Методики гістероскопічних операцій

Прицільну біопсію ендометрію проводять звичайно при діагностичній гістероскопії. Після ретельного огляду порожнини матки, через операційний канал корпуса гістероскопу вводять біопсійні щипці. Під контролем зору з підозрілих ділянок беруть прицільну біопсію ендометрію і направляють на гістологічне дослідження. В направленні до гістолога необхідно вказати день менструального циклу (при збереженому циклі), чи проводилося лікування гормональними препаратами і якими, коли закінчене лікування, наявність в анамнезі проліферативних процесів у ендометрії.

Видалення гіперплазованої слизової оболонки матки. Відразу ж після виявлення даної патології кюреткою видаляють гіперплазовану слизову матки і здійснюють контроль (часто неодноразовий) за повним видаленням патологічного вогнища.

Видалення залишків плацентарної тканини і плідного яйця здійснюють, як правило, прицільно кюреткою або аборцангом з обов'язковим візуальним контролем. Важливо відзначити, що майже завжди (особливо при тривалому перебуванні в матці залишків плідного яйця) плацентарна тканина щільно прикріплюється до стінки матки і виникають труднощі при її видаленні. У цих ситуаціях використовують допоміжний інструментарій (щипці), введений через операційний канал гістероскопу. Для профілактики утворення внутрішньоматкових синехій важливо прицільне видалення залишків плідного яйця і плацентарної тканини, а не травмування всіх стінок матки.

Видалення поліпів ендометрію — найбільш часта операція. Поодинокі поліпи на ніжці видаляють щипцями або ножицями, уведеними через операційний канал гістероскопу. Під контролем зору ножиці підводять до ніжки поліпу і перетинають її.Після видалення поліпу необхідна контрольна гістероскопія, щоб переконатися, що ніжка поліпу висічена повністю. Більш складно видаляти поліпи, що розташовуються в ділянці вічок маткових труб, куди підвести інструменти не завжди зручно.При використанні механічного методу видалення великих поліпів ендометрію необхідно додатково розширити цервікальний канал (до № 12—13 розширювача Гегара), потім аборцангом прицільно зафіксувати поліп і видалити методом відкручування з гістероскопічним, часто кількаразовим контролем (до повного видалення поліпу). Ніжку поліпу при такому методі іноді складно видалити (якщо поліп фіброзної структури). У таких випадках приходиться додатково висікати ніжку поліпу ножицями або щипцями, проведеними через операційний канал гістероскопу.

Механічний метод видалення поліпів ендометрію простий, не вимагає складної апаратури. Тривалість операції, як правило, складає 5—10 хв.

Для видалення поліпів можна використовувати також петлю резектоскопу або лазерний провідник, якими висікають ніжку поліпу. Резектоскоп або лазер особливо необхідні при пристінкових поліпах і щільних фіброзних поліпах, які важко видалити механічними інструментами.

Видалення внутрішньоматкового контрацептиву і його фрагментів. Видалення ВМК, який вільно знаходиться в порожнині матки, зазвичай проста операція. Після визначення розташування ВМК через операційний канал гістероскопу вводять захоплюючі щипці, ВМК фіксують і видаляють разом з гістероскопом з порожнини матки. Можна видаляти ВМК кюреткою або гачком за загальноприйнятою методикою, проте ці маніпуляції небезпечні та травматичні.

При підозрі на перфорацію стінки матки ВМК проводять гістероскопію під контролем лапароскопії. Проводять лапароскопію, здійснюють ретельний огляд стінок матки і параметрія. Наступні маніпуляції залежать від місця локалізації ВМК.Якщо ВМК частково знаходиться в черевній порожнині, то його видаляють лапароскопом. Якщо поверхня матки не перфорована, одночасно з лапароскопією роблять гістероскопію, при якій ретельно оглядають порожнину матки. Особливу увагу приділяють ділянці трубних кутів. При виявленні фрагментів ВМК, що занурилися в стінку матки, його захоплюють затискаючими щипцями, і видаляють з матки разом з гістероскопом під контролем лапароскопа. Наприкінці операції оглядають цілісність стінки матки лапароскопом і відсмоктують рідину, що потрапила в черевну порожнину при гістероскопії. У випадках знаходження фрагментів ВМК у товщі міометрію, слід намагатися витягти ці фрагменти з товщі стінки матки. Необхідно залишити їх у товщі міометрію, але попередити пацієнтку про необхідність спостереження за нею. Наш досвід спостереження за такими пацієнтками показав, що ВМК у товщі міометрію веде себе як індиферентне стороннє тіло без наступних ускладнень.

