Болезнетворные факторы внешней среды

Пример решения задач.

Задача 18 *

1. В результате разгерметизации салона на высоте 10000 м у пассажиров возникает острая общая экзогенная гипобарическая гипоксия. Кроме того, здоровью и жизни пассажиров могут угрожать быстрое падение атмосферного давления, охлаждение организма, а также стресс, в связи с чрезвычайной ситуацией.

2. Причина общей экзогенной гипоксии в данном случае - резкое уменьшение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе (в результате снижения атмосферного давления в разгерметизированном салоне самолета). Условием, значительно усугубляющим состояние гипоксии, является быстрое падение барометрического давления (этот фактор сам по себе вызывает особое патологическое состояние, обозначаемое как "декомпрессионный синдром").

Основными звеньями патогенеза экзогенной гипобарической гипоксии являются гипоксемия, гипокапния и обусловленные этим дополнительное ухудшение кровоснабжения сердца и мозга, алкалоз, дисбаланс ионов, а также повышение потребности тканей в кислороде. Позднее возможно взаимозависимое развитие и других типов гипоксии: циркуляторной (в связи со снижением сократительной функции сердца и нарушением кро­вообращения), респираторной (в результате отека легких), тканевой (вследствие расстройства процессов биологического окисления), гемической (из-за изменения сродства гемоглобина к кислороду в условиях нарушения физико-химического статуса крови). Стрессорное состояние является результатом действия на организм комплекса чрезвычайных по своему характеру и интенсивности факторов: гипоксии, гипобарии, холода (на высоте 10000 м температура воздуха за бортом самолета значительно ниже нуля), а также - осознаваемого пасса­жирами фактора прямой угрозы их жизни в связи с возможностью разру­шения и падения самолета.

3. Наибольшую опасность для жизни в данной ситуации представляет общая острая тяжелая гипоксия, быстрое развитие которой уменьшает возмож­ность эффективной реализации компенсаторных механизмов организма. Кроме того, опасность для жизни пассажиров самолета представляет раз­витие тяжелого патогенного стресса, при котором нередко наблюдаются расстройства кровообращения в связи с возникновением инфаркта мио­карда (особенно у пожилых людей) или фибрилляции желудочков.

 

ГИПОКСИЯ                                     

Задача 1

У пациента 39 лет с диагнозом «Стеноз митрального клапана сердца» отмечается значительная одышка; акроцианоз; в легких – хрипы; распространенные отеки, особенно ног; увеличение границ сердца, тахикардия, артериальная гипотензия; увеличенная, выступающая на 5 см из под реберной дуги печень; диурез снижен. Показатели кислотно-основного состояния:

рН     7,32                     SB                   18,6ммоль/л

р_аСО₂ 52 мм рт.ст.        BE       5 ммоль/л

р_аО₂ 71 мм рт.ст.        p_vO2       47 мм рт.ст.

Молочная кислота 26 мг%

Концентрация Na ⁺ в плазме крови повышена; гипо- и диспротеинемия; эритроцитоз.

1. Какие виды гипоксии развились в данном случае? Ответ аргументируйте.

2. Действуют ли у пациента механизмы компенсации гипоксии?

3. Если да, то какие? Приведите доказательства.

4. Назовите вид отека, возникшего у пациента. Объясните звенья его патогенеза.

5. Как следует в данном случае проводить «противоотечную» терапию? Ответ обоснуйте.

 

Задача 2

С целью изучения отдельных звеньев патогенеза гипоксии и отека лабораторной крысе внутривенно ввели большую дозу адреналина. Сразу после его введения лапки и ушки животного побледнели. АД поднялось со 120/70 мм рт.ст. до 210/175 мм рт.ст., появилась выраженная тахикардия, участилось дыхание; РаО₂ осталось неизменным, P_VO₂ и РаСО₂ снизились.

