Гістероскопія - внутрішній світ як на долоні

Гістероскопія

Гістероскопія - внутрішній світ як на долоні

Що саме робить жінку жінкою? Думка древніх: «Propter solum ovarium mulier est, quob est», - це яєчники. А якщо точніше, то матка. Цей найбільш важливий жіночий орган потребує в самому пильної уваги лікарів-гінекологів. І завдяки сучасним ендоскопічним методам діагностики, куди відноситься і гістероскопія, гінекологи бачать наш внутрішній світ як на долоні.

За статистикою діагноз, поставлений лікарем і не перевірений за допомогою гістероскопії, може виявитися помилковим майже у третини пацієнток. А діагноз, підтверджений гістероскопія, підтверджується в 90% випадків. Більш того, майже у половини пацієнток пізніше виявляють раніше не виявлені патології. Сам по собі метод гістероскопії - нескладна операція, так як для введення гистероскопа в матку немає необхідності розширювати канал шийки матки.

Гістероскопія - трансцервікальне дослідження порожнини матки за допомогою ендоскопа. Вона дозволяє проводити ряд ефективних оперативних втручань при внутрішньоматковій патології одночасно з її діагностуванням. Гістероскопії проводять як планово, так і при невідкладних станах. Виділяють також газову, промивну та контрастну гістероскопію

Гістероскопія, на початку запропонована як діагностичний метод, в теперішній час перетворилась на засіб для проведення хірургічних процедур в порожнині матки.
Гістероскопія істотно збільшує діагностичні можливості при патологіях матки, дозволяє вибирати оптимальний метод лікування, проводити аналіз ефективності лікування і виконувати оперативне втручання. Завдяки методу гістероскопії часто можна попередити перехід доброякісних захворювань на злоякісні форми.

Гістероскопія роблять у таких випадках:

· З’ясувати причину сильних спазмів або аномального кровотечі. Лікар зможе припекти джерело кровотечі.

· Встановити, чи є причиною безпліддя розмір або форма матки або поява в ній рубцевої тканини.

· Досліджувати прохід з матки в фаллопієві труби. Якщо труби непрохідні, можна відкрити їх за допомогою спеціального інструменту.

· З’ясувати причину повторюваних викиднів.

· Виявити та встановити заново внутрішньоматковий пристрій.

· Знайти і видалити аномалії ендометрію (невеликі фіброїд або поліпи).

· Взяти зразок тканини для дослідження (біопсія).

· Визначити ендометріальний рак.

· Визначити рак шийки матки.

· Провести зрощення в порожнині матки.

· Діагностувати та усунути залишок плодового яйця.

· При порушеннях менструального циклу.

· При підозрі на ендометріоз.

· Діагностичне вишкрібання.

· При перфорації стінок матки.

 

Гістероскопія, зазвичай, проводить гінеколог в операційній. Переважно пацієнтка може відправитися додому в той же день. У деяких випадках гістероскопія може проводитися в кабінеті лікаря.

Гістероскопія є мікрохірургічним втручанням. Також вона займає близько півгодини, якщо немає необхідності в додаткових процедурах. Гістероскопія дозволяє пацієнтам уникнути великих операцій, в ході яких розрізають стінку живота і стінку матки.

Перед процедурою лікар повинен розпитатися, чи:

· Пацієнтка вагітна або підозрює вагітність

· Приймаєте якісь ліки

· Маєте алергію на будь-які ліки

· Маєте проблеми з кров’ю або ви приймаєте розріджують кров препарати, наприклад, аспірин або варфарин

· Проходила лікування від вагінальної, цервікальної або тазової інфекції в останні шість тижнів

· Має проблеми з легенями або серцем

Краще робити гістероскопію, коли нема менструації. Якщо жінка планує вагітність, краще робити до овуляції.

 

Гістероскопія в акушерстві

Гістероскопія в акушерській практиці використовується з діагностичною і лікувальною метою. На сучасному етапі ендоскопія – обов’язковий елемент алгоритму обстеження і корекції маткової патології, без якого неможливий кінцевий діагноз, нерідко з поєднаною патологією. Впровадження в акушерство гістероскопії відкрило нові можливості для визначення лікувальної тактики у пацієнток з післяпологовим ендометритом. Висока інформативність, низька інвазивність, можливість повторного застосування дозволяють використовувати гістероскопію як об’єктивний метод діагностики післяпологової інволюції і субінволюції матки, стану післяопераційного шва на матці та вмісту її порожнини, виявити клініко-патогенетичні варіанти перебігу післяпологового ендометриту.

