Сучасні методи лікування в хірургії

Ендоскопічна хірургія

Останнє десятиліття - період бурхливого впровадження нових техноло-гій і в лікування хворих. У першу чергу це малоінвазивна хірургія, що дозво-лила з'єднати те, про що мріяли багато поколінь хірургів: радикалізм, косме-тичний ефект, низьку травматичність і швидку реабілітацію хворих. У багатьох випадках саме доступ, а не обсяг втручання визначають загальну переносимість операції, темпи одужання, термін відновлення працездатності. Малоінвазивна хірургія - досить широке поняття. Вона об'єднує ендоскопічні втручання, що виконуються через природні анатомічні отвори, ендохірургіч-ні - через проколи грудної або черевної стінки і відкриті операції через малі хірургічні доступи. Ендоскопічні операції підняли хірургічне мистецтво на новий технологічний рівень.
Ендоскопічна хірургія відразу після недавнього вступу до «великого життя» швидко поширилась, практично не зустрічаючи опору. Хірурги отримали новий принцип роботи, який можна застосувати у всіх медичних спеціальностях. Хоча можна запитати, а що ж тут нового? Сама ендоскопія відома з початку століття, телебачення, комп'ютери та електроніка існують не одне десятиліття, не кажучи вже про точну механіку. Але тільки тоді, коли досягнення науки і техніки злилися в одне ціле і до цього додалася психоло-гічна готовність нинішнього покоління хірургів, була досягнута певна критична маса, і стався прорив.
Вироблену в 1987 р. у Франції першу ендохірургічну операцію називають другою великою французькою революцією. Зараз вже важко назвати ту галузь хірургії, де б не робилися успішні спроби адаптувати ендоскопічні технології.

Хірургія жовчних шляхів

«Велике життя» ендоскопічної абдомінальної хірургії починалося з лапароскопічної холецистектомії. Зараз ця операція розроблена до наймен-ших деталей, деякі відкриті питання залишаються лише стосовно тактики і техніки ендохірургічного лікування гострого холециститу і поєднання холе-цистолітіаза з холедохолітіазом. До теперішнього часу в світі накопичений досвід сотень тисяч лапароскопічних холецистектомій, варіанти техніки стосуються в основному положення хворого на операційному столі, точок введення троакарів, використання для препаровки лазера або електрокоагу-ляції, а також електрокрючка або ножиць: все це залежить від індивідуальних уподобань хірурга і в підсумку дає однаково хороші результати.