Розсічення внутрішньоматкових синехий. Основний метод лікування — хірургічне розсікання внутрішньоматкових синехій без травмування навколишнього ендометрію, що найкраще проводити під контролем зору за допомогою гістероскопії.

Якщо в пацієнтки е менструації, оперувати краще у фазу проліферації, при аменореї у будь-який час. Характер операції, її ефективність і віддалені результати залежать від виду внутрішньоматкових синехій і ступені оклюзії порожнини матки.

Тоненькі синехії легко розсікають корпусом гістероскопу або механічними інструментами ножицями і щипцями. Більш щільні синехії розсікають ножицями поступово до відновлення нормальної форми порожнини матки. Розсічення внутрішньоматкових синехій при I стадії по класифікації March і I і II стадії по ЕАГ не вимагають лапароскопічного контролю.

При розсіченні більш щільних, фіброзних синехій краще використовувати гістерорезектоскоп з електродом "електроніж" потужністю 80 Вт у режимі "різати". Можна використовувати і ножиці, якщо дозволяє щільність синехій. При невеликій оклюзії порожнини матки операція проводиться під УЗ-контролем, при значній оклюзії порожнини матки — під лапароскопічним контролем. УЗ-контроль полегшує орієнтацію в порожнині матки під час операції, тому що під тиском введеної рідини, порожнина матки розширюється, добре визначаються її контури. Лапароскопічний контроль дозволяє уникнути травмування стінки матки і прилеглих органів електричним струмом. Кожну злуку поступово розсікають на незначну глибину, ретельно контролюють порожнину, що звільнилася, і поступово розсікання. Починають розсікати синехії з нижніх відділів і направляються до дна матки і вічок маткових труб. Операції розсічення внутрішньоматкових синехій відносяться до вищої категорії складності і повинні виконуватися досвідченим ендоскопістом.

З метою адгезіолізису можна використовувати також Neodymium-YAG (Nd-YAG) лазер по контактній методиці.

При порівнянні різних методик розсічення внутрішньоматкових синехій не виявлено переваг электро- і лазерної хірургії перед ножицями.

Після розсічення великих внутрішньоматкових синехій практично всі ендоскопісти пропонують вводити ВМК у порожнину матки на 2 міс, тому що ризик виникнення повторних синехій складає більше 50%. Допустиме введення в матку катетера Фолея або спеціального силіконового балона, що залишаються протягом тижня під прикриттям антибіотиків широкого спектру. Для покращання процесів реепітелізації раньової поверхні рекомендується замісна гормонотерапія протягом 2—3 міс.

Лапароскопія

Лапароскопія - це дослідження органів черевної порожнини шляхом її огляду за допомогою ендоскопа. Однак, лапароскопія сьогодні не вважається суто діагностичною процедурою. В багатьох ситуаціях, як в абдомінальній хірургії, так і в гінекології, вона має чималий лікувальний потенціал.

Окрім поділу на діагностичні та лікувальні (оперативні), розрізняють також лапароскопіі планові та ургентні.

Слід наголосити, що під час лапароскопічної операції хірург у своєму розпорядженні завжди повинен мати повний набір хірургічних інструментів. Це необхідно для того, щоб почати відкриту операцію, якщо в цьому виникне потреба.

Стерилізація інструментів. Стерилізація і відповідний догляд за інструментами для лапароскопічних операцій мають важливе значення для продовження терміну їх використання. Для того, щоб забезпечити адекватну стерилізацію інструментів і належний догляд за ними, слід дотримуватись таких правил:

• після закінчення операції виконують повний (за можливістю) розбір інструментів на частини (троакарів, ножиць, затискачів, голок і т.д.);

• розібрані інструменти, 120 хв. витримують у содовому розчині дихлорізоцианурата (розведення у проточній воді однієї таблетки — 2,5 мг сухої речовини);

• на наступному етапі, за допомогою спеціального набору проводять детальну очистку інструментів: з використанням рідкого мила і 3 % розчину перекису водню промивають і обробляють щіткою окремі вузли інструментів, трубчаті деталі очищають спеціальним мандреном і струменем повітря, що подається через пістолет із компресора з високою вихідною силою

• після кінцевого висушування інструментів металічні з'єднання обробляють мастилом, а при необхідності їх поверхні полірують;

• інструменти складають у контейнери для схову. Стерилізацію інструментів здійснюють зануренням їх у спеціальні кювези з стерилізуючим розчином протягом 10 год.

