Ревматические болезни: ревматизм, ревматоидный аритрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый периартериит

Ревматические болезни — это группа заболеваний, характеризующихся первичным системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза.

Ревматические заболевания имеют общие признаки:

I. системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани

II. генерализованные васкулиты, с преимущественным поражением сосудов микроциркуляторного русла;

III.  выраженные нарушения иммунного гомеостаза;

IV. хроническое, волнообразное, прогрессирующее течение

V.  положительная динамика при терапии кортикостероидами и цитостатиками.

VI.

I. Несмотря на общность повреждений, у каждого ревматического заболевания имеется преимущественная локализация патологического процесса:

· при ревматизме – соединительная ткань сердца

· при ревматоидном артрите – соединительная ткань суставов

·  при склеродермии – дерма

· при системной красной волчанке – кожа, кровеносные сосуды и почки.

·  при дерматомиозите – дерма и мышечная ткань

· при узелковом периартериите – сосуды мышечного типа

· при болезни Бехтерева – соединительная ткань позвоночного столба

 

II. В основе генерализованного васкулита, лежат реакции ГНТ и ГЗТ.

Морфологически ГНТ характеризуется наличием фибриноидного набухания, фибриноидного некроза стенок кровеносных сосудов, с тромбообразованием и последующим склерозом.

 ГЗТ характеризуется наличием лимфоидно-макрофагальной инфильтрации стенок кровеносных сосудов.

III. Нарушение иммунного гомеостаза выражается в образовании иммунных комплексов в период обострения.

 

IV. Хроническое, волнообразное течение ревматических заболеваний объясняется одновременным наличием всех стадий дезорганизации соединительной ткани в очагах поражений.

 

Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани складывается из 4 фаз:

▲ 1. мукоидное набухание;

▲ 2. фибриноидное набухание и фибриноидный некроз;

▲ 3. ответная клеточная реакция и пролиферация;

▲ 4. склероз.

1) мукоидное набухание это поверхностная и обратимая фаза дезорганизации соединительной ткани. В соединительной ткани происходит накопление гиалуроновой и хондроитинсерной кислот, которые обладают гидрофильными свойствами и приводят к повышению сосудистой проницаемости, в результате чего тканевая жидкость и жидкая часть плазмы устремляются в патологический очаг и развивается мукоидное набухание. При прогрессировании процесса усиливается тканевая и сосудистая проницаемость и за жидкой частью плазмы в патологический очаг проникают и белки. Развивается фибриноидное набухание.

2) Фибриноидное набухание –это фаза глубокой и необратимой дезорганизации соединительной ткани: происходит гомогенизация коллагеновых волокон и пропитывание их белками плазмы крови, в том числе и фибрином.

3) Гиалиноз и с клероз - это заключительная стадия дезорганизации соединительной ткани. Если развивается в исходе клеточной пролиферации и гранулем, то это –«вторичный» склероз, а если в исходе фибриноидных изменений, то это- гиалиноз (или «первичный» склероз).

4)   Клеточные воспалительные реакции выражаются в образовании в соединительной ткани либо гранулем (как при ревматизме или ревматоидном артрите), либо наблюдаются неспецифические клеточные реакции диффузного или очагового характера (т.н. лимфогистиоцитарные инфильтраты из моноцитов, лимфоцитов, плазматических клеток).

РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо)— хроническое рецидивирующее инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосу­дов.

Возбудителем заболевания является β-гемолитический стрептококк группы А. Стрептококк имеет перекрестно-реагирующие антигены с антигенами кардиомиоцитов и компонентов клапанов сердца человека, поэтому вырабатывающиеся в организме АТ на АГ стрептококка одновременно являются и АТ против кардиомиоцитов и компонентов ткани эндокарда.

     

 Патологическая анатомия ревматизма складывается из 4 видов изменений:

I. Дезорганизация соединительной ткани.

II. Образование специфических ревматических гранулем.

III. Развитие неспецифического экссудативно- пролиферативного воспаления.

IV. Гиалиноз и склероз.

 

I. Дезорганизация соединительной ткани:

а. Мукоидное набухание (характерен феномен метахромазии)

б. Фибриноидное набухание

в. Фибриноидный некроз

II. Образование ревматической гранулемы (гранулемы Ашоффа-Талалаева).  

Строение ревматической гранулемы:

В центре находятся массы фибриноидного некроза, вокруг которых наблюдается пролиферация макрофагов и лимфоцитов.

В процессе морфогенеза ревматической гранулемы выделяют 3 стадии:

1. цветущая гранулема

2. спокойная гранулема – наблюдается фагоцитоз масс фибриноидного некроза макрофагами.

3. рубцующаяся – замещение гранулемы соединительной тканью.

Весь цикл развития гранулемы составляет от 3 – до 4 месяцев.

