Медико-генетическое консультирование, его цели и задачи. Этапы медико-генетического консультирования, его биоэтические проблемы.

Медико-генетическое консультирование — обязательная составная часть пренатальной профилактики врожденных пороков и наследственных заболеваний.

Цель медико-генетической консультации — установление степени генетического риска в обследуемой семье и разъяснение супругам результатов медико-генетического заключения.

Задачи медико-генетического консультирования:

– консультирование семей и больных с наследственной патологией;

– пренатальная диагностика врожденных пороков и наследственных заболеваний;

– помощь врачам различных специальностей в постановке диагноза, если необходимы генетические методы исследования;

– ведение территориального регистра семей и больных с наследственной и врожденной патологией и их диспансерное наблюдение;

– пропаганда медико-генетических знаний среди населения.

Этапы

1. Определение степени генетического риска.

2. Оценка тяжести медицинских и социальных последствий аномалии.

3. Применение методов пренатальной диагностики.

 

Решение о прерывании беременности принимают супруги. Врач дает только рекомендации.

Генетическое консультирование и обоснование прогноза при менделевском наследовании аномалий. Генетическое консультирование и обоснование прогноза при близкородственных браках. Генетическое консультирование и обоснование прогноза при хромосомной патологии и при мутагенных воздействиях.

Все случаи, встречающиеся в практике медико-генетического консультирования семей с моногенной патологией, условно можно разделить на три группы: генотипы родителей известны, генотипы родителей можно предположить с большой долей вероятности и генотипы родителей не установлены.

В первых двух случаях, если известен тип наследования данного заболевания и по анализу родословной удается идентифицировать генотипы обоих родителей, то оценка риска сводится к анализу простого менделевского расщепления. Если у пробанда установлена вновь возникшая мутация, то повторный риск для сибсов, исходя из популяционных данных о частоте мутирования, очень незначителен. Им можно пренебречь.

На практике довольно часто встречаются случаи, когда известен генотип одного из родителей. Например, гетерозиготность отца двух больных детей можно считать установленной, и нужно рассчитать риск рождения больного ребенка в его втором браке. Очевидно, что больной может родиться только в том случае, если его мать случайно окажется гетерозиготной носительницей того же заболевания. Вероятность такого события определяется по частоте гетерозигот в популяции (2pq), и риск рождения в этом браке больного ребенка равен 2pq х 1/4 (1/4 — вероятность появления рецессивной гомозиготы в браке двух гетерозигот). Подобный принцип расчета применим к любому случаю, когда известен генотип только одного из супругов. Когда речь идет о родственниках больного, вероятность гетерозиготного носительства вычисляется с учетом степени родства с пробандом.

Если точно установить генотипы родителей не удается, то приходится определять вероятность принадлежности их к различным возможным генотипам, которые могли бы объяснить распределение данного заболевания и состояние уже родившихся детей. Предполагаемые генотипы должны исчерпывать все объяснения, а сумма их вероятностей должна быть равна единице.

Как известно, рождение здорового или больного ребенка не влияет на величину риска для последующих детей. Это правило легко применять, когда генотипы консультирующихся известны. Если же генотип родителей неизвестен, то факт рождения у них больного ребенка может свидетельствовать о том, что они являются гетерозиготными носителями этого заболевания, и наоборот, появление у них здоровых детей снижает такую вероятность.

Расчет риска при моногенных заболеваниях может осложняться из-за следующих обстоятельств.

1. Неточный диагноз у пробанда лишает возможности прогноза и, соответственно, возможности планирования мероприятий по профилактике. Поэтому появление на свет новорожденного с признаками наследственной болезни или аномалиями развития должно служить основанием для проведения хромосомного, биохимического исследований, что может оказать неоценимую услугу в уточнении диагноза, от которого будет зависеть генетический прогноз, например, потомства здоровых сибсов больного.

2. Ряд клинически неразличимых аномалий могут обладать различным типом наследования (генетическая гетерогенность).

3. Пониженная пенетрантность или экспрессивность данных генов. При определении медико-генетического прогноза решение вопроса в этих случаях сводится к выяснению, является ли у ребенка аутосомно-доминантная аномалия следствием свежей мутации, либо речь идет о пониженном проявлении гена.

4. Позднее проявление генетической аномалии. В этих случаях довольно часто встречаются ошибки в расчетах генетического риска, так как не вводятся поправки на возраст.

5. Отсутствие достоверных тестов на гетерозиготность, особенно при Х-сцепленных заболеваниях.

Решение этих вопросов в значительной степени зависит от успехов в области генетики человека, а также медицины в целом.

Генетическое консультирование и обоснование прогноза при близкородственных браках.

В браках между кровными родственниками, имеющими общих предков в трех или четырех предшествующих поколениях, значительно чаще рождаются дети с аутосомно-рецессивными заболеваниями. Это объясняется тем, что родственники могут быть гетерозиготными носителями одного и того же рецессивного гена, полученного ими от общего предка. Вероятность такого события тем выше, чем ближе родство супругов. Оценка риска при кровнородственном браке зависит от наличия или отсутствия в родословной аутосомно-рецессив- ных заболеваний. В первом случае четко устанавливается наследственная отягощенность данной семьи определенным заболеванием, и риск рассчитывается конкретно для этого заболевания с учетом коэффициента инбридинга. Однако в большинстве случаев в семье нет указаний на какое-либо заболевание. Тогда для оценки риска рождения ребенка с рецессивным заболеванием используется полу- эмпирическая формула:

Р = 1/2 Fd,

где: F - коэффициент инбридинга; d - среднее число патологических генов в гетерозиготном состоянии у каждого человека в популяции. Величина d, как установлено в ряде генетических исследований, равняется: 4-5, т.е. каждый человек в популяции является гетерозиготным носителем 4-5 генов, вызывающих в гомозиготном состоянии заболевание. По такой же формуле можно рассчитать вероятность мертворождений и ранней детской смертности в потомстве при кровнородственных браках. Помимо носительства генов рецессивных заболеваний, каждый человек является носителем 2-3 летальных эквивалентов с рецессивным эффектом.

Необходимо помнить, что все приведенные расчеты отражают увеличение общепопуляционного риска за счет кровного родства супругов. Поэтому рассчитанные величины риска для итоговой оценки должны суммироваться с общепопуляционным фоновым риском. Например, когда при кровнородственном браке в родословной выявлено рецессивное заболевание, суммарный риск складывается из риска для данного заболевания, риска для других рецессивных заболеваний, риска перинатальной смертности и общепопуляционного риска.

 

Генетическое консультирование и обоснование прогноза при хромосомной патологии и при мутагенных воздействиях.