Через 9 мин. после введения адреналина на фоне сохраняющейся гипер­вентиляции появился акроцианоз; газовый состав артериальной крови суще­ственно не изменился, но отмечено нарастающее снижение P_VO₂. Еще через 4 минуты развилось диспноэ, появились влажные хрипы; АД резко снизилось, уменьшилось пульсовое давление, нарушился ритм сердечных сокращений. При этом РаО₂ начало снижаться, а РаСО₂ возрастать. К исходу 18 минуты развились клонико-тонические судороги, атональное судорожное дыхание, появились пенистые выделения розового цвета из дыхательных путей, и на этом фоне животное погибло.

1. Можно ли утверждать, что, несмотря на активацию функции сердца, повышение тонуса сосудов и уровня АД, у животного сразу после введения адреналина развилась гипоксия? Если да, то приведите ар­гументы. Если нет, то почему и к какому времени гипоксия развилась?

 

2. Каков тип (типы) и патогенез этой гипоксии?

3. Развился ли у животного отек? Если да, то в каких органах и через какое время после введения большой дозы адреналина?

4. Если отек у животного по Вашему мнению, развился, то моделями каких разновидностей отека у человека он может служить? Ответ аргументируйте.

Задача 3

Группа альпинистов, в которую был включен не имевший опыта восхо­ждения в горы врач-исследователь, должна была подняться на высоту 6.200 метров. Подъем до 2.900 метров шел успешно; однако на этой высоте нови­чок почувствовал усталость, мышечную слабость, головокружение, звон в ушах. После часового привала, во время которого врач взял у себя (В₁) и у своего напарника по связке (А₁) пробу капиллярной крови, группа вновь вы­шла на маршрут. На высоте 5.000 метров врач почувствовал острую нехватку воздуха, резкую слабость, тяжесть во всем теле, пульсирующую головную боль, нарушение зрения и координации движений, в связи с этим он прекра­тил дальнейшее восхождение. Самочувствие альпинистов на этой высоте бы­ло вполне удовлетворительным. После повторного забора проб крови (А₂, В₂) все горновосходители спустились на высоту 3.000 метров.

 

Результаты анализов капиллярной крови, сделанные в лаборатории после спуска:

 

	А1	А2	В1	В2
pH	7,43	7,35	7,48	7,32
pCO2 (мм рт.ст.)	32	30	26	42
рО2 (мм рт.ст.)	74	48	70	38
SB (мм рт. ст.)	20,5	18,5	20,0	18,5
ВЕ (моль/л)	+2,5	-3,6	+4,5	-5,5

 

1. Имеются ли признаки гипоксии у альпиниста и врача на указанных высотах? Если да, то, каких её типов, и каковы возможные механизмы их развития? Если нет, то почему? Ответ аргументируйте данными из условия задачи.

2. "Включились ли и, если да, то какие компенсаторные механизмы у альпиниста и врача в процессе поднятия на высоту? В чём их принципиальное отличие?

3. Почему эти механизмы малоэффективны у врача?

 

Задача 4

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина в артериальной крови 80%, в венозной крови - 51%, МОС -6 л, кислородная емкость крови - 23 об%.

Задача 5

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина в артериальной крови 98%, в венозной крови - 30%, МОС -2 л, кислородная емкость крови - 23 об%.

Задача 6

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина в артериальной крови 57%, в венозной крови - 20%, МОС -8 л, кислородная емкость крови - 12 об.%, содержание карбоксигемоглобина в крови - 40%.

Задача 7

Определите тип кислородного голодания, если известно, что содержание оксигемоглобина а артериальной крови 97%, в венозной крови - 95%, МОС - 7л.

Задача 8

Больная Н., 27 лет, поступила в хирургическую клинику по поводу силь­ных болей в низу живота. Объективно: больная бледная, пульс - 120/мин, слабого наполнения, АД - 80/50 мм рт.ст. Дыхание частое и глубокое. В связи с подозрением на внутреннее кровотечение срочно проведена лапаротомия. При этом обнаружен разрыв маточной трубы на почве внематочной беременности. Кровотечение остановлено. Из брюшной полости удалено около 1 л крови. После операции произведено переливание крови.

1. Какой тип кислородного голодания развился у больной?

2. Каков его патогенез? Обоснуйте свое заключение.

