Препараты для лечения болезни Альцгеймера

I. Ингибиторы холинэстеразы. Донезила гидрохлорид (арисепт), галантамин (разадин), ривастигмин (экселон). Препараты препятствуют расщеплению ацетилхолина, который облегчает передачу нервного импульса в клетках головного мозга, способствует улучшению памяти. Противопоказаниями к приему ингибиторов АХЭ являются повышенная чувствительность или аллергическая реакция на препарат и тяжелые нарушения функции печени. Ривастигмин является центрально избирательным псевдообратимым (медленно обратимым) ингибитором холинэстеразы карбаматного типа, имеющим двойное действие. Ривастигмин ингибирует как АХЭ, так и бутирилхолинэстеразу (БуХЭ) и обладает тропностью к областям головного мозга, в наибольшей степени вовлеченным в патологический процесс – гиппокампу и коре больших полушарий. Ривастигмин, капсулы 1,5мг, 3 мг, 4,5 мг и 6 мг или трансдермальная терапевтическая система (ТТС) по 4,6/сут. и 9,5/сут. - применяют согласно следующему алгоритму: препарат назначется в дозах от 3 мг/сут. (1,5 мг 2 раза в день) до 12 мг/сут. (6 мг 2 раза в день) с пошаговым увеличением суточной дозировки на 3 мг/сут каждый месяц до достижения переносимой дозы препарата. Начальная доза: 1,5 мг 2 раза в день (утром и вечером). При появлении нежелательных явлений при приеме доз 9 или 12 мг/сут титрование прекращается и лечение проводится на предшествующей дозе (1++, А). Лечение ривастигмином с применением ТТС (экселон-пластырь) следует начинать с дозы 4.6 мг 1 раз/сут. После 4 недель лечения, при хорошей переносимости, доза препарата увеличивается путем применения ТТС 9.5 мг/сут. Терапия ривастигмином в ТТС при меньшем количестве побочных эффектов обладает равной эффективностью с лекарственными формами для перорального применения. Донепезил – производное пиперидина – высоко специфичный обратимый ингибитор центральной АХЭ. Препарат обладает высокой биодоступностью. Ввиду отсутствия гепатотоксичности применение препарата не требует проведения в процессе терапии исследований функций печени. Донепезил не взаимодействует с такими широко применяемыми препаратами как фуросемид, дигоксин и сертралин. Донепезил, таблетки по 5 мг и 10 мг - применяют внутрь согласно следующему алгоритму: начальная доза 5 мг принимают внутрь, вечером непосредственно перед сном. Лечение препаратом в дозе 5 мг/сут. продолжают на протяжении не менее 1 мес., при хорошей переносимости дозу донепезила повышают до максимальной — 10 мг 1 раз в сутки. Галантамин – холиномиметический препарат, двойным механизмом действия. Он усиливает эффекты ацетилхолина посредством модулирования никотиновых ацетилхолиновых рецепторов и обратимого ингибирования АХЭ. Галантамин, таблетки по 4 мг, 8 мг и 12 мг или капсулы пролонгированного действия по 8 мг, 16 мг и 24 мг - применяют внутрь согласно следующему алгоритму: В течение первых 4х недель назначается в капсулах суточной дозе 8 мг/сут один раз утром или в таблетках по 4 мг дважды в день (утром и вечером). При хорошей переносимости с 5й недели назначается в капсулах дозе 16 мг/сут. один раз утром или в таблетках по 8 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности и хорошей переносимости доза может быть увеличена (начиная с 9 недели) до 24 мг/сут. один раз утром в капсулах или в таблетках по 12 мг 2 раза в день. Ипидакрин обладает полимодальным действием. Он является ингибитором ацетилхолинэстеразы (АХЭ), блокатором калиевых каналов клеточной мембраны, воздействует на постсинаптическую передачу нервного импульса, увеличивая активность мхолинорецепторов и оказывает влияние на катехоламиновую систему. Блокада калиевых каналов вызывает удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса, что обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель. Ипидакрин, таблетки 20 мг – применяют внутрь согласно следующему алгоритму: Период титрования дозы составляет 9-15 дней. Начальная доза – 10 мг применяется 1 раз в день в течение 5 дней, затем производят повышение дозы до 20 мг /сут. Последующее повышение дозировок до достижения терапевтической дозы осуществляют также через каждые 5 дней на 10 мг. Терапевтическая доза 60 мг/сут – 80 мг/сут. Прием препарата осуществляется 2 раза в день (утром и днем)