 

III. Экссудативно-пролиферативное воспаление наблюдается в интерстиции миокарда с образованием значительной лимфогистиоцитарной инфильтрации.

Экссудативное воспаление также может развиваться на в эпикарде и перикарде, реже на плевре, еще реже – на брюшине. Воспаление носит серозно-фибринозный характер, может привести к организации фибрина и образованию спаек.

 

IV. Склероз и гиалиноз развиваются в исходе фибриноидных изменений и клеточных реакций, что приводит к развитию ревматического кардиосклероза и деформации клапана сердца (порока сердца).

 

Различают 4 клинико-морфологические формы ревматизма:

Кардиоваскулярную,

Полиартритическую,

Церебральную и

Нодозную(узловатую).

Кардиоваскулярная форма характеризуется поражением соединительной ткани всех слоев сердца(эндокарда, миокарда и эпикарда).

Эндокардит –воспаление эндокарда.

По преобладанию изменений в эндокарде выделяют 4 вида (стадии) эндокардита:

1)Диффузный эндокардит(вальвулит) –характеризуется диффузным поражением створок клапанов без изменения эндотелия и без тромбообразования.

2)Острый бородавчатый эндокардит сопровождается поражением эндотелия и образованием тромботических наложений в виде бородавок.

3)Фибропластический эндокардит развивается в исходе диффузного и острого бородавчатого, выражается фиброзом и рубцеванием.

4)Возвратно-бородавчатый эндокардит –характерные изменения развиваются на измененных в результате гиалиноза и склероза створках клапана.

В исходе эндокардита развивается гиалиноз и склероз створок клапанов, их деформация и формирование порока сердца.

Миокардит - воспаление миокарда.

Выделяют 3 формы миокардита:

1)Узелковый(продуктивный, гранулематозный) миокарди т характеризуется образованием в строме миокарда(преимущественно вокруг сосудов) Ашофф-Таллалаевых, гранулем, в исходе развивается периваскулярный склероз, что приводит к развитию дистрофии и некрозу в кардиомиоцитах.

2)Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется отеком и диффузной значительной лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция миокарда, что приводит к выраженной дистрофии кардиомиоцитов, к снижению их сократительной способности. При благоприятном исходе развивается диффузный кардиосклероз.

3)Очаговый межуточный экссудативныймиокардит характеризуется незначительной очаговой лимфогистиоцитарной инфильтрацией интерстиция миокарда. Исход -очаговый кардиосклероз.

Перикардит - воспаление перикарда. По характеру воспаления и экссудата может быть: серозным, серозно-фибринозным и фибринозным (волосатое сердце). Перикардит часто заканчивается образованием спаек в полости перикарда. При организации фибриноидного экссудата возможна облитерация полости перикарда и обызвествление соединительной ткани (панцирное сердце).

Если поражаются все три оболочки сердца, то это -панкардит.

Полиартритическая форма ревматизма характеризуется поражением крупных суставов с развитием дезорганизации соединительной ткани в синовиальной оболочке (синовит) и образованием серозного или серозно-фибринозного выпота в полости суставов. Хрящ не поражается, поэтому деформации суставов при ревматизме не бывает. Артрит несимметричный и имеет летучий хаорактер.

Церебральная форма ревматизма (малая хорея) характеризуется развитием васкулита в сосудах головного мозга, образованием микроглиальных узелков, что приводит к дистрофическим изменениям в нервных клетках. Встречается у детей и называется малой хореей. Наиболее часто патологические изменения при малой хорее локализуются в полосатом теле, в коре больших полушарий, в мозжечке, в субталамических ядрах и в черной субстанции.

Клинически церебральная форма ревматизма проявляется гиперкинезами.

Нодозная(узловатая) форма ревматизма характеризуется появлением под кожей на разгибательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков- рубчики.

Осложнения ревматизма:

1. Деформация клапана и порок сердца;

2. Декомпенсация сердечной деятельности и возможно смерть;

3. Тромбоэмболические осложнения при бородавчатом эндокардите;

4. Облитерация полости перикарда.

 

РЕВМАТОИДНЫЙ ПОЛИАРТРИТ

Ревматоидный полиартрит(РА) –хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражение периферических суставов(особенно мелких), развитием продуктивного синовита, деструкцией суставного хряща и последующей деформацией суставов.

Этиопатогенез.

Допускается роль β гемолитического стрептококка группы B, не исключена роль вирусов, микоплазмы. Ведущая роль в патогенезе ревматоидного артрита принадлежит иммунным комплексам, где роль антигена играют иммуноглобулины G, а роль антител – иммуноглобулины М, G и А (ревматоидный фактор).