 

РОЗМІЩЕННЯ ОПЕРАЦІЙНОЇ І ПІДГОТОВКА ХІРУРГІЧНОЇ БРИГАДИ

 

Операційна. При організації операційної і укомплектуванні її необхідним обладнанням та апаратурою, необхідно мати на увазі, що вона повинна забезпечувати оптимальні умови не тільки для виконання лапароскопічних операцій, але і постійно бути готовою для переходу на лапаротомію та розширення об'єму оперативного втручання. Приміщення для лапароскопічних операцій не вимагає особливих умов, але воно повинно бути ізольованим, достатньо просторим, зручним для санітарної обробки і дезінфекції, швидко та легко провітрюватись і мати контур електричного захисту. Підлога повинна бути з електроізоляційним покриттям. Обов'язковим для операційної є наявність багатофункціонального операційного стола, безтіньової лампи, наркозного апарата і наркозного столика, візка з набором лапароскопічної апаратури та столика операційної сестри для лапароскопічних і хірургічних інструментів. Бажано, щоб в операційному блоці була можливість для очищення, обробки і зберігання оптичних систем, інструментів та розхідних матеріалів. Сучасна лапароскопічна операційна повинна відповідати таким умовам:

• кімната краще квадратної форми, розміром не менше 20-25 м²;

• операційний стіл - у центрі кімнати, навколо нього - апаратура та місце для медичного персоналу;

• лапароскопічна апаратура повинна вільно переміщуватись під час операції, відеомонітори, обладнання та інструменти розміщені раціонально, в зручному для операційної бригади положенні, таким чином, щоб кожен член хірургічної бригади мав можливість візуального контролю за ходом операції у такій же мірі, як і ведучий хірург;

• при розміщенні апаратури не повинні порушуватись правила асептики, антисептики і техніки безпеки;

• в операційній повинні бути столики операційної сестри для лапароскопічних та хірургічних інструментів, що розміщені у визначеному порядку, відповідно до етапів операції;

• стерильність операційної забезпечують вологим прибиранням з використанням дезинфікуючих розчинів і режимом опромінення бактерицидними лампами.

Підготовка хірургічної бригади До складу хірургічної бригади входять: • анестезіолог;• анестезист;• ведучий хірург;• перший асистент;• другий асистент — оператор камери;• операційна медсестра• молодша медична сестра• медичний інженер.

Бажано, щоб сформована операційна бригада не змінювалась. Це сприятиме її злагодженій роботі. Ведучим хірургом може бути лише досвідчений спеціаліст, який має великий досвід оперативних втручань на матці і додатках. Перший і другий асистенти повинні бути досвіченими хірургами і можуть мінятися ролями. Їх значення у веденні лапароскопічної операції надзвичайно важливе. Кожен член хірургічної бригади повинен мати свої специфічні обов'язки і відповідати за доручену йому ділянку роботи.

Анестезіолог повинен мати великий досвід анестезій під час виконання лапароскопічних операцій і знати особливості їх анестезіологічного забезпечення. При виникненні проблем і можливих ускладнень (колапс, шок, крововтрата, порушення серцевої діяльності, пневмоторакс і т.п.), він повинен уміти швидко прийняти правильне і адекватне рішення та надати кваліфіковану допомогу. Анестезіолог слідкує за всіма етапами операції, ходом знеболення і контролює записи в наркозній карті. За ходом операції він проводить постійний кардіомоніторинг, узгоджує глибину анестезії з травматичністю окремих моментів оперативного втручання. Виконання призначень анестезіолога повинен здійснювати досвідчений анестезист.

Ведучий хірург є головним у бригаді. Він вирішує питання про операційні доступи, проводить візуальну ревізію органів черевної порожнини, приймає рішення при необхідності додаткових інтраопераційних досліджень, визначає об'єм і забезпечує виконання оперативних втручань. Протягом операції він контролює показники внутрішньочеревного тиску. При виникненні нестандартних ситуацій за ним залишається обов'язок прийняття остаточного рішення. При необхідності, він вирішує питання про продовження операції шляхом лапаротомії. Перед оперативним втручанням ведучий хірург зобов'язаний проконтролювати наповненість балонів вуглекислим газом, справність лапароскопічних інструментів, електрокоагуляційної та інсуфляційної апаратури і відеотехніки.