Задача 9

Больная М., 20 лет, доставлена в терапевтическую клинику с жалобами на сильную головную боль, тошноту, одышку, сердцебиение, слабость. Час­тота дыхания - 30/мин, пульс - 100/мин, слабого наполнения. При анализе пе­риферической крови обнаружено увеличение количества эритроцитов и ретикулоцитов в единице объема. Из анамнеза установлено, что больная ночью "угорела", закрыв вечером печную трубу до полного прогорания угля.

1. Какой тип кислородного голодания развился у больной?

2. Обоснуйте свое заключение.

Задача 10

Больной В.,40 лет, летчик по профессии, поступил в госпиталь для опре­деления годности к летной работе. В течение последних 5 лет страдает функ­циональным расстройством нервной системы. С экспертной целью больной подвергся барокамерному испытанию. Через 5 мин после "подъема на высо­ту" 5000 м больной стал жаловаться на головокружение, появился цианоз губ и ногтевых фаланг пальцев рук, лицо побледнело. АД снизилось с 124/84 до 102/72 мм рт.ст., пульс 120/мин, слабого наполнения. Дыхание частое и поверхностное. Проводивший испытание врач принял решение начать "спуск". Однако больной упрямо настаивал на продолжении испытания. Внезапно пульс и дыхание стали урежаться, и больной потерял сознание. После вдыхания кислорода состояние больного сразу улучшилось, и был произведен «спуск»".

1. Какой тип кислородного голодания развился у больного?

2. Обоснуйте свое заключение.

Задача 11

У больного А., 42 лет, приступы удушья в ночное время. Больной возбужден, отмечает чувство страха. Кожные покровы цианотичны, положение сидячее вынужденное, в нижних отделах легких выслушиваются влажные хрипы, левая половина сердца смещена влево на 3,5 см от срединной ключичной линии. ЧСС - 100/мин, МОС - 3 л, HbО₂ артериальной крови - 87 %, а венозной - 40 %. В крови количество эритроцитов - 5,9Ч10¹²/л, Hb - 175 г/л.

1. Какой тип кислородного голодания развился у больного?

2. Обоснуйте свое заключение.

Задача 12 *

Примером гипоксии экзогенного происхождения является горная бо­лезнь, которая может наблюдаться у альпинистов, летчиков. Ранними при­знаками ее являются эйфория, эмоциональное и двигательное возбуждение, неадекватное поведение, нарушение тонкой координации движений, ослаб­ление внимания и др.

Дайте патофизиологическое обоснование данному симптомокомплексу.

Задача 13 **

Начиная с высоты 3000м у людей, поднимающихся в горы, возникает одышка, повышается артериальное давление, увеличивается частота сердеч­ных сокращений; снижается работоспособность, т.е. появляются признаки горной болезни. Вместе с тем, тысячи людей живут и доживают до глубокой старости, работают в условиях высокогорий, не подозревая о существовании горной болезни.

Объясните причины устойчивости жителей в условиях высокогорий.

Гипоксия

Примеры решения задач.

Задача 12*

При горной болезни наступает кислородное голодание. Наиболее чувст­вительной к недостатку кислорода оказывается кора головного мозга, где при дефиците кислорода нарушаются процессы внутреннего торможения, через которые кора головного мозга оказывает регулирующее влияние на подкор­ковые нервные центры. Являясь филогенетически более молодыми, эти процессы первыми реагируют на недостаток кислорода.

 

Задача 13 **

Причиной горной болезни является гипоксия, к которой организм мож­но тренировать. В данном случае имеет место тренировка людей, постоянно проживающих в горах. У них усиливается доставка О₂ кровью к тканям за счет увеличения кислородной емкости крови, увеличение способности гемоглобина присоединять кислород в легких и отдавать его тканям. Кроме того, увеличивается масса дыхательной мускулатуры, возрастает число функцио­нирующих альвеол, повышается проницаемость легочных капиллярных мем­бран, усиливается способность тканевых ферментов утилизировать кислород. То есть включаются механизмы адаптации.