Основные морфологические изменения при РА обнаруживаются в суставах. Сначала поражаются мелкие сустава, затем в патологический процесс вовлекаются и крупные суставы. Поражение суставов носит характер синовита, в его течении выделяют 3 стадии:

На 1-ой стадии в синовиальной оболочке появляются очаги мукоидного и фибриноидного набухания. В полости сустава накапливается серозный выпот. В эту стадию хрящ не поражается.

На 2 -ой стадии происходит выраженная пролиферация синовиоцитов и разрастание ворсин синовиальной оболочки. По краям суставных концов костей формируется грануляционная ткань, которая в виде пласта(паннуса) наползает на хрящ и врастает в него и в синовиальную оболочку, разрушая ворсины. Хрящ под паннусом истончается, в нем появляются глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Постепенно хрящ замещается фиброзной тканью и пластинчатой костью. За счет паннуса суставная щель резко суживается, что вызывает тугоподвижность в суставе. Могут образовываться вывихи, подвывихи, особенно суставов кистей и стоп.

На 3-ей стадии формируются фиброзно-костные анкилозы, которые приводят к полной неподвижности сустава. Эти изменения могут развиться через 15 и более лет от начала болезни.

В 20-25% случаев при РА развиваются висцеральные проявления. Поражаются сосуды микроциркуляторного русла, серозные оболочки, почки, сердце, легкие, кожа, скелетные мышцы и органы иммунной системы.

Поражение почек выражается гломерулонефритом, интерстициальным нефритом и амилоидозом.

Поражение сердца проявляется в виде эндокардита, миокардита и перикардита, поражение проводящих путей и амилоидоза сердца.

В легких может развиваться фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки, плеврит, легочный артериит.

В скелетных мышцах - очаговый или диффузный миозит с атрофией мышц.

Поражение иммунных органов характеризуется гиперплазией лимфатических узлов и селезенки с их плазматической трансформацией, плазмацитоз костного мозга.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА (СКВ)

Системная красная волчанка (СКВ)(болезнь Либмана –Сакса)- заболевание соединительной ткани обусловленное аутоиммунными нарушениями и характеризующееся поражением кожи, почек, серозных оболочек, суставов.

Этиопатогенез:

Предположительна вирусная этиология, так как в клетках эндотелия сосудов обнаруживаются вирусоподобные частицы. Не исключается бактериальная природа заболевания.

В основе патогенеза системной красной волчанки лежит образование патологических иммунных комплексов, вызывающих повреждение соединителной ткани.

Характерные морфологические изменения при СКВ классифицируют по 5-ти группам:

1. Прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани стромы органов и сосудов (преимущественно микроциркуляторного русла).

2. Наличие лимфогистиоцитарных инфильтрации в интерстиции органов и вокруг сосудов преимущественно микроциркуляторного русла.

3. Склеротические изменения в интерстиции органов и стенке сосудов в исходе первых двух групп изменений.

4. Изменения в органах иммуннокомпетентной системы: в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах обнаруживаются скопления лимфоцитов и плазматических клеток (плазматическая трансформация или плазмоцитоз).

5. Ядерная патология, которая наблюдается в клетках всех органов и тканей, но больше всего в лимфатических узлах. Ядра лимфоцитов постепенно теряют ДНК, а нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами, образуя так называемые «волчаночные клетки» (LE клетки).

 

Патологические изменения при СКВ носят генерализованный характер.

Важными критериями диагностики СКВ являются:

1. Обнаружение LE - клеток (волчаночных клеток ) в периферической крови прижизненно и посмертно в селезенке, лимфатических узлах, костном мозге, эндотелии сосудов.

2. Поражение кожи (эритема на лице в виде «бабочки»).

3. Поражение почек (люпус-нефрит).

4. Периартериальный луковичный склероз в селезенке.

 

Поражение почек проявляется в двух формах:

u по типу обычного гломерулонефрита;

u по типу специфического волчаночного нефрита (люпус-нефрита),

для него характерно: а)симптом «проволочных петель»

б)гиалиноз клубочков.

                                      в)фибриноидный некроз стенок капилляров клубочков.

г)гиалиновые тромбы в капиллярах клубочков.

Симптом «проволочной петли» в капиллярах клубочков возникает за счет массивных отложений иммунных комплексов на базальной мембране капилляров клубочков.

Также при СКВ поражаются сердце, легкие, суставы, иммунокомпетентные органы (костный мозг и лимфатические узлы).

Поражение суставов при СКВ характеризуются развитием синовита различной степени выраженности без поражения хряща и без деформаций суставов: в синовиальной оболочке наблюдаются клеточные инфильтраты с макрофагами.

Влегких ( альвеолит).

В сердце могут поражаться все оболочки (эндо-, мио-, и перикардит). Эндокардит при СКВ носит название -эндокардит Либмана-Сакса.

В сосудах мелкого калибра- капилляриты, венулиты, артериолиты, а в артериях крупного калибра- эластоз и эластофиброз из-за поражения vasa vasorum.

