Сучасна діагностика в хірургії

Причина досягнутого прориву в лікуванні складних захворювань - активне повсюдне впровадження сучасних технологій, що стрімко змінюють обличчя хірургії. Це стосується як діагностики, так і лікування хворих. Революція в комп'ютерних технологіях і конструкції відеосистем, що відбулася в останні 20 років минулого століття, дозволили створити високоінформативні діагностичні методи і принципово вдосконалити технологію виконання багатьох операцій. У категорію рутинних методик відійшли стандартні рентгенологічні, ендоскопічні та ультразвукові дослідження. На зміну комп'ютерної томографії прийшла в останні роки - мультіплинарна комп'ютер-на томографія. Спіральна томографія відкрила можливість створення об'ємних, так званих 3-D зображень. Комп'ютерна ангіографія стає найбільш інформативним методом діагностики тромбо-емболії легеневих артерій. Позитронна емісійна томографія дозволяє розпіз-навати ракове ураження лімфовузлів діаметром менше 1 см. Оптична когерентна томографія, що має просторове розрізнення на 1-2 порядки вище ультразвуку, робить реальним отримання двовимірного зображення оптич-ного зрізу живих тканин у режимі реального часу. Таким чином, з'являється можливість інтраопераційної оптичної біопсії тканини з дозволом, який наближається до гістологічного, що допомагає більш точно визначити межі пухлинного росту і без видалення лімфовузлів судити про наявність мета-стазів раку.
Впровадження в клінічну практику ехокардіографічних методів дослід-ження серця в режимі тривимірного відображення дозволило досягти прогресу в топічної діагностиці клапаної патології серця. Кардіохірург має можливість вивчити той що цікавить його клапан з різних сторін у реальному масштабі часу на серці що скорочується, тобто отримати інформацію, що значно перевищує за обсягом навіть інтраопераційну, оскільки хірург працює в умовах зупиненого серця і бачить його з одного доступу.
Поява нових діагностичних методик йде паралельно з інтеграцією вже існуючих. Ендоскопічне ультразвукове дослідження поєднує в собі можли-вості обох методик, дозволяючи з високим ступенем вірогідності визначити інтрамуральну поширеність пухлинного процесу та наявність метастатичних змінених лімфовузлів. Ендоскопічні прийоми використовуються в кардіо-хірургії, травматології, судинної хірургії.
Надзвичайно цінною є загальна тенденція переходу до неінвазивних методів дослідження, зокрема, до ультразвукових, які можна використо-вувати в амбулаторних умовах. Якщо раніше «золотим» стандартом в діагностиці поразок судин вважалася ангіографія, то в даний час це місце міцно зайняло дуплексне ангіосканування. Разом з тим слід зазначити, що висока точність ангіосканування можлива тільки в руках досвідченого фахівця, який працює саме в цій області.

 

Ендоскопічні методи діагностики
Ендоскопічні методи дослідження - основа сучасної діагностики в хірургії. Застосування ендоскопічних методик лежить в основі діагностики ряду розповсюджених захворювань органів травлення. Пов'язані з ними лікувальні маніпуляції дають можливість ефективно вирішувати завдання, доступні раніше тільки при використанні хірургічних посібників. Неоцінене значення ендоскопії у вдосконаленні теоретичних уявлень про патогенез захворювань органів травлення, розробці та апробації нових методів і засобів терапії.
Ефективність сучасних методів ендоскопічної діагностики та лікування засноване на застосуванні досконалої апаратури, що дозволяє чітко візуалізу-вати досліджуваний об’єкт і здійснювати за необхідності додаткові діагно-стичні та лікувальні маніпуляції. Використання відеоендоскопії і спеціальних пристосувань дає можливість найбільш повно (у тому числі і колегіально) оцінювати інформацію та архівувати матеріал.
Предметом дослідження за допомогою ендоскопії в хірургії можуть бути практично всі відділи кишкової трубки, а при використанні комбіне-ваних і спеціальних методик - жовчовивідні шляхи, підшлункова залоза, печінка і регіонарні органи і тканини. Серед захворювань стравоходу най-важливіше місце займають його пептичні поразки (зокрема стравохід Баррета), що розглядаються насамперед у контексті передракових змін.
Найважливішим завданням ендоскопії стравоходу є рання діагностика злоякісних пухлин. При цьому використовуються результати прямої візуаль-ної оцінки поразки і біопсії, а також барвисті методики і трансендоскопічна ультразвукова діагностика, що дозволяє оцінити глибину ураження та наявність регіонарних метастазів. До захворювань шлунка, виявлення і спостереження за якими відносяться в основному або виключно до компе-тенції ендоскопії, відносяться ерозивно-виразкові поразки симптоматичного характеру або що виникають у рамках виразкової хвороби - хронічний гастрит і пов’язані з ним передракові зміни, а також доброякісні і злоякісні пухлини. Сучасне обладнання дає можливість антеградного дослідження тонкої кишки на всьому її протязі. У число захворювань, які можуть бути виявлені або виключені при проведенні еюно-і ілеоскопіі, входять комплекс поразок, що об'єднуються синдромом мальабсорбції, пошук прихованих джерел кровотеч, виявлення злоякісних пухлин тонкої кишки.

Найважливішим розділом діагностичної ендоскопії є дослідження жовчовивідних шляхів, підшлункової залози і печінки з застосуванням поєднаної рентгенендоскопіческой методики. Доступність товстої кишки за допомогою колоноскопії дозволяє ефективно діагностувати або виключити практично все коло захворювань, що відносяться до цього органу. Мова йде про запальні захворювання товстої кишки - виразковий коліт та хворобу Крона, про диференціальну діагностику цих поразок і виявлення передрако-вих змін і злоякісних пухлин.