Особливу зацікавленість викликає застосування гістероскопії у консервативному лікуванні і веденні пацієнток з шийковою вагітністю для контролю цитостатичної терапії та видалення залишків хоріона. Така тактика дозволяє зберегти репродуктивну функцію у молодих жінок (В.И. Кулаков и соавт.2000).

Одним із сучасних підходів до лікування післяпологового ендометриту є розгляд цієї патології з позиції типової раневої інфекції, у лікуванні якої актуальним є застосування активної хірургічної санації порожнини матки.

Застосування гістероскопії дозволяє одночасно вирішувати декілька завдань:

1. Визначити клінічний варіант ендометриту, наявність або відсутність паталогічного субстрату, який підтримує запалення;

2. З високим ступенем точності оцінити стадію запального процесу та його розповсюдженість у стінці матки;

3. Отримати біоптат ендометрію для бактеріологічного дослідження;

4. Забезпечити ретельний контроль за виконанням кюретажу порожнини матки і тим самим виключити необхідність повторного втручання;

5. Провести санаційне дренування порожнини матки розчинами антисептиків;

6. Оцінити ефект лікувальних заходів, які проводяться, і своєчасно визначити показання для гістеректомії.

Гістероскопія, що використовується в акушерській практиці, дозволяє встановити не тільки причину ендометриту, але й виділити форми патології: істинний (справжній) ендометрит; ендометрит із затримкою частин плаценти, ендометрит з некрозом децидуальної тканини. Для двох останніх форм показано вишкрібання стінок порожнини матки, що дає можливість запобігти генералізації процесу і знизити тривалість захворювання. За даними А.П.Ніконова (1999) застосування гістероскопії у післяпологовому періоді, особливо після кесарського розтину дозволяє виявити неспроможність шва на матці ще до клінічних проявів ускладнення.

При порівняльній оцінці різних методів клініко-лабораторної діагностики післяпологового ендометриту встановлено що гістероскопія є найбільш інформативним та ефективним методом, оскільки дає можливість встановити діагноз до маніфестації симптомів ендометриту, забезпечує пряму візуалізацію стінок порожнини матки, прижиттєву мікроскопію тканин, локалізацію патологічних змін ендометрія та травматичних пошкоджень.

Ф.А.Смекуна і співавт. (1998) на основі гістероскопічної картини виділяють три клінічні варіанти перебігу ендометрита, що відрізняються за ступенем інтоксикації та місцевими проявами

1) ендометрит – білісуваті нашарування на стінках матки, внаслідок фібринозного запалення;

2) ендометрит з некрозом децидуальної тканини – ендометрій чорного кольору, тяжистий, дещо виступає над поверхнею стінок матки;

3) ендометрит із затримкою залишків плацентарної тканини – різко виділяється горбикувата структура з синюватим відливом.

Враховуючи високу інформативність гістероскопії доцільно для раннього виявлення післяопераційного ендометриту на 5-6 добу проводити її з бактеріологічним дослідженням виділень та аналізом їх метаболічного складу.

В результаті несвоєчасної діагностики та неадекватної терапії ендометриту після кесарського розтину порушуються репаративні процеси в ділянці шва на матці, що призводить до вторинної його неспроможності та генералізації процесу. Така картина підтверджується специфічними симптомами гістероскопії, яка є не тільки діагностичним методом, а й лікувальним, оскільки дає можливість видалити нежиттєздатні тканини, лігатури та знизити ендогенну інтоксикацію (А.Н. Стрижаков і соавт., 1991).

Гістероскопія в післяпологовому періоді може служити надійним методом прогнозування захворювання. Рання гістероскопія на доклінічному етапі діагностики захворювання дозволяє підвищити ефективність лікування та зменшити терміни перебування хворих у стаціонарі. Проте використання гістероскопії в акушерстві не значне і потребує подальшого вивчення та удосконалення. Гістероскопія при гнійно-септичних ускладненнях в післяпологовому періоді дозволяє вирішувати питання радикального оперативного лікування, реєструвати кількісні та якісні зміни в матці, обгрунтовувати патогенетичну терапію та запобігати генералізованих форм інфекції.