Перший асистент відіграє ту ж роль, що і при оперативних втручаннях через лапаротомний доступ. Досвідчений асистент повинен досконало знати всі етапи операції, контролювати її хід, вільно орієнтуватись і володіти лапароскопічними інструментами, правильними рухами забезпечувати умови для успішного ведення операції хірургом. За першим асистентом закріплений обов'язок постійного контролю за станом троакарів, тиском у черевній порожнині, герметичністю системи для пневмоперитонеуму, чіткістю картинки на моніторі, правильному положенні відеокамери в позиції "12 годин ".

Другий асистент — оператор камери забезпечує успішне проведення оперативного втручання тим, що вся хірургічна бригада бачить лише те, що він показує на моніторі. Асистент повинен постійно слідкувати за діями хірурга і виводити їх на центр екрана монітора. Якщо інструмент проводять через троакар, він повинен відповідно сфокусувати відеокамеру на цьому інструменті, щоб хірург міг вільно ним маніпулювати. Виконуючи функцію другого асистента, останній вільною рукою може допомагати хірургу (наприклад, тримати щипці). Проте в основному другий помічник повинен повністю сконцентрувати свою увагу на відеокамері та всіх діях хірургів. Його обов'язок — показати на моніторі максимально чітку картину всього, що відбувається.

Операційна медсестра зобов'язана розуміти хід операції і відповідати на кожен рух хірурга. Вона повинна знати, який інтрумент і коли потрібно подати, звертати увагу не лише на хід операції на відеомоніторі і на процедуру виконання маніпуляцій, але і на стан всього обладнання. Сестра завжди повинна мати заряженим кліпатор, своєчасно протирати оптику та допомагати у всіх діях хірургові та асистентам. За нею залишають обов'язок обробки, стерилізації інструментів і оптичної техніки та Їх підготовку до наступної операції.

Медичний інженер забезпечує технічну підготовку електро- та відеоапаратури до лапароскопічної операції. В його обов'язки входить контроль за технічним станом інсуфлятора, електрокоагулятора, джерела світла, оптичної системи, відеокамери та моніторів. Він здійснює відео- і фотодокументування. При наявності лазерної установки він несе відповідальність за її технологічне забезпечення і за безпечне для пацієнта та операційної бригади використання апаратури.

Під час виконання лапароскопічних операцій злагоджена робота хірургічної бригади відіграє дуже важливу роль. Коли вся група в доброму настрої і всі розуміють один одного майже телепатичне, це завжди підтримує хірурга-оператора та допомагає успішно провести операцію і не допустити помилок.

Говорячи про сучасну лапароскопічну апаратуру, відеотехніку та підготовку пацієнта, необхідно пам'ятати про ще один не менш важливий аспект лапароскопічної хірургії. Він вимагає чесного обдумування та визнання. Це кваліфікація хірурга, що проводить лапароскопічну операцію. З огляду на те, що кількість таких операцій зростає, то відповідно збільшується і кількість спеціалістів у цій галузі. З цього приводу ми вважаємо за потрібне поділитися деякими нашими поглядами. До того, як хірург почне освоювати лапароскопічні операції він повинен: бути досвідченим загальним гінекологом, особливо в операціях на матці та додатках. Бажано, щоб він мав досвід в ендоскопії та лапароскопії. Проте зараз нове (молоде) покоління хірургів, що знайомі з перевагами лапароскопічної хірургії, мають бажання зайнятись цим, але не мають досвіду загального хірурга. У цьому плані слід завжди мати на увазі, що, не вдосконалившись в загальній хірургії, такі хірурги не можуть кваліфіковано проводити лапароскопічні операції на жовчних-шляхах. Це може дискредитувати сам метод і мати негативні наслідки для пацієнтів.