Сучасні ендоскопічні методики передбачають застосування поєднаних діагностичних посібників. Новий напрямок представлено поєднанням ендо-скопічних та ультразвукових методик. Використання ультразвукового ендоскопа або спеціальних зондів дає можливість оцінити характер і глибину поразки пухлинного генезу стравоходу, шлунка і товстої кишки, уточнити наявність регіонарних метастазів, оцінити характер стриктури жовчовивідних і панкреатичних проток, наявність у них пухлини та конкрементів.
Лікувальні маніпуляції, вироблені за допомогою ендоскопічних мето-дик, сприяють істотного скорочення частоти «великих» хірургічних втру-чань, досягаючи разом з тим аналогічного ефекту. До них відносяться методи зупинки кровотеч, джерелом яких є ерозивно-виразкові ураження верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, варикозні вени стравоходу. При цьому можуть використовуватися різні місцеві засоби гемостазу - ін'єкції лікарсь-ких препаратів, термічний вплив, що включає лазерне випромінювання і аргоно-плазмену коагуляцію, кліпування і лигировання уражених ділянок. До сучасних лікувальних методик, що виконуються за допомогою ендоскопа, відноситься видалення доброякісних і злоякісних пухлин на початкових стадіях розвитку. У цих ситуаціях методом вибору є ендоскопічна резекція слизової оболонки, яка у ряді випадків дозволяє уникнути порожнинної операції. Дилатація і реканалізація стравоходу і товстої кишки за допомогою застосування високоенергетичного лазерного випромінювання або інших засобів впливу з установкою стентів при стриктурах пухлинного і добро-якісного генезу також є прерогативою даної спеціальності. Маніпуляції на жовчовивідних шляхах, пов'язані з відновленням прохідності, видаленням і дробленням конкрементів, протезуванням, вже впродовж багатьох років є «рядовою» маніпуляцією, яка дозволяє з досить високою частотою досягти радикального лікувального ефекту при порівняно малому обсязі втручання.

 

Особливе місце серед ендоскопічних методів діагностики займає капсульна ендоскопія. Це новий діагностичний метод, призначений для дос-лідження тонкої кишки. Ендоскопія за допомогою капсули - приладу розміром 11x26 мм, що відкриває воістину нові можливості в медицині, була розроблена в 1981 році компанією Given Imaging Ltd (Ізраїль) для повного обстеження тонкого кишечника.
На жаль, стандартні ендоскопічні методики дослідження дозволяють оглянути тільки обмежені ділянки проксимальних і дистальних відділів тонкого кишечника. А дослідження дистальних відділів тонкого кишечника методом зондової ентероскопіі - тривале, часто хворобливе обстеження, що доставляє пацієнту масу неприємних відчуттів. Капсула позбавлена всіх цих недоліків і, крім цього, дозволяє обстежити тонкий кишечник на всьому протязі.
До складу капсули входять чотири світлодіоди, лінза, мікросхема кольо-рової камери, дві батареї, радіочастотний передавач та антена. Камера створена на основі CMOS-матриці (CMOS - complementary metal oxide semiconductor - комплементарний метало-оксидний напівпровідник). Такому типу матриці потрібно значно менше потужності, ніж CCD-матриці (прилад із зарядним зв'язком), вбудованої в відеоендоскопи і цифрові камери, тому вона може працювати при дуже низькому рівні освітлення. Капсула реєструє зображення тонкої кишки з частотою два кадри в секунду і передає дані з радіочастот на записуючий пристрій, що знаходиться на поясі пацієнта. Як тільки запис завершено, дані з записуючого пристрою обробляються на комп'ютерної робочої станції, програмне забезпечення якої дозволяє про-вести повний аналіз отриманого зображення на комп’ютерному екрані. Капсула одноразова, виводиться з організму природним шляхом. У серед-ньому, протягом 8-годинного дослідження записується 50 000 кадрів.
Очевидними перевагами цього методу є:
Більш висока інформативність
Можливість ранньої діагностики пухлин тонкого кишечника. До цього часу цей діагноз ставився вкрай рідко саме через відсутність адекватних методик ранньої діагностики. Рання діагностика раку тонкого кишечника в свою чергу дозволяє як лікування використовувати лапароскопічну операцію, що суттєво покращує прогноз захворювання і прискорює реабілітацію пацієнта.
Можливість точної локалізації процесу або джерела кровотечі.
Безпека
Капсула не порушує нормальних процесів у товстій кишці, не травмує кишечник.
Відсутність променевого опромінення.
Зручність у застосуванні.
Новий метод дослідження надає лікарю нові можливості для підвищення якості за рахунок збільшення точності діагностики і, відповідно, покращення результатів лікування.

Звичайно, добре мати величезну діагностичну базу, де присутні всі сучасні ультразвукові, ендоскопічні, ангіографічні, радіонуклідні методи діагностики, де є комп’ютерна і магнітно-резонансна томографія, інші пікові досягнення сучасних діагностичних технологій, а також фахівці, які ними володіють. Ці методи дослідження нерідко дають безцінну інформацію. Разом з тим довіра до технологій, цифр і графіків не замінить клінічного мислення. Тільки клініцист з широким кругозором, що знає сильні і слабкі сторони всіх існуючих діагностичних методик, може правильно оцінити і інтегрувати отримані дані.

З’єднання сильних сторін спеціалізації та інтеграції в медицині в цілому і в хірургії, зокрема, є однією з першорядних завдань нашого часу, і її значимість буде тільки зростати з появою нових діагностичних технологій.