Виконання гістероскопії в акушерській практиці проводиться за загальноприйнятою методикою: обробка операційного поля, фіксація шийки матки, введення гістероскопа, огляд порожнини матки, оперативне втручання, виведення інструментів. Фізіологічні особливості післяпологової матки дозволяють проводити гістероскопію без розширення цервікального каналу.

Оптичне середовище створюється шляхом нагнітання в порожнину матки 0,9% -ного розчину натрію хлориду. З лікувальною метою до розчину натрію хлориду додають 0,2 % - вий розчин мірамістину, метрагіл, гексенал та ін.

Знеболення внутрішньовенне, за необхідності ендотрахеальний наркоз.

Підготовка пацієнток аналогічна підготовці до малих оперативних маніпуляцій.

 

Рис. 4. Гистероскопические картины в норме и при некоторых заболеваниях матки: рак эндометрия, видны участки распадающейся ткани (указаны стрелками), сгустки крови.

Рис. 2. Гистероскопические картины в норме и при некоторых заболеваниях матки: полип эндометрия (указан стрелкой) с удаленной верхней частью.

Рис. 1. Гистероскопические картины в норме и при некоторых заболеваниях матки: норма, в полости матки видно устье маточной трубы (указано стрелкой).

Рис. 3. Гистероскопические картины в норме и при некоторых заболеваниях матки: подслизистая миома матки (указана стрелкой).

 

Оперативна гістероскопія

Лапароскопія

Лапароскопія - це дослідження органів черевної порожнини шляхом її огляду за допомогою ендоскопа. Однак, лапароскопія сьогодні не вважається суто діагностичною процедурою. В багатьох ситуаціях, як в абдомінальній хірургії, так і в гінекології, вона має чималий лікувальний потенціал.

Окрім поділу на діагностичні та лікувальні (оперативні), розрізняють також лапароскопіі планові та ургентні.

Слід наголосити, що під час лапароскопічної операції хірург у своєму розпорядженні завжди повинен мати повний набір хірургічних інструментів. Це необхідно для того, щоб почати відкриту операцію, якщо в цьому виникне потреба.

Стерилізація інструментів. Стерилізація і відповідний догляд за інструментами для лапароскопічних операцій мають важливе значення для продовження терміну їх використання. Для того, щоб забезпечити адекватну стерилізацію інструментів і належний догляд за ними, слід дотримуватись таких правил:

• після закінчення операції виконують повний (за можливістю) розбір інструментів на частини (троакарів, ножиць, затискачів, голок і т.д.);

• розібрані інструменти, 120 хв. витримують у содовому розчині дихлорізоцианурата (розведення у проточній воді однієї таблетки — 2,5 мг сухої речовини);

• на наступному етапі, за допомогою спеціального набору проводять детальну очистку інструментів: з використанням рідкого мила і 3 % розчину перекису водню промивають і обробляють щіткою окремі вузли інструментів, трубчаті деталі очищають спеціальним мандреном і струменем повітря, що подається через пістолет із компресора з високою вихідною силою

• після кінцевого висушування інструментів металічні з'єднання обробляють мастилом, а при необхідності їх поверхні полірують;

• інструменти складають у контейнери для схову. Стерилізацію інструментів здійснюють зануренням їх у спеціальні кювези з стерилізуючим розчином протягом 10 год.

 

РОЗМІЩЕННЯ ОПЕРАЦІЙНОЇ І ПІДГОТОВКА ХІРУРГІЧНОЇ БРИГАДИ

 

Операційна. При організації операційної і укомплектуванні її необхідним обладнанням та апаратурою, необхідно мати на увазі, що вона повинна забезпечувати оптимальні умови не тільки для виконання лапароскопічних операцій, але і постійно бути готовою для переходу на лапаротомію та розширення об'єму оперативного втручання. Приміщення для лапароскопічних операцій не вимагає особливих умов, але воно повинно бути ізольованим, достатньо просторим, зручним для санітарної обробки і дезінфекції, швидко та легко провітрюватись і мати контур електричного захисту. Підлога повинна бути з електроізоляційним покриттям. Обов'язковим для операційної є наявність багатофункціонального операційного стола, безтіньової лампи, наркозного апарата і наркозного столика, візка з набором лапароскопічної апаратури та столика операційної сестри для лапароскопічних і хірургічних інструментів. Бажано, щоб в операційному блоці була можливість для очищення, обробки і зберігання оптичних систем, інструментів та розхідних матеріалів. Сучасна лапароскопічна операційна повинна відповідати таким умовам:

• кімната краще квадратної форми, розміром не менше 20-25 м²;

• операційний стіл - у центрі кімнати, навколо нього - апаратура та місце для медичного персоналу;

• лапароскопічна апаратура повинна вільно переміщуватись під час операції, відеомонітори, обладнання та інструменти розміщені раціонально, в зручному для операційної бригади положенні, таким чином, щоб кожен член хірургічної бригади мав можливість візуального контролю за ходом операції у такій же мірі, як і ведучий хірург;

• при розміщенні апаратури не повинні порушуватись правила асептики, антисептики і техніки безпеки;

• в операційній повинні бути столики операційної сестри для лапароскопічних та хірургічних інструментів, що розміщені у визначеному порядку, відповідно до етапів операції;

• стерильність операційної забезпечують вологим прибиранням з використанням дезинфікуючих розчинів і режимом опромінення бактерицидними лампами.

Підготовка хірургічної бригади До складу хірургічної бригади входять: • анестезіолог;• анестезист;• ведучий хірург;• перший асистент;• другий асистент — оператор камери;• операційна медсестра• молодша медична сестра• медичний інженер.

Бажано, щоб сформована операційна бригада не змінювалась. Це сприятиме її злагодженій роботі. Ведучим хірургом може бути лише досвідчений спеціаліст, який має великий досвід оперативних втручань на матці і додатках. Перший і другий асистенти повинні бути досвіченими хірургами і можуть мінятися ролями. Їх значення у веденні лапароскопічної операції надзвичайно важливе. Кожен член хірургічної бригади повинен мати свої специфічні обов'язки і відповідати за доручену йому ділянку роботи.

Анестезіолог повинен мати великий досвід анестезій під час виконання лапароскопічних операцій і знати особливості їх анестезіологічного забезпечення. При виникненні проблем і можливих ускладнень (колапс, шок, крововтрата, порушення серцевої діяльності, пневмоторакс і т.п.), він повинен уміти швидко прийняти правильне і адекватне рішення та надати кваліфіковану допомогу. Анестезіолог слідкує за всіма етапами операції, ходом знеболення і контролює записи в наркозній карті. За ходом операції він проводить постійний кардіомоніторинг, узгоджує глибину анестезії з травматичністю окремих моментів оперативного втручання. Виконання призначень анестезіолога повинен здійснювати досвідчений анестезист.

Ведучий хірург є головним у бригаді. Він вирішує питання про операційні доступи, проводить візуальну ревізію органів черевної порожнини, приймає рішення при необхідності додаткових інтраопераційних досліджень, визначає об'єм і забезпечує виконання оперативних втручань. Протягом операції він контролює показники внутрішньочеревного тиску. При виникненні нестандартних ситуацій за ним залишається обов'язок прийняття остаточного рішення. При необхідності, він вирішує питання про продовження операції шляхом лапаротомії. Перед оперативним втручанням ведучий хірург зобов'язаний проконтролювати наповненість балонів вуглекислим газом, справність лапароскопічних інструментів, електрокоагуляційної та інсуфляційної апаратури і відеотехніки.

Перший асистент відіграє ту ж роль, що і при оперативних втручаннях через лапаротомний доступ. Досвідчений асистент повинен досконало знати всі етапи операції, контролювати її хід, вільно орієнтуватись і володіти лапароскопічними інструментами, правильними рухами забезпечувати умови для успішного ведення операції хірургом. За першим асистентом закріплений обов'язок постійного контролю за станом троакарів, тиском у черевній порожнині, герметичністю системи для пневмоперитонеуму, чіткістю картинки на моніторі, правильному положенні відеокамери в позиції "12 годин ".

Другий асистент — оператор камери забезпечує успішне проведення оперативного втручання тим, що вся хірургічна бригада бачить лише те, що він показує на моніторі. Асистент повинен постійно слідкувати за діями хірурга і виводити їх на центр екрана монітора. Якщо інструмент проводять через троакар, він повинен відповідно сфокусувати відеокамеру на цьому інструменті, щоб хірург міг вільно ним маніпулювати. Виконуючи функцію другого асистента, останній вільною рукою може допомагати хірургу (наприклад, тримати щипці). Проте в основному другий помічник повинен повністю сконцентрувати свою увагу на відеокамері та всіх діях хірургів. Його обов'язок — показати на моніторі максимально чітку картину всього, що відбувається.