В костном мозге, лимфатических узлах и селезенке - накопление плазматических клеток (плазматическая трансформация).

СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ (ССД)

Системная склеродермия(ССД) - это хроническое заболевание, характеризующееся прогрессирующим склерозом дермы, стромы органов и сосудов.

Поражение кожи является типичным и патогномоничным признаком ССД: в участках повреждения кожа в начальной стадии заболевания отечная, тестообразной консистенции, глянцевитая, может развиться кальциноз кожи. В заключительной стадии возникают выраженные склеротические и атрофические изменения на коже лица, дистальных отделов конечностей, и как следствие -маскообразность лица, склеродактилия, выраженные трофические нарушения(изъязвления, гнойнички), деформация ногтей, облысение.

Поражение суставов по типу синовита без поражения суставного хряща и без деформаций суставов.

    Поражение легких. В ранней стадии наблюдается явление альвеолита с инфильтрацией интерстициальной ткани легких макрофагами, нейтрофилами, лимфоцитами, позже развивается диффузный пневмофиброз, приводящий в последствии к легочной гипертензии.

    Почки при ССД поражаются в 75% случаев. В основе развития склеродермической почки лежит поражение междольковых артерий почек. В них развивается гиперплазия интимы, мукоидное набухание и некроз стенок сосудов с последующим тромбозом. Тромбоз приводит к инфарктам почек и к развитию ОПН.

    Поражение сердца выражается в возникновении мелких и крупных очагов склероза, формировании пороков сердца вследствие поражения клапанного аппарата.

        

ДЕРМАТОМИОЗИТ

Дерматомиозит(полимиозит) - хроническое заболевание с преимущественным поражением поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры чаще глотки, гортани, диафрагмы и глаз.

Макроскопически мышцы отечные, бледно-желтого цвета с участками каменистой плотности (вследствие кальциноза).

Микроскопически:

· в мышечных волокнах наблюдается вакуольная дистрофия(исчезает поперечная исчерченность),

· часть мышечных волокон некротизируется,

· в очагах некроза развивается кальциноз.

· в окружающей мышцы соединительной ткани наблюдаются лимфогистицитарные инфильтраты различной степени выраженности,

· нарастает атрофия мышечных волокон, они будут отличаться друг от друга по диаметру,

·  выявляются массивные очаги склероза и липоматоза в мышцах.

Поражение кожи может быть по подобию поражения кожи при ССД.

Из внутренних органов часто поражаются:

Сердце -миокардит, поражение проводящих путей, дистрофия миокарда.

Легких- альвеолит.

Желудочно-кишечный тракт - нарушение моторики вследствие поражения мышц ЖКТ.

В пораженных органах характерны воспалительные, дистрофические и склеротические изменения.

 Смерть наступает от паралича дыхания при поражении диафрагмы, мышц глотки и гортани.

УЗЕЛКОВЫЙ ПЕРИАРТЕРИИТ

Узелковый периартериит – (Болезнь Куссмауля-Мейера) характеризуется системным поражением соединительной ткани артерий преимущественно среднего и мелкого калибра (мышечного типа). В стенке сосудов мышечного типа за счет отложения иммунных комплексов развивается дезорганизация соединительной ткани (мукоидное, фибриноидное набухание и фибриноидный некроз. С последующим гиалинозом и склерозом стенки артерий и образования в них аневризм (имеют вид узелков).

Выделяют 3 стадии в течении болезни.

1. В ранней стадии заболевания выявляются сегментарные фибриноидные некрозы стенки артерий мышечного типа чаще в месте ветвления или бифуркации сосудов (деструктивный выскулит).

2. Во второй стадии развивается воспалительная реакция с выраженной инфильтрацией всех слоев сосудистой стенки нейтрофилами, эозинофилами, макрофагами, а затем и периваскулярное скопление названных клеток. В этой стадии часто развиваются тромбозы (деструктивно-продуктивный выскулит).

3. В третьей стадии экссудативно-некротические изменения сменяются пролиферативными явлениями, образуется грануляционная ткань, которая замещает все слои стенки сосуда и иногда вызывает резкое сужение его просвета и образования аневриз (продуктивный выскулит). Склероз стенки артерий формируется в виде узелковых утолщений стенки артерий и чередуется с нормальными участками стенки сосуда, отчего и получило название болезни- узелковый периартериит.

Наиболее часто поражаются сосуды почек, сердца, кишечника, мозга и оболочек нервов. Как следствие артериитов и тромбартериитов в различных органах и тканях вследствии ишемии (за счет сужения артерий) возникают местные изменения:

— дистрофия и атрофия паренхиматозных элементов,

— язвенные процессы,

— инфаркты и

— склеротические и явления.

ЛЕКЦИЯ № 19