Гострий холецистит вважався відносним протипоказанням до лапаро-скопічної холецистектомії, хоча багато авторів, які мають значний досвід, повідомляють про досить великі серії лапароскопічних холецистектомій при гострому холециститі. Набряклі, інфільтровані тканини вимагають особливих технічних прийомів (використання потужних фіксуючих затискачів, пункції та спорожнення жовчного міхура, застосування інтраопераційної холангіо-графії для прояснення анатомічних співвідношень в зоні операції, викори-стання пластикових контейнерів при витягу міхура для зниження місцевих інфекційних ускладнень в параумбілікальной зоні, необхідність у всіх випад-ках дренувати підпечінковий простір).
Ендохірургічна тактика при підозрі на холедохолітіаз зараз піддається певного перегляду. На початку 90-х років минулого століття основне місце займала фіброендоскопічна санація загального жовчного протоку. У загаль-ному вигляді тактика була така: на першому етапі проводили дуоденоско-пічне транспапіллярне втручання, а потім виконували лапароскопічну холе-цистектомію. Якщо кілька невеликих конкрементів виявляли під час інтра-операційної холангіографії, їх витягували через протоки міхура за допомогою тонкого холедохоскопа. У тих випадках, коли протока міхура виявлявся занадто вузький, його розтягували до необхідного діаметру за допомогою пневмобалончіка. Якщо подібні прийоми не давали успіху, зокрема при каменях діаметром 8 мм і більше, залежно від уміння хірурга виконувалася лапароскопічна або відкрита холедохолітотомія, що завершується холедохо-стоміей Т-образною трубкою або первинним швом холедоха. Більш того, якщо в клініці був кваліфікований ендоскопіст, допускалася можливість завершення лапароскопічної холецистектомії і без спроби видалити конкременти з холедоха. Цю роботу залишали ендоскопісту в післяопера-ційному періоді. Таким чином, лікування холедохолітіазу було двох- або трьохетапним. Зараз, виходячи з медичних та економічних міркувань, хірургію холедохолітіазу намагаються зробити одноетапною. Доопераційна ендоскопічна ретроградна холангіографія і папилосфінктеротомія викону-ються за суворими показаннями: хворим похилого та старечого віку з супут-ньою патологією, а також пацієнтам з вираженою механічною жовтяницею, важкими порушеннями функції печінки і панкреатитом на тлі блоку великого дуоденального соска, тобто в тих випадках, коли операційний і анестезіолог-гічний ризик виконання холецистектомії і холедохотоміі високий. В інших пацієнтів з достовірними прогностичними критеріями холедохолітіазу здій-снюються інтраопераційна холангіографія і вищеописані лапароскопічні втручання на холедоху. Використовуючи сучасні методики (холедохоскопію, контактну механічну, лазерну або ультразвукову літотрипсію), вдається домогтися санації холедоха в 90-96% випадків. Конкременти діаметром до 3 мм можна ефективно вимивати з загальної жовчної протоки до дванадцяти-палої кишки через протоки міхура без холедохотоміі або залишати для після-операційного спостереження. В арсеналі хірургів є також інтраопераційна ретроградна і антеградна папілотомія і балонна папілоділатація.
Для лапароскопічного лікування пухлинної обструкції жовчних шляхів застосовують майже всі операції, що виконуються у відкритій хірургії. Найбільш поширений холецистоентероанастомоз. Іншим варіантом паліа-тивної операції в таких ситуаціях є лапароскопічне накладення холецисто-дуоденоанастомозу. Дванадцятипала кишка при цьому мобілізується по Koher, потім розкриті просвіти кишки і жовчного міхура з'єднуються безпе-рервним швом. Більш радикальним варіантом біліодігестивного шунтування в подібній ситуації є накладення холедоходуоденоанастомоза: маневр Koher мобілізує дванадцятипалу кишку, холедох розкривається в поперечному напрямку і зшивається з отвором у дванадцятипалу кишку.

Хірургія шлунка

Найбільш частими втручаннями в шлунковій лапароскопічній хірургії є різні модифікації антирефлюксних операцій при стравохідно-шлунковій рефлюксній хворобі. Все більшого значення набуває лапароскопічна резекція шлунка при ранніх стадіях раку. Навпаки, істотно скорочується кількість операцій, що виконуються з приводу виразкової хвороби (ваготомії і резекції шлунка).
В даний час все більше гастроентерологів схиляється до того, що ліку-вання пептичного рефлюкс-езофагіту має бути хірургічним, так як призво-дить до рефлюксу анатомічний дефект у вигляді грижі стравохідного отвору діафрагми або розпрямлення стравохідно-шлункового кута неможливо усунути медикаментозним шляхом. Лапароскопічна хірургія рефлюксу може бути більш привабливою для хворих, ніж довічна медикаментозна терапія.
Лапароскопічно виконується цілий ряд антирефлюксних втручань. Операція, вперше виконана у відкритій хірургії Narbona (1979) передбачає відділення круглої зв’язки печінки від передньої черевної стінки і проведення її між стравоходом і зведенням шлунка таким чином, що при її натягу і фікса-ції до передньої стінки шлунка відновлюється гострий стравохідно-шлунко-вий кут. Використовується в лапароскопічній хірургії операція Angelchik, що полягає у фіксації навколо абдомінального відділу стравоходу кільця з сілас-тика. Застосовується операція Toupet, при цьому склепіння шлунка підшива-ється до правої ніжки діафрагми і до стравоходу. Однак найбільш часто застосовується операція Nissen у вигляді вільної фундоплікаціі, при якій звід шлунка фіксується навколо стравоходу у вигляді короткої і вільно лежачої манжетки. Така модифікація дозволяє значно зменшити число типових ускладнень антирефлюксних операцій, наприклад дисфагії і роздування шлунка повітрям внаслідок неможливості відрижки.
Лапароскопічно можуть бути виконані всі типи ваготомії, однак на практиці найбільш часто виконуються двостороння стовбурова ваготомія з ендоскопічною дилатацією воротаря, селективна проксимальна ваготомія в її класичному розумінні і задня стовбурова ваготомія в поєднанні з передньою шлунковою сероміотомією (операція Taylor). Віддалені результати лапаро-скопічної ваготомії ідентичні результатам відкритої операції і супроводжу-ються зниженням кислої шлункової секреції на 80%.
Ушивання перфоративної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки лапароскопічно можливо в перші 12 годин після перфорації. Застосовують звичайну методику ушивання серозно-м'язовими швами в поперечному нап-рямку або доповнюють ушивання герметизацією пасмом сальника, що затя-гують у просвіт органу інструментом, проведеним через робочий канал фіброендоскопа.
При онкологічних захворюваннях, що супроводжуються порушеннями евакуації з шлунка, можливе накладення гастроентероанастомоза як із засто-суванням ручного лапароскопічного шва, так і з формуванням анастомозу ендостейплерами.
Наявність якісних ендоскопічних зшиваючих апаратів, які дозволяють максимально стандартизувати, спростити і прискорити різні ендоскопічні маніпуляції, такі як розсічення зв'язок, накладення анастомозів, дозволило виконувати складну у технічному відношенні резекцію шлунка без накладен-ня ручного шва.