Операційна медсестра зобов'язана розуміти хід операції і відповідати на кожен рух хірурга. Вона повинна знати, який інтрумент і коли потрібно подати, звертати увагу не лише на хід операції на відеомоніторі і на процедуру виконання маніпуляцій, але і на стан всього обладнання. Сестра завжди повинна мати заряженим кліпатор, своєчасно протирати оптику та допомагати у всіх діях хірургові та асистентам. За нею залишають обов'язок обробки, стерилізації інструментів і оптичної техніки та Їх підготовку до наступної операції.

Медичний інженер забезпечує технічну підготовку електро- та відеоапаратури до лапароскопічної операції. В його обов'язки входить контроль за технічним станом інсуфлятора, електрокоагулятора, джерела світла, оптичної системи, відеокамери та моніторів. Він здійснює відео- і фотодокументування. При наявності лазерної установки він несе відповідальність за її технологічне забезпечення і за безпечне для пацієнта та операційної бригади використання апаратури.

Під час виконання лапароскопічних операцій злагоджена робота хірургічної бригади відіграє дуже важливу роль. Коли вся група в доброму настрої і всі розуміють один одного майже телепатичне, це завжди підтримує хірурга-оператора та допомагає успішно провести операцію і не допустити помилок.

Говорячи про сучасну лапароскопічну апаратуру, відеотехніку та підготовку пацієнта, необхідно пам'ятати про ще один не менш важливий аспект лапароскопічної хірургії. Він вимагає чесного обдумування та визнання. Це кваліфікація хірурга, що проводить лапароскопічну операцію. З огляду на те, що кількість таких операцій зростає, то відповідно збільшується і кількість спеціалістів у цій галузі. З цього приводу ми вважаємо за потрібне поділитися деякими нашими поглядами. До того, як хірург почне освоювати лапароскопічні операції він повинен: бути досвідченим загальним гінекологом, особливо в операціях на матці та додатках. Бажано, щоб він мав досвід в ендоскопії та лапароскопії. Проте зараз нове (молоде) покоління хірургів, що знайомі з перевагами лапароскопічної хірургії, мають бажання зайнятись цим, але не мають досвіду загального хірурга. У цьому плані слід завжди мати на увазі, що, не вдосконалившись в загальній хірургії, такі хірурги не можуть кваліфіковано проводити лапароскопічні операції на жовчних-шляхах. Це може дискредитувати сам метод і мати негативні наслідки для пацієнтів.

Навіть досвідчений загальний хірург, що готується до лапароскопічних операцій, повинен мати почуття відповідальності, силу волі та бажання тренуватись. Для виконання таких оперативних втручань хірурги і члени операційної бригади потребують спеціальних навичок, постійної практики та тренувань. Існують навіть спеціальні тренувальні макети, що полегшують підготовку хірургів. Більшість прийомів, що можуть бути використані під час лапароскопічних оперативних втручанннях треба відпрацювати на самостійно виготовлених макетах, таких як губка, гумові трубки різних діаметрів для моделювання судин та ін. При цьому необхідно виробляти навики точності та м'ягкості в користуванні інструментами. Окремі хірурги радять для тренування навчитись переносити з однієї коробочки в макеті в іншу зернятко звареного рису, не роздушивши його при цьому, або ж складати сірники в попередньо намічені композиції; накладати дужки та петлі на позначені частини "проток" або "артерій", змодельованих з гумових трубок. Корисними можуть бути й інші шляхи для підготовки хірурга до подібних втручань:

• проводити якомога більше діагностичних лапароскопій із застосуванням біопсій;

• асистувати досвідченому хірургу під час лапароскопічних операцій;

• самостійно тренуватись на макеті;

• виконувати лапароскопічні втручання на тваринах;

• вивчати хід оперативних втручань, переглядаючи відеофільми.

МЕТОДИКА ЛАПАРОСКОПІЇ

Підготовка пацієнта. Підготовка пацієнта до лапароскопічної операції на матці та додатках повинна включати в себе як психологічну, так і спеціальну медичну частини. Перша полягає в тому, що хворій слід розповісти про швидкий розвиток лапароскопічної хірургії, її все більше поширення, акцентувати увагу на перевагах цього методу перед оперативними втручаннями старого класичного зразка.