Навіть досвідчений загальний хірург, що готується до лапароскопічних операцій, повинен мати почуття відповідальності, силу волі та бажання тренуватись. Для виконання таких оперативних втручань хірурги і члени операційної бригади потребують спеціальних навичок, постійної практики та тренувань. Існують навіть спеціальні тренувальні макети, що полегшують підготовку хірургів. Більшість прийомів, що можуть бути використані під час лапароскопічних оперативних втручанннях треба відпрацювати на самостійно виготовлених макетах, таких як губка, гумові трубки різних діаметрів для моделювання судин та ін. При цьому необхідно виробляти навики точності та м'ягкості в користуванні інструментами. Окремі хірурги радять для тренування навчитись переносити з однієї коробочки в макеті в іншу зернятко звареного рису, не роздушивши його при цьому, або ж складати сірники в попередньо намічені композиції; накладати дужки та петлі на позначені частини "проток" або "артерій", змодельованих з гумових трубок. Корисними можуть бути й інші шляхи для підготовки хірурга до подібних втручань:

• проводити якомога більше діагностичних лапароскопій із застосуванням біопсій;

• асистувати досвідченому хірургу під час лапароскопічних операцій;

• самостійно тренуватись на макеті;

• виконувати лапароскопічні втручання на тваринах;

• вивчати хід оперативних втручань, переглядаючи відеофільми.

МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПІЇ

Підготовка пацієнта. Підготовка пацієнта до лапароскопічної операції на матці та додатках повинна включати в себе як психологічну, так і спеціальну медичну частини. Перша полягає в тому, що хворій слід розповісти про швидкий розвиток лапароскопічної хірургії, її все більше поширення, акцентувати увагу на перевагах цього методу перед оперативними втручаннями старого класичного зразка.

Перед операцією пацієнтці в доступній формі пояснюють метод знеболення і всі етапи лапароскопічної операції, а також інших, пов'язаних з нею маніпуляцій. За допомогою відеотехніки чи слайдів бажано продемонструвати її хід та основні етапи. При цьому завжди необхідно наголошувати, що безпека хворого і успішне завершення операції є найголовнішим завданням хірурга.

Під час розмови з пацієнтом слід враховувати його освіту, спеціаль ність та рівень загальної культури. Хворій, що дала згоду на лапароскопічну операцію обов'язково потрібно довести до відома три наступні аспекти:

• за допомогою лапароскопа підтверджують, що саме ця патологія є причиною хвороби і тому об'єм оперативного втручання остаточно визначають під час лапароскопії;

• використовуючи додаткові методи дослідження, хірург остаточно приходить до переконання, чи можлива лапароскопічна операція даному хворому;

• лапароскопічна операція може перейти у звичайну лапаротомію.

З огляду на це, щоб не було післяопераційного шоку, хвору необхідно про це заздалегідь попередити і пояснити можливі причини.

Потрібно також наголошувати пацієнтам, що лапароскопічну операцію проводять не з косметичною метою, хоча і це має важливе значення, а для того, щоб людина, якій її роблять, могла чим швидше повернутися до нормального здорового способу життя. Окрім того, пацієнту повідомляють, що після операції не буде такого стану, як після лапаротомії, проте деякий час можливий біль в плечах, а декілька днів у місцях пункції. В більшості лапароскопічних центрів пацієнт залишається у стаціонарі лише на дві-три доби. Після цього його виписують на амбулаторне лікування. Проте, хворій необхідно пояснити, що, вирішуючи питання терміну перебування в стаціонарі після операції, враховують комплекс даних: його соціальні та побутові умови, виявлену патологію і виконаний об'єм операції.

Повноцінна і всебічна поінформованість пацієнта про вид знеболення і об'єм операції зазвичай допомагає формуванню почуття довіри, встановленню доброго психологічного контакту з медичним персоналом.

Передопераційна підготовка до лапароскопічної операції на матці та додатках така ж, як і при оперативних втручаннях шляхом лапаротоміїї. В зв'язку з тим, що операція проходить під загальним знечулення, хвору готують за всіма правилами для забезпечення проведення такого виду анестезії.

У медичній карті, яку заповнюють перед операцією, обов'язково повинні бути:• загальний аналіз крові;• біохімічний аналіз крові (білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, печінкові проби, цукор, білок, сечовина, креатинін, холестерин);• коагулограма;• група крові, резус-фактор;• RW (реакція Васермана);• загальний аналіз сечі;• електрокардіограма;• ультразвукове дослідження геніталій; • флюорографія;• мазок на флору.