Лікування ожиріння (бандажіровання шлунку)
Ожиріння не є фізіологічним станом. Патологічне (морбідне) ожиріння стає причиною розвитку гіпертонічної хвороби, цукрового діабету, ішемічної хвороби серця, деформуючих артрозу колінного і тазостегнового суглобів). Проблема надмірної ваги вирішується радикально тільки хірургічним шля-хом. Одним з методів є накладення бандажа на шлунок. Хірургічна методика лапароскопічного накладення шлункового бандажа з метою лікування патологічного ожиріння дуже швидко поширюється. З появою і розвитком методів малоінвазивної хірургії стала можливою ефективна, що не завдає шкоди хворим і оборотна оперативна процедура лапароскопічного накла-дення бандажа на шлунок. При бандажірованні шлунку використовується спеціальна система для регульованої перетяжки шлунка з метою зниження ваги пацієнтів шляхом зменшення споживання їжі. Дана система являє собою «манжету» з м'якого і міцного силікону, що при встановленні ділить шлунок на дві частини: маленьку - верхню, і велику - нижню. Зважаючи на те, що рецептори насичення розташовуються у верхній частині шлунка, вони отри-мують сигнал «наївся», як тільки заповнюється маленька його частина. Система встановлюється лапароскопічно, через 4 проколи, дозволяючи зменшити травматичність втручання (порожнина шлунка не відкривається), знизити ризик операції і можливість розвитку післяопераційних ускладнень, звести до мінімуму дискомфорт у хворих, а так само є регульованою, не впливаючи на кровопостачання і інервацію шлунка. Як результат відзна-чається зниження маси тіла пацієнта до 50-70 кг, але не нижче фізіологічної.

Хірургія кишечника

Найбільш часто лапароскопічно виконується резекція сигмовидної кишки. Можливе проведення операції у двох модифікаціях - чисто лапаро-скопічна методика і комбінований спосіб, при якому мобілізація кишки з пухлиною і розсічення брижі виконують лапароскопічно, а власне резекцію і накладення анастомозу - через невеликий (4-5 см) розріз в лівій здухвинній ділянці. Аналогічна техніка застосовується при передньої резекції прямої кишки. Як правило, комбінована техніка використовується при ліво- та правобічної геміколектомії. Лапароскопічна технологія може застосовува-тися і при резекції тонкої кишки.

Хірургія гриж

Лапароскопічна хірургія пахових гриж в даний час здійснюється шляхом закриття грижових воріт спеціальною сіткою, яка фіксується до тканин з використанням так званих грижових стейплерів. Пластика сіткою робиться в трьох варіантах: при першій сітка фіксується прямо на очеревину, що покриває грижові ворота, при другому прикріплюється до м'язово-апоневротичного верства і зверху закривається листками раніше розсіченої очеревини, третій варіант, коли інструменти в черевну порожнину взагалі не вводять, а розшаровують тканини передньої черевної стінки, доходячи до грижових воріт, і всі маніпуляції здійснюють у передчеревинному просторі.