Перед операцією пацієнтці в доступній формі пояснюють метод знеболення і всі етапи лапароскопічної операції, а також інших, пов'язаних з нею маніпуляцій. За допомогою відеотехніки чи слайдів бажано продемонструвати її хід та основні етапи. При цьому завжди необхідно наголошувати, що безпека хворого і успішне завершення операції є найголовнішим завданням хірурга.

Під час розмови з пацієнтом слід враховувати його освіту, спеціаль ність та рівень загальної культури. Хворій, що дала згоду на лапароскопічну операцію обов'язково потрібно довести до відома три наступні аспекти:

• за допомогою лапароскопа підтверджують, що саме ця патологія є причиною хвороби і тому об'єм оперативного втручання остаточно визначають під час лапароскопії;

• використовуючи додаткові методи дослідження, хірург остаточно приходить до переконання, чи можлива лапароскопічна операція даному хворому;

• лапароскопічна операція може перейти у звичайну лапаротомію.

З огляду на це, щоб не було післяопераційного шоку, хвору необхідно про це заздалегідь попередити і пояснити можливі причини.

Потрібно також наголошувати пацієнтам, що лапароскопічну операцію проводять не з косметичною метою, хоча і це має важливе значення, а для того, щоб людина, якій її роблять, могла чим швидше повернутися до нормального здорового способу життя. Окрім того, пацієнту повідомляють, що після операції не буде такого стану, як після лапаротомії, проте деякий час можливий біль в плечах, а декілька днів у місцях пункції. В більшості лапароскопічних центрів пацієнт залишається у стаціонарі лише на дві-три доби. Після цього його виписують на амбулаторне лікування. Проте, хворій необхідно пояснити, що, вирішуючи питання терміну перебування в стаціонарі після операції, враховують комплекс даних: його соціальні та побутові умови, виявлену патологію і виконаний об'єм операції.

Повноцінна і всебічна поінформованість пацієнта про вид знеболення і об'єм операції зазвичай допомагає формуванню почуття довіри, встановленню доброго психологічного контакту з медичним персоналом.

Передопераційна підготовка до лапароскопічної операції на матці та додатках така ж, як і при оперативних втручаннях шляхом лапаротоміїї. В зв'язку з тим, що операція проходить під загальним знечулення, хвору готують за всіма правилами для забезпечення проведення такого виду анестезії.

У медичній карті, яку заповнюють перед операцією, обов'язково повинні бути:• загальний аналіз крові;• біохімічний аналіз крові (білірубін, трансамінази, лужна фосфатаза, печінкові проби, цукор, білок, сечовина, креатинін, холестерин);• коагулограма;• група крові, резус-фактор;• RW (реакція Васермана);• загальний аналіз сечі;• електрокардіограма;• ультразвукове дослідження геніталій; • флюорографія;• мазок на флору.

Особливо важливу інформацію може дати УЗД. Лікар ультразвукової діагностики при складанні сонографічного протоколу обстеження зобов'язаний спеціально для хірурга детально і кваліфіковано описати наступні параметри:

• контури матки, її краї і розміри; • стан внутрішньоматкової венозної і артеріальної систем;

• структуру матки, наявність у ній дифузних чи вогнищевих змін.

По відношенню до яєчників, лікар ультразвукової діагностики повинен звернути увагу на:• розміри яєчників;• товщину і характер змін їх стінок; • наявність пухлин (кіст, кістом) з визначенням їх розмірів.

Критеріями сонографічного дослідження матки і додатків повинні бути:• контури і форма матки і додатків;• поперечний і поздовжні розміри;• розміщення матки стосовно до стінок тазу;• характер змін у додатках і ділянці шийки матки;товщина стінки; зміни стінки на внутрішньому контурі; характер порожнини матки, ендометрію; наявність пухлин, їх розміри і кількість

Під час сонографічної діагностики яєчників слід визначити:• контури, форму і розміри;• структуру паренхіми, характер дифузних чи вогнищевих змін;• опис оболонки.

Обстежуючи стан абдомінальних судин, необхідно вияснити:• діаметр і характер змін їх стінки;• наявність тромбів, аневризм, стенозів.

