Внутренняя картина болезни: понятие, структура, динамика, типы.

 

Понятие «внутренняя картина болезни» было введено А.Р. Лурия: ВКБ – это всё то, что испытывает и переживает больной, всю массу его ощущений, не только местных болезненных, но и его общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, всё то, что связано для больного с его приходом к врачу.

При анализе структуры внутренней картины болезни важно не только выделять её отдельные звенья, но и дифференцировать их.

ВКБ описывается на 4 уровнях:

1) чувственный – комплекс болезненных ощущений;

2) эмоциональный – переживание заболевания и его последствий;

3) интеллектуальный – знание о болезни и ее реальная оценка;

4) мотивационный – выработка определенного, отношения к заболеванию, изменение образа жизни и актуализация деятельности, направленной на выздоровление.

В центре внимания проблемы ВКБ - психология личности больного. Эта проблема имеет не только медицинские и психологические аспекты.

ВКБ может:

- играть роль оптимизатора, определяющего поведение, направленное на преодоление болезни,

- формировать пессимистические прогнозы, сопровождаемые отрицательными эмоциями.

На формирование структуры внутренней картины болезни влияют:

- выраженность органических и функциональных нарушений

- особенности личности, степень осознания и переживания болезни

- социальный статус личности больного, его роль в семейных и служебных отношениях, степень его трудоспособности, общественное положение, ценностные ориентации, вынужденное болезнью ограничение поведения, сужение интерперсональных связей, снижение жизненной перспективы.

Снижение его социального положения может явиться мощным психологическим фактором, создающим нежелательные перестройки в структуре внутренней картины болезни, в частности невротического генеза, которые в дальнейшем могут фиксироваться.

Важнейшие характеристики ВКБ:

1. Универсальность (возникает при любом заболевании);

2. Возможность проследить у взрослого становление всего этого новообразования;

3. ВКБ – продукт собственной активности пациента. Познание самого себя в качестве больного.

4. Вторичное, психологическое по своей природе явление. Психологическое новообразование, имеющее сложную структуру и столь же сложную иерархически организованные механизмы функционирования;

5. Динамичное образование, то есть меняющее свое содержание в зависимости от многих факторов: пола, возраста, тяжести и длительности болезни, степени ее витальной угрозы, тяжести и длительности ситуации лечения;

6. Сама ВКБ, сложившись, становится важнейшим условием дальнейшего существования и функционирования человека;

7. ВКБ в ряде случаев начинает детерминировать успех лечения и выздоровления;

8. На начальных этапах становления ВКБ может быть использована в качестве метода, средства диагностики личности пациента.

9. ВКБ доступна «коррекции» в процессе психотерапии.

Этапы:

I. Подготовка к лечению.

· Наиболее выражен эмоциональный компонент. Человек осознает себя как больного, вынужден находиться в непривычных, ограниченных условиях, что естественно сопровождается изменениями в эмоциональной сфере: больной напряжен, испытывает страх перед всей сложившейся ситуацией, тревогу перед предстоящим лечением.

· Также и мотивационный уровень отличается негативной окраской всей ситуации в больнице: больной тяготится вынужденным пребыванием в больнице, недоволен условиями, персоналом.

· В это время начинает активно развиваться интеллектуальный уровень, в больнице больной постоянно получает некоторую информацию, в том числе и от других пациентов.

· Сенситивный уровень обычно адекватен объективным симптомам, хотя наблюдается явная ретроспективная переоценка состояния здоровья в прошлом.

II. Начальный этап лечения.

Два варианта развития ВКБ, в зависимости от тяжести состояния больного:

1) Самочувствие человека, поступившего в крайне тяжелом состоянии, характеризуется значительным улучшением, наблюдается уменьшение и изменение жалоб; также наблюдается и изменение эмоционального уровня: улучшается настроение. Интеллектуальный уровень также носит позитивную окраску, характеризуется положительной оценкой перспектив лечения и своего состояния. На мотивационном уровне происходит актуализация прежних жизненных целей. Возможно формирование завышенной модели ожидаемых результатов.

2) Второй вариант ВКБ складывается у больного, прошедшего подготовительный этап к лечению. Самочувствие такого больного также характеризуется общим улучшением, однако содержание жалоб более адекватно объективной картине. Более развит интеллектуальный компонент. Эмоциональный компонент менее выражен, хотя и наблюдается некоторый подъем настроения, снижение страха, мотивационный уровень характеризуется оживлением некоторых прежних интересов, более избирательное отношение к персоналу.