 

Торакоскопічна хірургія

Застосування мінімально інвазивних втручань дуже сприятливо в тора-кальної хірургії, де традиційно застосовується доступ - торакотомія що часом створює хірургам і хворим більше проблем, ніж саме оперативне втручання на патологічному вогнищі. Торакотомія викликає одну з найбільш сильних больових реакцій, вона в значній мірі відповідальна за післяопераційні респі-раторні ускладнення, дає стійкий больовий синдром, тривале зниження працездатності та косметичні порушення. Поряд із традиційними торако-скопічними процедурами останнім часом стали виконуватися такі великі втручання як резекції легенів з використанням ендостейплерів, декортикації легенів при емпіємі, видалення пухлин середостіння, перев'язка грудного лімфатичного протоку, а також ряд кардіохірургічних процедур - перев'язка боталова протоки, перікардіотомія. Торакоскопічно виконуються також такі операції, як ваготомія, міотомія при ахалазії стравоходу, лікування пер фора-цій стравоходу і навіть видалення стравоходу при раку.

Урологія

Найбільш часто серед урологічних лапароскопічних процедур вико-нується тазова лімфаденектомія як етап комплексного лікування при раку простати. Стосовно доцільності виконання інших урологічних операцій лапароскопічним шляхом в даний час єдиної точки зору не існує, хоча тенденція до цього є. Досить трудомісткою операцією є лапароскопічна нефректомія, що займає 4-5 годин. Вузькі місця даного втручання - перетин ниркової ніжки і абластичний витяг видаленого органу, хоча використання ендостейплерів і пластикових пакетів, де нирка подрібнюється спеціальним апаратом – морцелятором, частково вирішує ці проблеми. Досить великий досвід накопичений у лапароскопічній варікоцелеектоміі. Операція визна-ється однаково ефективною у порівнянні з паховим і ретроперитонеальним доступом, причому можливо як лигировання венозних структур із збережен-ням артерії яєчка, так і кліпування en bloc.

Дитяча хірургія

В умовах дитячої хірургії принципово застосовуються ті ж операції, що й у дорослих, проте з невеликими особливостями. Наприклад, найбільш частою лапароскопічною операцією у дітей є апендектомія, Досить часто виконуються сероміотоміі при пілоричному стенозі, нефректомії, операції Nissen при рефлюкс-езофагіті, розсічення спайок..

 

Роботизована хірургія
Використання робота під час операції - це технологія, що з'явилася зовсім недавно. У 1985 році була проведена перша успішна операція за допомогою робота на головному мозку. Використання роботів дозволило встановити два унікальних напрямки в медицині. Перший напрямок - це телехірургія. Сам хірург під час операції керує роботом, безпосередньо не контактуючи з пацієнтом. Іншими словами хірург оперує руками робота. Другий напрямок - це хірургія з мінімальним втручанням. Використання роботів при різних операціях дозволяє оперувати буквально «без сліду». Основні переваги роботизованої хірургії - це точність, використання мікроінструменту, а також зниження людського фактору при проведенні операції.
Головні переваги хірургії з використанням робота: мінімальна хворобливість після операції; зниження ризику інфікування рани; швидке одужання і короткий післяопераційний період; мінімальний ризик усклад-нень, характерних для традиційної хірургії; покращений косметичний ефект завдяки відсутності великих післяопераційних шрамів.
Операція за допомогою робота здійснюється через дуже невеликі отвори, і залишає лише кілька невеликих відмітин, які швидко заживають. При цьому робот знаходиться під повним контролем хірурга та асистентів. Ризик при оперуванні зводиться до нуля, а в пацієнта практично не залиша-ється післяопераційних шрамів. Зараз роботизована хірургія широко поши-рюється по всьому світу, адже з використанням цієї нової технології можна робити багато операцій, які вважалися неможливими раніше.
Robot Da Vinci S
Новітнє досягнення медичної технології робот Da Vinci допомагає проводити операції в трьох областях медицини: урології, гінекології та хірургії травного тракту. Роботизована лапароскопія є мініінвазивної техно-логією, що дозволяє завдяки застосуванню телеманіпулятора з тривимірним баченням створити умови для класичної операції, але, перебуваючи біля пульта управління на дистанції від хворого. Перебуваючи біля пульта, опера-тор управляє 3 «руками» робота, 2 з яких подають всі необхідні хірургічні інструменти, а 3-я «рука» маніпулює камерою 3D. Унікальні можливості рухів «рук» робота в шести різних напрямках дають додаткову перспективу якості операції та безпеки пацієнта
Система заснована на 3-х основних елементах:
Система Vision In Site:
дає хірургу точну тривимірну просторову картину операційного залу.
Пульт управління хірурга:
Ручки пульта управління передають рухи рук хірурга інструментів EndoWrist а ті в свою чергу відтворюють їх в операційному блоці.
Операційний стіл:
Інструменти EndoWrist, 3 роботизовані «руки» надають свободу і точність рухів набагато перевершує можливості людської руки.
Поліпшення для пацієнта: підвищена безпека, точність секції, маленькі розрізи, зменшення ризику кровотечі, інфекції, болі, найбільш короткі терміни госпіталізації і часу одужання
Переваги для хірурга: виключне бачення в 3D (тривимірний простір); легкість доступу до важкодоступних місць; ергономічна позиція; точність рухів за допомогою відсутності коливань, зменшення рухів, обертання інструментів у 6 напрямках.