Така інформація дозволить хірургу правильно зорієнтуватись у клінічній ситуації і вибрати відповідну раціональну та оптимальну тактику.

Отже, одним із важливих критеріїв при оцінці можливостей виконання лапароскопічних гінекологічних операцій і зменшення вірогідності конверсії у відкриту операцію є дотримання чіткого алгоритму передопераційних обстежень.

За 34 дні перед операцією хворій рекомендують рідку дієту. Напередодні голять і дезинфікують шкіру передньої черевної стінки і лобка. Ввечері і вранці роблять очисні клізми. Це дозволяє звільнити кишківник від вмісту, безпечно вводити троакар і без ускладнень маніпулювати в черевній порожнині під час лапароскопії.

 

Техніка виконання лапароскопії

Положення пацієнта, хірургічної бригади та апаратури

У лапароскопічніи хірургії вибір правильного положення пацієнтки на операційному столі має надзвичайно важливе значення. Воно повинно забезпечувати надійне введення голки Вереша, троакарів, а також оптимальний огляд черевної порожнини і раціональну позицію хірурга.

Для накладання пневмоперитонеуму хворій на операційному столі краще надати положення Тренделенбурга, з нахилом головного кінця тулуба на 100'. При цьому органи черевної порожнини зміщуються до діафрагми. Перед операцією хворій необхідно ввести сечовий катетер і назогастральний зонд. Це буде сприяти зниженню тиску в черевній порожнині і тим самим зменшить ризик при введенні троакарів.

Після інсуфляції газу в черевну порожнину положення пацієнтки міняють таким чином, щоб забезпечити оптимальний доступ і огляд матки справа. Для цього надають положення Тренделенбурга з 20-30' нахилом і поверненням операційного стола на лівий бік. При положенні Тренделенбурга, з нахилом ніжного кінця тулуба і з поворотом на правий бік,. стають видимими ліві додатки.

Оптимальне і раціональне розміщення членів хірургічної бригади під час операції є важливим чинником її успішного проведення і завершення. У зв'язку з тим, що в різних лапароскопічних центрах хірурги застосо- вують неодинакові організації робочих місць хірургічної бригади, ними використовуються і різні місця для проведення троакарів. Початківець завжди знаходиться перед проблемою вибрати оптимальні позиції і для себе, і для бригади. А в результаті, як правило, він займає таке місце, яке в подібній ситуації застосовували там, де він навчився.

Школа Троїдла, внесла свою модифікацію позицій і рекомендувала розміщувати всі прилади біля голови пацієнта. Це рішення мало ту перевагу, що всі шланги і електрошнури проводили до операційного поля стерильним і мінімально коротким шляхом. Зручним є і те, що монітор знаходиться точно перед очима оперуючого хірурга.

Позицію кожного члена хірургічної бригади повинен визначати хірург.

В залежності від ситуації, ведучий хірург за ходом операції може займати необхідні, найбільш оптимальні на різних її етапах, позиції. Проте, як правило, він стоїть зліва від пацієнта, навпроти відеомонітора, через який контролює хід операції. Одночасно він повинен бачити і контролювати роботу інсуфлятора, джерела світла і системи для коагуляції.

Перший асистент стоїть навпроти ведучого хірурга, справа від пацієнта і контролює операцію на другому моніторі, якщо він є. В його обовязки входить також забезпечення контролю за апаратурою і обладнанням в операційній та допомога хірургові на всіх етапах операції.

Другий асистент оператор повинен стояти поруч з хірургом. На ньому лежить відповідальність за роботу оптичної системи і візуальне забезпечення ходу операції.

Оптимальне положення операційної сестри - навпроти хірурга, біля ніг пацієнта.

При багаторічній роботі зазвичай відпрацьовують і відшліфовують всі методи раціональної взаємодії членів операційної бригади.

Столики з лапароскопічними і хірургічними інструментами розташовують поруч операційної сестри, біля ніжного кінця операційного столу.

Апаратура для накладання пневмоперитонеуму (інсуфлятор) повинна стояти навпроти хірурга, біля головного кінця операційного столу. Хірург зобов'язаний постійно бачити під яким тиском і з якою швидкістю вводять газ і контролювати його кількість і внутрішньочеревний тиск.