II. Частичные антагонисты глутамата. Мемантин. Снижает уровень основного возбуждающего медиатора головного мозга – глутамата, избыток которого повреждает нервные клетки. Мемантин – является неконкурентным низкоаффинным антагонистом NMDAрецепторов. Он позволяет физиологически активировать NMDA-рецепторы в процессе нейрональной передачи сигнала и одновременно блокирует обусловленную нейродегенеративным процессом патологическую активацию NMDA-рецепторов. Мемантин, применяемый на стадии мягкой и умеренной деменции, обеспечивает симптоматическое улучшение когнитивных функций за счет того, что блокирует патологическую активацию NMDA-рецепторов и снижает “шум”, обусловленный длительной слегка повышенной концентрацией глутамата или гиперактивацией NMDA-рецепторов и связанным с этими процессами патологическим притоком кальция в постсинаптические нейроны. При применении на стадии умеренно-тяжелой и тяжелой деменции акатинол мемантин способен вызывать нейропротективный и позитивный симптоматический эффекты на уровне еще сохранившихся глутаматергических синапсов, что способствует поддержанию повседневной активности пациента. Мемантин одобрен для лечения больных БА на стадии умеренной и тяжелой деменции. На стадии мягкой деменции мемантин рекомендуют применять при отсутствии эффекта холинергической терапии или при наличии в структуре синдрома деменции нарушений моторики (моторная дисфазия, моторная диспраксия). Мемантин, таблетки 10 и 20 мг - применяют внутрь согласно следующему алгоритму: начальная доза препарата 5 мг 1 раз в сутки утром в течение 7 дней. В каждые следующие 7 дней доза мемантина повышается на 5 мг/сут. до терапевтической дозы 20 мг/сут (по 10 мг утром и днем или одноразовый прием по 20 мг утром). Для улучшения комплайенса всю суточную дозу мемантина, рекомендуется применять одномоментно один раз в день. Минимальная длительность терапии – 3 месяца. У пациентов с тяжелой или умеренно тяжелой деменцией при болезни Альцгеймера (MMSE 5–14 баллов) эффективно использование комбинированной терапии мемантина и донепезилом. Препарат противопоказан при индивидуальной повышенной чувствительности к препарату и выраженных нарушениях функции почек. К побочным эффектам и осложнениям относятся головокружение, чувство усталости, беспокойство, повышенная возбудимость, тошнота, ощущение «тяжести» в голове.

III. Нейролептики. Препараты этой группы применяются для устранения психопатических и невротических состояний при болезни Альцгеймера. Все нейролептики снижают уровень дофамина в головном мозге. Это приводит к таким побочным эффектам, как дрожание головы и рук, мышечная скованность, повышенному слюноотделению. Поэтому нейролептики назначают в сочетании с циклодолом, артаном.
1. Антиконвульсанты. Кармазепин, вальпроат натрия (депакин, конвулекс).

1. Бутирофиноны. Галоперидол, дроперидол.
2. Фенотиазины. Хлорпромазин (аминазин), промазин (пропазин), тиопроперазин (мажептил), трифтазин, тиоридазин (сонапакс), этаперазин (перферазин).

Натрия вальпроат (конвулекс) Эффективен при припадках миоклонического типа, является препаратом выбора при лечении больных, у которых большие судорожные припадки сочетаются с Petil mal. Механизм противоэпилептического действия этого препарата связывают с ингибированием гамма-аминобутират-трансаминазы.Натрия вальпроат быстро и почти полностью всасывается при приеме внутрь. Более 70% его метаболизируется. ПЭ препарата выражены в меньшей степени, чем у остальных противоэпилептических средств. Основными ПЭ являются тошнота и рвота.

Высшая суточная доза натрия вальпроата составляет из расчета на 1 кг веса - 30 мг/кг.

Церебролизин способен редуцировать процесс аномального амилоидогенеза, препятствовать активации клеток нейроглии и продукции воспалительных цитокинов, тормозить процесс нейроапоптоза, стимулировать производство стволовых клеток – предшественников нейронов, а также рост дендритов и формирование синапсов, и таким образом препятствовать реализации различных патогенетических механизмов, ведущих к нейродегенерации и нейрональной гибели при БА. Достоверные симптоматические эффекты курсовой терапии церебролизином при лечении БА, так же, как и безопасность его применения в высоких суточных дозах (30 мл) к настоящему времени доказана в ряде клинических плацебо-контролируемых исследований. Церебролизин (ампулы по 5 и 10 мл) применяется в/в капельно в 100,0 мл физ. раствора, начиная с 5,0 мл. Во 2-й день вводится 10,0 мл препарата, и каждый последующий день доза повышается на 5,0 мл до максимальной дозы 30,0 мл. Последующие инфузии церебролизина производятся в дозе 30,0 мл. На курс терапии – 20 в/в инфузий. Рекомендуется проведение курсов церебролизина 1-2 раза в год: на стадии мягкой деменции – в рамках монотерапии; на стадии умеренной деменции – в составе комплексной пролонгированной терапии в сочетании с холинергической или глутаматергической терапией. Препарат противопоказан при повышенной чувствительности к одному из компонентов препарата, при эпилепсии, тяжелой почечной недостаточности, опухолях, а также при наличии в структуре деменции бредовых и галлюцинаторных расстройств, агрессии или психомоторного возбуждения.