Особливо важливу інформацію може дати УЗД. Лікар ультразвукової діагностики при складанні сонографічного протоколу обстеження зобов'язаний спеціально для хірурга детально і кваліфіковано описати наступні параметри:

• контури матки, її краї і розміри; • стан внутрішньоматкової венозної і артеріальної систем;

• структуру матки, наявність у ній дифузних чи вогнищевих змін.

По відношенню до яєчників, лікар ультразвукової діагностики повинен звернути увагу на:• розміри яєчників;• товщину і характер змін їх стінок; • наявність пухлин (кіст, кістом) з визначенням їх розмірів.

Критеріями сонографічного дослідження матки і додатків повинні бути:• контури і форма матки і додатків;• поперечний і поздовжні розміри;• розміщення матки стосовно до стінок тазу;• характер змін у додатках і ділянці шийки матки;товщина стінки; зміни стінки на внутрішньому контурі; характер порожнини матки, ендометрію; наявність пухлин, їх розміри і кількість

Під час сонографічної діагностики яєчників слід визначити:• контури, форму і розміри;• структуру паренхіми, характер дифузних чи вогнищевих змін;• опис оболонки.

Обстежуючи стан абдомінальних судин, необхідно вияснити:• діаметр і характер змін їх стінки;• наявність тромбів, аневризм, стенозів.

Така інформація дозволить хірургу правильно зорієнтуватись у клінічній ситуації і вибрати відповідну раціональну та оптимальну тактику.

Отже, одним із важливих критеріїв при оцінці можливостей виконання лапароскопічних гінекологічних операцій і зменшення вірогідності конверсії у відкриту операцію є дотримання чіткого алгоритму передопераційних обстежень.

За 34 дні перед операцією хворій рекомендують рідку дієту. Напередодні голять і дезинфікують шкіру передньої черевної стінки і лобка. Ввечері і вранці роблять очисні клізми. Це дозволяє звільнити кишківник від вмісту, безпечно вводити троакар і без ускладнень маніпулювати в черевній порожнині під час лапароскопії.

 

Техніка виконання лапароскопії

Положення пацієнта, хірургічної бригади та апаратури

У лапароскопічніи хірургії вибір правильного положення пацієнтки на операційному столі має надзвичайно важливе значення. Воно повинно забезпечувати надійне введення голки Вереша, троакарів, а також оптимальний огляд черевної порожнини і раціональну позицію хірурга.

Для накладання пневмоперитонеуму хворій на операційному столі краще надати положення Тренделенбурга, з нахилом головного кінця тулуба на 100'. При цьому органи черевної порожнини зміщуються до діафрагми. Перед операцією хворій необхідно ввести сечовий катетер і назогастральний зонд. Це буде сприяти зниженню тиску в черевній порожнині і тим самим зменшить ризик при введенні троакарів.

Після інсуфляції газу в черевну порожнину положення пацієнтки міняють таким чином, щоб забезпечити оптимальний доступ і огляд матки справа. Для цього надають положення Тренделенбурга з 20-30' нахилом і поверненням операційного стола на лівий бік. При положенні Тренделенбурга, з нахилом ніжного кінця тулуба і з поворотом на правий бік,. стають видимими ліві додатки.

Оптимальне і раціональне розміщення членів хірургічної бригади під час операції є важливим чинником її успішного проведення і завершення. У зв'язку з тим, що в різних лапароскопічних центрах хірурги застосо- вують неодинакові організації робочих місць хірургічної бригади, ними використовуються і різні місця для проведення троакарів. Початківець завжди знаходиться перед проблемою вибрати оптимальні позиції і для себе, і для бригади. А в результаті, як правило, він займає таке місце, яке в подібній ситуації застосовували там, де він навчився.

Школа Троїдла, внесла свою модифікацію позицій і рекомендувала розміщувати всі прилади біля голови пацієнта. Це рішення мало ту перевагу, що всі шланги і електрошнури проводили до операційного поля стерильним і мінімально коротким шляхом. Зручним є і те, що монітор знаходиться точно перед очима оперуючого хірурга.

Позицію кожного члена хірургічної бригади повинен визначати хірург.

В залежності від ситуації, ведучий хірург за ходом операції може займати необхідні, найбільш оптимальні на різних її етапах, позиції. Проте, як правило, він стоїть зліва від пацієнта, навпроти відеомонітора, через який контролює хід операції. Одночасно він повинен бачити і контролювати роботу інсуфлятора, джерела світла і системи для коагуляції.