 

 

Судинна хірургія
Особливим кроком у становленні судинної хірургії послужив винахід тонких гнучких катетерів. З їх допомогою можна проводити і діагностику судинних захворювань, і відразу ж лікування. Наприклад, так звана транс-люмінальна ангіопластика, яка полягає в тому, що до будь-якоЇ звуженої ділянки артерії підводиться тонкий катетер, на кінці якого є балончик. Балон-чик роздувається і просвіт артерії розширюється. Створення особливих мате-ріалів дозволило створити стенти - каркаси з особливої дроту, які не дають знову звузитися просвіту такої розширеної артерії. Ще одна з новітніх методик лікування судин, а саме вен нижніх кінцівок - це також ендоскопічні методи перев'язки так званих «перфорантних» вен, недостатність яких приз-водить до розвитку варикозного розширення вен. Крім того, у лікуванні варикозного розширення вен в даний час широко використовуються методи склерозування вен. Дана методика полягає у введенні в просвіт вени особли-вої речовини, яка викликає її зрощення.

Кардіохірургія

Кардіохірургія - лікування вроджених чи набутих хвороб серця за допо-могою хірургічного втручання. Операції на серце сьогодні проводяться в багатьох розвинених країнах. Менш як сто років тому будь-який дотик до серця, будь-яка спроба оперативного впливу (навіть при пораненні серця) вважалися авантюризмом. Тим не менш, в першій чверті минулого століття хірурги почали зашивати рани серця.
Можливість підійти до серця дозволив, перш за все, прогрес в анесте-зіології. Начало кардіохірургії пов'язано з операціями з приводу вроджених вад серця, внаслідок органічних змін в анатомії серця в результаті або гене-тичної помилки при розвитку плоду, або хвороби матері в період вагітності або ж у результаті недорозвитку. Потім почали оперувати і набуті вади серця (наслідки перенесених хвороб, наприклад, ревматизму серця). Спочатку могли оперувати лише на продовжуючому працювати серці.
Наступний етап розвитку серцевої хірургії пов'язаний зі створенням апаратів штучного кровообігу. Поява біологічно інертних пластмас, які мож-на залишати в організмі, не побоючись їх відторгнення, дали можливість протезувати, замінювати дефектні частини серця. У разі коронарних хвороб (ішемічна хвороба серця) - ураження кровоносних судин, що живлять серцевий м’яз, які звужуються за рахунок атеросклеротичної бляшки, прово-диться аортокоронарне шунтування - створюється додатковий шлях в обхід ураженої ділянки. Зазвичай для цього вирізається шматочок вени, який одним кінцем підшивається до аорти, а іншим - до артерії серця нижче місця звуження. Для кожної ураженої артерії робиться окремий шунт, іноді число шунтів досягає п'яти. Це важка операція, що вимагає розкриття грудної клі-тини, відключення серця і підключення його до апарату штучного крово-обігу.
Сьогодні перспективними є малоінвазивні операції - операції з мінімальними пошкодженнями зовнішніх покривів, при яких можна не зупиняти серце і, тим самим, уникнути багатьох післяопераційних усклад-нень. Такими є операції з використанням ендоскопічної техніки.
Крім аортокоронарного шунтування, застосовується так звана балонна ангіопластика, при якій в артерію вводиться спеціальна трубка з балоном на кінці, балон роздмухують в місці звуження судини для відновлення прохідно-сті артерії. Для надійності вставляється жорсткий каркас зі спеціального сплаву - стент, що підтримує стінки судини.
Добрі результати дає і лазерна васкуляризація - в міокарді лазером ро-биться безліч отворів, при цьому цілісність міокарда не порушується, а через отвори в серцевий м'яз надходить кров. І вищим досягненням кардіохірургії стала пересадка серця. Більш того, вже є і штучне серце з інертних матеріа-лів з моторчиком, яке, поки ще й недовго, але переганяє кров. Поки що відомо про три роки життя хворих зі штучним серцем. Апарат штучного серця весь час вдосконалюється і спостереження тривають. Вважається, що зараз кардіохірургія є однією з галузей хірургії що найбільш динамічно розвивається.