Якщо відеомонітор один, щоб дати можливість для постійного відеоогляду черевної порожнини і ходу операції хірургу і асистентам, його краще всього розмістити відносно хірурга під кутом в 45'. При операціях у верхній частині живота відеомонітор встановлюють біля голови пацієнта, при операціях у нижній частині живота - біля його ніг. Бажано для хірурга і асистента мати окремі відеомонітори, це покращить візуальний контроль за ходом операції.

Методика накладання пневмоперитонеуму

Важливим етапом будь-якої лапароскопічної операції є накладання адекватного пневмоперитонеуму. Для цього голку Вереша під'єднують через трубки до інсуфлятора, перевіряють Ті прохідність та здатність створити на кінчику тиск в 10 мм рт.ст. Коли цього досягнуто, голку від'єднують від трубки. Найвигіднішим місцем для введення голки є пупок, де найтонша передня черевна стінка. Введення голки виконуємо за разробленою нами методикою. На 5 мм вище або нижче пупка, паралельно до його краю, розрізаємо шкіру довжиною 1,5 см. Апоневроз захоплюємо затискачем Кохера і піднімаємо вверх передню черевну стінку. Робимо невеликий розріз апоневрозу і через нього вводимо голку Вереша. Можливі також інші доступи по лівій чи правій середньо-ключичній лініях безпосередньо під реберною дугою.

Голку Вереша при введенні тримають між великим і вказівним пальцями, як перо. Під час цього мізинець розміщують на животі, щоб фіксувати голку і не провести її занадто глибоко. Цей прийом допомагає хірургу відчути прокол очеревини і уникнути ускладнень.

Сліпа пункція черевної стінки голкою Вереша та введення першого троакара це одні із найризикованіших етапів при виконанні лапароскопії. Тому тут потрібно бути завжди особливо уважним і обережним. Після пункції хірург повинен впевнитись, що голка знаходиться у черевній порожнині і її канал вільно прохідний.

Про належне положення кінчика голки в черевній порожнині свідчать такі критерії:

• вільне, без опору введення шприцом рідини в черевну порожнину;

• невелика кількість рідини в канюлі голки при піднятті шкіри живота вакуум, що утворюється, змушує рідину всмоктуватись в черевну порожнину;

• вільне переміщення кінчика голки Вереша в черевній порожнині;

• при приєднанні голки до інсуфлятора, що включений на низький рівень потоку газу (1 л за хв.), максимальні показники внутрічеревного тиску повинні бути не більше 15 мм рт.ст.;

• перкусія над печінкою вказує на зникнення її тупості і появу в цьому місці тимпаніту.

Газ С02 інсуфлюють крізь голку Вереша, аж доки внутрішньочеревний тиск не досягне величини в 12 мм рт.ст. Під час респірації він може змінюватись і особливо у осіб з підвищеною вагою тіла. Проте завжди треба слідкувати, щоб не перевищити максимально допустиму межу 15 мм рт. ст. Під час інсуфляції С02 систематично проводять перкусію черевної стінки і цим контролюють за рівномірним розповсюдженням газу в черевній порожнині і попередження перекриття кінця голки петлями кишківника або сальником. Коли внутрішньочеревний тиск сягає 12 мм рт.ст., інсуфляція газу автоматично припиняється і на такому рівні підтримується на протязі всієї операції. Швидкість інсуфляції газу коливається від 1 л/хв до 6 л/хв., що є оптимальним з огляду на адаптацію до підвищення внутрішньочеревного тиску організму пацієнта і його гемодинамічних показників.

Введення першого троакара

Перший (головний троакар) вводять по середній лінії вище, або нижче пупка на 1 см. Його проведення полегшується, якщо в цьому ж місці за описаною вище методикою вводили голку Вереша. Троакар вводять при максимально піднятій асистентом передній черевній стінці під кутом 800 гвинтоподібними рухами на глибину повітряної подушки в напрямку до воріт печінки.

Якщо в ділянці введення передбачають наявність злук, тоді місце пункції можна перемістити на 2 см латеральніше середньої лінії чи по середній лінії вище пупка. Також можна ввести троакар і по середньо -ключичній лінії, якщо там вводили голку Вереша для накладання пневмоперитонеуму. Однак, при плануванні оперативних втручань на жовчних шляхах перевагу надають навколопупковій ділянці. Тут відсутній м'язевий шар і найтонша передня черевна стінка.