Перший асистент стоїть навпроти ведучого хірурга, справа від пацієнта і контролює операцію на другому моніторі, якщо він є. В його обовязки входить також забезпечення контролю за апаратурою і обладнанням в операційній та допомога хірургові на всіх етапах операції.

Другий асистент оператор повинен стояти поруч з хірургом. На ньому лежить відповідальність за роботу оптичної системи і візуальне забезпечення ходу операції.

Оптимальне положення операційної сестри - навпроти хірурга, біля ніг пацієнта.

При багаторічній роботі зазвичай відпрацьовують і відшліфовують всі методи раціональної взаємодії членів операційної бригади.

Столики з лапароскопічними і хірургічними інструментами розташовують поруч операційної сестри, біля ніжного кінця операційного столу.

Апаратура для накладання пневмоперитонеуму (інсуфлятор) повинна стояти навпроти хірурга, біля головного кінця операційного столу. Хірург зобов'язаний постійно бачити під яким тиском і з якою швидкістю вводять газ і контролювати його кількість і внутрішньочеревний тиск.

Якщо відеомонітор один, щоб дати можливість для постійного відеоогляду черевної порожнини і ходу операції хірургу і асистентам, його краще всього розмістити відносно хірурга під кутом в 45'. При операціях у верхній частині живота відеомонітор встановлюють біля голови пацієнта, при операціях у нижній частині живота - біля його ніг. Бажано для хірурга і асистента мати окремі відеомонітори, це покращить візуальний контроль за ходом операції.

Методика накладання пневмоперитонеуму

Важливим етапом будь-якої лапароскопічної операції є накладання адекватного пневмоперитонеуму. Для цього голку Вереша під'єднують через трубки до інсуфлятора, перевіряють Ті прохідність та здатність створити на кінчику тиск в 10 мм рт.ст. Коли цього досягнуто, голку від'єднують від трубки. Найвигіднішим місцем для введення голки є пупок, де найтонша передня черевна стінка. Введення голки виконуємо за разробленою нами методикою. На 5 мм вище або нижче пупка, паралельно до його краю, розрізаємо шкіру довжиною 1,5 см. Апоневроз захоплюємо затискачем Кохера і піднімаємо вверх передню черевну стінку. Робимо невеликий розріз апоневрозу і через нього вводимо голку Вереша. Можливі також інші доступи по лівій чи правій середньо-ключичній лініях безпосередньо під реберною дугою.

Голку Вереша при введенні тримають між великим і вказівним пальцями, як перо. Під час цього мізинець розміщують на животі, щоб фіксувати голку і не провести її занадто глибоко. Цей прийом допомагає хірургу відчути прокол очеревини і уникнути ускладнень.

Сліпа пункція черевної стінки голкою Вереша та введення першого троакара це одні із найризикованіших етапів при виконанні лапароскопії. Тому тут потрібно бути завжди особливо уважним і обережним. Після пункції хірург повинен впевнитись, що голка знаходиться у черевній порожнині і її канал вільно прохідний.

Про належне положення кінчика голки в черевній порожнині свідчать такі критерії:

• вільне, без опору введення шприцом рідини в черевну порожнину;

• невелика кількість рідини в канюлі голки при піднятті шкіри живота вакуум, що утворюється, змушує рідину всмоктуватись в черевну порожнину;

• вільне переміщення кінчика голки Вереша в черевній порожнині;

• при приєднанні голки до інсуфлятора, що включений на низький рівень потоку газу (1 л за хв.), максимальні показники внутрічеревного тиску повинні бути не більше 15 мм рт.ст.;

• перкусія над печінкою вказує на зникнення її тупості і появу в цьому місці тимпаніту.

Газ С02 інсуфлюють крізь голку Вереша, аж доки внутрішньочеревний тиск не досягне величини в 12 мм рт.ст. Під час респірації він може змінюватись і особливо у осіб з підвищеною вагою тіла. Проте завжди треба слідкувати, щоб не перевищити максимально допустиму межу 15 мм рт. ст. Під час інсуфляції С02 систематично проводять перкусію черевної стінки і цим контролюють за рівномірним розповсюдженням газу в черевній порожнині і попередження перекриття кінця голки петлями кишківника або сальником. Коли внутрішньочеревний тиск сягає 12 мм рт.ст., інсуфляція газу автоматично припиняється і на такому рівні підтримується на протязі всієї операції. Швидкість інсуфляції газу коливається від 1 л/хв до 6 л/хв., що є оптимальним з огляду на адаптацію до підвищення внутрішньочеревного тиску організму пацієнта і його гемодинамічних показників.