III. Начало этапа хронического лечения.

· Ведущим становится интеллектуальный уровень, который в какой-то степени определяет остальные. Больной активно собирает всю информацию о болезни, о проводимом лечении и его возможных последствиях.

· Сенситивный уровень основывается скорее на объективных данных анализов и оценок врачей, нежели на основе собственных ощущений.

· Эмоциональный компонент характеризуется общей негативной окраской, раздражительностью, снижением настроения.

· Именно на этом этапе возможно неадекватное изменение мотивационного уровня, при котором на первый план выступает мотив сохранения здоровья.

На начальных этапах заболевания мотив сохранения жизни актуализируется только в определенных ситуациях (в случаях обострения, ухудшения состояния, в которых больной начинает активно следить за собой, обследуется, держит режим). Болезнь воспринимается человеком как преграда, препятствие к возвращению к прежней жизни, поэтому мотив сохранения здоровья скорее выступает как ситуационный, он занимает определенное место в системе и подчинен более дальним мотивам.

IV. Собственно этап хронического лечения:

· сигналом к нарождающимся изменениям является качественно новое эмоциональное состояние больного (раздражительность, конфликтность, негатив);

· мотив сохранения жизни выделяется среди других и стабилизируется, подчиняет себе другие мотивы. В итоге формируется новая ведущая деятельность – по сохранению здоровья, т.е. забота о своем состоянии проходит путь от средства до становления смыслом жизни.

Болезнь, как травмирующий фактор, не может не внести изменения в ситуацию развития личности. Возникшая ССР становится предметом активной внутренней работы человека, в которой формируется его отношение, его новая внутренняя позиция, происходят изменения в структуре личности: может измениться иерархия мотивов, некоторая новая деятельность может приобрести личностный смысл, оказаться встроенной в мотивационную сферу личности, даже перестроить всю систему личностных смыслов.

Ситуация болезни как ситуация кризисная, перестраивающая личность, фрустрирует основные человеческие потребности социального и физического существования: нарушаются возможности планирования жизненных целей, установки на самореализацию, разрушается направленность в будущее, так как временная перспектива резко сужается. Происходит перестройка по механизму «сдвига мотива на цель». Выздоровление, являясь изначально промежуточным звеном на пути возврата к прежней деятельности, постепенно становится для человека основной целью, которой он подчиняет все остальные.

Так, кризис может привести и к качественно положительным изменениям, к росту личности, ее развитию, так и к негативным изменениям. Преодоление кризиса, движение к позитивному выходу из него, достигается путем саморегуляции, которая обеспечивает адекватную изменчивость в данной изменившейся ситуации.

Наиболее подробная классификация отношений к болезни (Личко, Иванова, 1980) известна в связи с получившей широкое распространение методикой для психологической диагностики типов отношения к болезни – ТОБОЛ (Бурлачук, Коржова, 1998):

1. Гармоничный тип характеризуется трезвой оценкой своего состояния, активным содействием успеху лечения, нежеланием обременять других своей болезнью, переключением интересов на доступные для больного сферы жизни при неблагоприятном течении болезни.

2. Эргопатический тип отличается выраженным стремлением продолжать работу во что бы то ни стало, может быть описан как «уход от болезни в работу».

3. Анозогнозический тип характеризуется активным отбрасыванием мысли о болезни и ее последствиях, пренебрежительным отношением к болезни, нежеланием лечиться.

4. Тревожный тип отличается беспокойством и мнительностью в отношении неблагоприятного развития заболевания, поиском информации о болезни и ее лечении, угнетенным настроением.

5. Ипохондрический тип характеризуется сосредоточенностью на субъективных неприятных ощущениях и стремлением рассказывать о них окружающим.

6. Неврастенический тип характеризуется раздражительностью, особенно при болезненных ощущениях, нетерпеливостью.

7. Меланхолический тип отличается пессимистическим отношением к болезни, неверием в выздоровление.

8. Апатический тип отличается безразличием к себе и течению болезни, утратой интереса к жизни.

9. Сенситивный тип характеризуется озабоченностью о неблагоприятном отношении окружающих вследствие болезни, боязнью стать обузой.

10. Эгоцентрический тип характеризуется требованием исключительной заботы, выставлением напоказ страданий с целью безраздельного завладения вниманием окружающих.

11. Паранойяльный тип характеризуется крайней подозрительностью к лекарствам и процедурам, обвинениями окружающих в возможных осложнениях или побочных действиях лекарств.

12. Дисфорический тип отличается мрачно-озлобленным настроением, ненавистью к здоровым, обвинениями в своей болезни других, деспотическим отношением к близким.