 

 

Ендокринна хірургія.

Ендокринна хірургія (хірургічна ендокринологія) в останні 2-3 деся-тиліття настільки розрослася вглиб і вшир, що не можна не підкреслити її міждисциплінарний характер. Вражаючі успіхи пов’язані не тільки з
багатоплановим стрімким розвитком клінічної та експериментальної
ендокринології, зокрема з різними діагностичними, функціональними
дослідженнями, заснованими на використанні методів визначення рівня
гормонів, але і з успіхами, досягнутими у вивченні гістоструктури ендокрин-них залоз з використанням сучасних цитологічних, імуногістохімічних та електронно-мікроскопічних методів, доопераційної візуалізації пухлин завдяки широкому впровадженню в клінічну практику ультразвукового дослідження, комп’ютерної та магнітно-резонансної томографії.
Високі технології ультразвукових досліджень дозволяють в режимі реального часу отримати тривимірне об’ємне зображення органів, зокрема
ендокриних залоз, що, з одного боку, дозволяє створити більш повне
уявлення про їх структуру, а з іншого - полегшує проведення пункційної
біопсії. Велике значення набуло доплеровське сканування, що дозволяє
проводити картування. Так як доопераційне уявлення про стан судин має виключне значення при виборі тактики і обсязі оперативного втручання, не можна переоцінити значення мультиспіральної комп'ютерної томографії. Ще більше розширює діагностичні можливості доопераційна позитронно-емісійна томографія, яка значно полегшує диференціальну діагностику між пухлиною наднирника і верхнього полюса нирки. Магнітно-резонансна томографія та інші томографічні технології перш за все використовуються в діагностиці патології гіпоталамо-гіпофізарної системи та надниркових залоз. Нові візуалізуючі технології звели до мінімуму використання ангіографії. Сьогодення і майбутнє ендокринної хірургії певною мірою пов'язано з Вико-ристанням для цілей візуалізації ендокринних залоз до- та інтраопераційної сцинтиграфії. Можна припустити, що з часом вона принаймні на рівних конкуруватиме з іншими візуалізуючими методиками. Незважаючи на успіхи, досягнуті в візуалізації гормонально активних пухлин підшлункової залози за допомогою різних променевих методів, так звана топічна діагно-стика залишається важкою. Тому і в цій галузі ведуться розробки сцинти-графії, в цьому плані з'явилися перші обнадійливі дані. З відкриттям соматостатинових рецепторів у нейроендокринних пухлинах підшлункової залози пов'язана нова ера в їх хірургічному лікуванні. Використання рецепторній сцинтиграфії з радіоактивно міченим октреотидом значно полегшує топічну діагностику. Вона не менш, а часом більш інформативна, ніж інші візуалізуючі методи, не кажучи вже про її специфічність, що винят-ково важливо для цілей хірургічного втручання, яке може бути різним за обсягом, в залежності від локалізації пухлини. До того ж вона ще до операції дозволяє виявляти метастази пухлини. Тим більше що очевидно велике значення доопераційного встановлення локалізації пухлини, якщо операція буде проводитися з використанням ендовідеоскопічної техніки.
Особливе місце займають симультанні операції, які проводяться з різних доступів. Вони виконуються з використанням як відеоендоскопічних методик, так і відкритих доступів. При різних доступах перш за все йдеться про одночасні операції на надниркових, щитовидній та молочній залозах. Тривають пошуки альтернативних і в той же час малоінвазивних мало-травматичних доступів. Такими в абдомінальній хірургії та хірургії наднир-ників є прямий трансабдомінальний і бічний внечеревиний мінідоступи з використанням набору спеціальних інструментів.
Спеціальний розділ у ендокринної хірургії - променева і хіміотерапія. Якщо при раку щитовидної залози променева терапія давно одержала визнання, то при раку околощітовідних залоз і наднирників вона скільки-небудь широко не застосовується,