Введення першого троакара

Перший (головний троакар) вводять по середній лінії вище, або нижче пупка на 1 см. Його проведення полегшується, якщо в цьому ж місці за описаною вище методикою вводили голку Вереша. Троакар вводять при максимально піднятій асистентом передній черевній стінці під кутом 800 гвинтоподібними рухами на глибину повітряної подушки в напрямку до воріт печінки.

Якщо в ділянці введення передбачають наявність злук, тоді місце пункції можна перемістити на 2 см латеральніше середньої лінії чи по середній лінії вище пупка. Також можна ввести троакар і по середньо -ключичній лінії, якщо там вводили голку Вереша для накладання пневмоперитонеуму. Однак, при плануванні оперативних втручань на жовчних шляхах перевагу надають навколопупковій ділянці. Тут відсутній м'язевий шар і найтонша передня черевна стінка.

У випадках введення троакара в атиповому місці! та підозрі на наявність злук у черевній порожнині, використовують діагностичний тест Пальмера. Він був розроблений для визначення локалізації голки в черевній порожнині і зводиться до наступного. Наполовину наповнений рідиною шприц під'єднують до голки. Внаслідок тиску в черевній порожнині, поршень витискається вверх. Чистий газ в шприці свідчить, що голка знаходиться вільно у черевній порожнині. Відсутність аспірату чи кров вказують на злуковий процес. Мутна рідина повинна насторожувати на перфорацію кишкової петлі. Цей тест можна проводити у різних ділянках передньої черевної стінки до тих пір, поки не буде аспіроване чисте повітря. У цьому ж місці слід вводити в черевну порожнину троакар. Для профілактики утворення післяопераційних гриж інколи застосовують введення троакара із зміщенням шарів передньої черевної стінки. Проте подібна методика може створювати певні затруднення при видаленні. Введення голки Вереша та першого троакара єдині "сліпі" процедури з усієї операції. Тому їх виконанню необхідно приділяти особливу увагу. Як тільки гострий кінець троакара ввійде в черевну порожнину, крізь проміжок між ним і тканинами починає з шипінням виходити вуглекислий газ. Подальше просування троакара в черевну порожнину проводять дуже повільно (не швидше 1 см за секунду). Після того, як троакар введено, крізь його канал обережно проводять оптичну систему з відеокамерою, яку для попередження запотівання попередньо прогрівають. Після цього поетапно проводять огляд органів черевної порожнини.

Аналізи, необхідні для госпіталізації:

	Термін придатності аналізів до операції
1. Загальний аналіз крові	2 тижні
2. Загальний аналіз сечі
3. Час згортання крові
4. Кількість тромбоцитів
5. Вміст протромбіна
6. Вміст фібриноген
7. Вміст білірубіна
8. Вміст загального білка крові
9. Вміст глюкози крові
10. Вміст сечовини
11. Група крові та резус-фактор (штампа в паспорті недостатньо)
12. Реакція Вассермана, кров на ВІЧ, HBs Ag	3 місяці
13. Мазок із піхви на флору та ступінь чистоти	2 тижні
14. Мазок на онкоцитологію	1 рік
15. Дані флюорографії або рентгенограми	11 місяців
16. ЕКГ (з розшифровкою)	1 місяць
17. Кал на яйця гельмінтів	1 рік

Коли виконується операція: ТГЛ не виконується під час менструації та за 1-3 дні до менструації. Також не можна виконувати дослідження на тлі гострих запальних процесів (ОРЗ, герпес та ін.). Найоптимальніший час виконання дослідження з приводу безпліддя – після овуляції (при 28-денному циклі – з 15 по 25 день циклу), а при одночасному проведенні гістероскопії – перша фаза циклу (відразу після менструації 7-10 день циклу).

Підготовка до операції: підготовка шлунково-кишкового тракта:

1) очисна клізма ввечері напередодні операції та ранком у день операції;

2) напередодні операції обід – лише рідку їжу (перше і третє блюда), на вечерю – лише напої.