 

Лазерна хірургія

Лазерна хірургія - один з найбільш яскравих прикладів використання високих технологій в медичній практиці. Лазери впевнено увійшли в арсенал хірурга завдяки наступним достоїнствам лазерного променя як різального інструменту: стерилізація гнійних ран, профілактика можливого зараження післяопераційних ран (у тому числі ВІЛ та гепатити); коагуляція дрібних (а при використанні затискачів - і середніх) судин в зоні розрізу, що дозволяє проводити розсічення кровонаповнення органів, зменшити втрати крові, працювати на сухому операційному полі; зменшення операційних та після-операційних болів; скорочення післяопераційного періоду і термінів ліку-вання, розширення області хірургічних втручань, що виконуються амбула-торно; зручність впливу при лапаро- і ендоскопічних операціях, особливо при використанні оптоволоконного транспортування випромінювання; можливість точного дозування впливу, що спрощує техніку хірурггічного втручання.
Лазерні джерела випромінювання та оптоволоконна техніка дозволили створити цілий ряд нових ефективних малоінвазивних технологій, багато з яких цілком можна віднести і до нехірургічних. Це, зокрема, термотерапія (лазерна гіпертермія), Каналювання і перфорація м'яких і кісткових тканин, фотодинамічна терапія, технології, що використовують термокоагуляцію і термоабляцію. Всі вони знайшли широке застосування в онкології, отоларин-гології, дерматології, урології, нейрохірургії, кардіохірургії, косметології та багатьох інших галузях медицини.
Слово лазер є скороченням від англійського Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, що перекладається на російську мову як посилення світла шляхом вимушеної емісії випромінювання. Звичайно це слово використовують як просте іменник «лазер», а не як абревіатуру. Лазер - це пристрій, який створює і посилює вузький, інтенсивний промінь когерент-ного світла. Лазери бувають різними за розмірами і за своїми технічними характеристиками.

Впровадження лазерних хірургічних технологій в практичну охорону здоров’я стримувалося до останнього часу як дорожнечею хірургічних лазерів, так і їх громіздкістю, труднощами експлуатації, яка потребує потуж-ної трифазної електричної мережі, рідинного охолодження, каліфікованого технічного персоналу. Але в даний час ситуація радикально і швидко зміню-ється завдяки створенню і швидкому вдосконаленню напівпровідникових (діодних) лазерів. Маючи значно більший коефіцієнт корисної дії, ці лазери стрімко витісняють традиційні практично з усіх медичних програм. На їх основі вже створено нове покоління медичних апаратів, які характеризу-ються: малими габаритами і вагою; малим енергоспоживанням від звичайної однофазної мережі; відсутністю потреби в рідинному охолодженні; високою надійністю і великим ресурсом роботи; високою стабільністю параметрів; простотою управління та технічного обслуговування, які не потребують значного технічного персоналу; низькою чутливістю до механічних і кліма-тичних впливів. Важливо відзначити, що ці переваги діодних лазерів перед традиційними вже сьогодні поєднуються з меншою їх вартістю, яка продов-жує знижуватися в міру технічного розвитку цього напрямку.

 

Приклади застосування лазера в хірургії
Лазеріндуцююча інтерстиціальна термотерапія щитовидної залози
Метод лазеріндуцюючої інтерстиціальної термотерапії (Літт) заснований на незворотності пошкодження патологічних клітин і тканин при дії високої температури і відсутності таких ушкоджень з боку здорового навколишньої тканини. Цей ефект може бути досягнутий локальним прогріванням тканин з підвищенням їх температури в межах 43-45 ° С. При цьому температурному режимі патологічні клітини гинуть, а здорові - ні. Створити таке теплове поле можна за допомогою лазерів, що випромінюють у близькому інфрачервоному діапазоні (0,8-1,1 мкм), з доставкою енергії лазерного випромінювання в пато-логічний осередок через гнучкий волоконний світловод.

В останні роки при лікуванні різних захворювань щитовидної залози все частіше використовуються малоінвазивні черезшкірні втручання під конт-ролем ультразвукових досліджень. Вони дозволяють усунути патологічний осередок в результаті безпосереднього впливу на нього фізичних (лазер) і хімічних (склеротерапія етанолом) чинників, зберігаючи при цьому основну масу гормонопродуцуючої тканини щитовидної залози.
Метод Літт використаний з позитивним ефектом при лікуванні запущених форм злоякісних новоутворень щитовидної залози і метастазів колоректального раку в печінці.

Лазерна остеоперфорація в лікуванні остеомієліту
Лікування гнійного процесу в кості (остеомієліту) представляє важке завдання і як і раніше викликає підвищений інтерес дослідників. Це ощадли-вий спосіб, що не вимагає серйозного хірургічного втручання. За допомогою випромінювання лазера високої оптичної потужності, що транспортується через тонкий кварцовий світловод зі спеціальним термостійким покриттям, в кістковій тканині в зоні запалення перфорується кілька отворів. Не виймаючи світловода, проводиться термотерапія костномозкового каналу на зниженій потужності. Ніяких додаткових розрізів, дренування м'яких тканин і кіст-ково-мозкового каналу не проводиться.

Лазерна фотодинамічна терапія злоякісних пухлин
Серед сучасних лазерних технологій особливе місце займають методи лікування злоякісних пухлин, засновані на селективному накопиченні певних світлопоглинаючих препаратів (фотосенсибілізаторів) в пухлинної тканини, здатних викликати фотореакціі після опромінення світлом певної довжини хвилі. Руйнування фотосенсібілізованих пухлин під дією світла отримало назву «фотодинамічна терапія» (ФДТ).
ФДТ вигідно відрізняється від традиційних методів лікування злоякісних пухлин (хірургічної операції, хіміо-і променевої терапії) високою вибірковістю ураження, відсутністю тяжких місцевих і системних усклад-нень, можливістю багаторазового повторення лікувального сеансу. При цьому в одній процедурі можна поєднувати лікувальну дію та діагностику (використовуючи флуоресцентні або світлопоглинаючі властивості сенсибілізатора.

 

Висновки
Безумовно, стан хірургії сьогодні обумовлюється перш за все техніч-ним прогрессом та впровадженням його досягнень у роботу хірургів. Що ж очікує хірургів в недалекій перспективі? Зі сфери наукової фантастики в галузь експериментального виконання вже перемістилася так звана інте-лектуальна хірургія, в основі якої лежить застосування роботів, мікророботів і телеопераційних систем. У більш віддаленому майбутньому, мабуть, вигляд хірургії та багатьох хірургічних операцій зовсім зміняться, і виникне необхідність обладнати операційні для тканинної інженерії, генетичних, біохімічних втручань. Вже зараз експериментально використовується пересадка стовбурових клітин, аутологічних скелетних міобластів в зону постінфарктного рубця для поліпшення функціонального стану цієї зони.
Як правило, найбільш передові, революційні технології діагностики і лікування застосовуються при наданні планової хірургічної допомоги. Однак це не означає, що зменшується роль екстреної хірургії. Вона була і залиша-ється найбільш складним розділом професії хірурга. З гострим апендицитом, кишковою непрохідностю, ущемленими грижами, травмами хірургам доведеться стикатися при будь-якому рівні розвитку суспільства, науки і технологій. В ургентній ситуації немає часу для складних діагностичних досліджень і найбільш відповідальні тактичні рішення доводиться приймати в умовах дефіциту інформації. У той же час складність «рядових» хірургіч-них втручань при деструктивних процесах, перитоніті, кровотечі може знач-но перевищувати технічні проблеми планових реконструктивних операцій. Тому найбільш важливим для хворого в сучасній хірургії залишається особистість лікаря хірурга, його професійність, інтелект, чесність, здібність приймати рішення на користь хворого.