Лечение на этапах мед. Эвакуации раненых с боевыми повреждениями живота

Поле боя, БМП:

– повязки большие иммобилизирующие (выпавшие органы не вправляют);

– анальгетики;

– быстрый вынос.

Первая врачебная помощь (МПП):

Для раненых первой группы – состояние средней тяжести исправление повязок, введение антибиотиков и столбнячного анатоксина, при явных признаках проникающего ранения – морфий, первоочередная эвакуация в ОМО.

Вторая группа – раненые в тяжелом состоянии, которым для подготовки к эвакуации следует выполнить: новокаиновые блокады (паранефральные, вагосимпатические, внутритазовые), перелить внутривенно полиглюкин, ввести сердечные средства, анальгетики.

Квалифицированная хирургическая помощь (ОМО):

Чем быстрее оперирован раненый с проникающим ранением в живот, тем больше шансов на благоприятный исход.

Сортировка раненых:

Первая группа – раненые с симптомами продолжающеюся внутрибрюшного кровотечения, раненые с явными признаками повреждения полых органов – немедленная операция

Вторая группа – без четких признаков внутреннего кровотечения, но в шоке II–III степени. Раненые, нуждающиеся в динамическом наблюдении – операция по показаниям через 1–2 часа.

Третья группа – неоперабельные раненые – после противошоковой терапии давление не поднимается – лечение консервативное в госпитальном отделении.

Четвертая группа – могут быть эвакуированы:

- ушибы брюшной стенки – в ГЛР;

- ушибы почек – в урологический госпиталь;

- непроникающие ранения без повреждения органов живота – в общехирургический госпиталь.

Лапаротомия в ОМО (особенности):

– под наркозом;

– только срединная лапаротомия;

– отыскание источника кровотечения и остановка кровотечения;

– полная ревизия органов брюшной полости (вскрытие гематом под висцеральными листками брюшины, ревизия задней стенки желудка, отыскание парных ран на полых органах);

– зашивание ран кишечника, желудка, резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза "бок в бок", резекция толстого кишечника с выведением приводящей и отводящей кишки в рану брюшной стенки (двустволка), зашивание раны прямой кишки с наложением противоестественного заднего прохода;

– отмывание и осушение брюшной полости;

– введение новокаина в корень тонкого кишечника (можно ввести микроирригатор);

– дренирование поддиафрагмального пространства слева после удаления селезенки, справа после зашивания ран печени (дренаж в этом случае выводится по задне-подмышечной линии); дренирование боковых каналов и малого таза через разрезы в подвздошных областях после операций на полых органах;

– зашивание лапаротомной раны;

– растяжение заднего прохода (под наркозом);

–  зашивание живота в простынь.

Эвакуация противопоказана 7–12 суток.

Послеоперационные осложнения. У 2/3 всех оперированных.

Летальность по опыту Великой Отечественной войны – 50%, после диагностических лапаротомий – 10%.

Осложнения ранние – шок, парез кишечника, перитонит.

Осложнения поздние – нагноение раны, эвентрация (10%), пневмонии (25%), свищи, спаечная болезнь, вентральные грыжи.

Специализированная хирургическая помощь: (госпитали для раненых в грудь, живот, таз), повторные операции и лечение перитонита, вскрыто ограниченных гнойников брюшной полости, лечение и закрытие кишечных свищей, восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.

Боевые повреждения таза

Открытые (огнестрельные):

– ранения мягких тканей;

– ранения мягких тканей + кости;

– ранения мягких тканей и костей с повреждением внутренних органов – внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки, внебрюшинные повреждения мочевого пузыря и прямой кишки.

Закрытые переломы: краевые, переломы тазового кольца без нарушения его целостности, переломы с нарушением целостности тазового кольца (переднего полукольца, заднего полукольца, вертикальные, диагональные). Разрывы лонного сочленения, разрывы крестцово-подвздошного сочленения.

Диагностика закрытых переломов костей таза:

– пальпация тазового кольца;

– пальпация костей таза через прямую кишку, у женщин – через влагалище;

– симптом "прилипшей пятки" при переломах переднего полукольца.

При переломах костей таза обязательно выполнить пальцевое исследование прямой кишки и вывести мочу (если сам не может помочиться).

Признаки внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи нет или может быть сразу очень много, цистография.

Признаки внебрюшинного повреждения мочевого пузыря: не может помочиться, при катетеризации мочи мало, она кровавая, по прошествии времени могут быть мочевые затеки в промежность, бедро, мошонку; цистография.

Признаки повреждения промежностной части уретры: не может помочиться, кровь в наружном отверстии уретры, катетер (резиновый!) не проходит в мочевой пузырь, мочевой пузырь может быть полон, цистография!

Признаки повреждения прямой кишки при закрытых переломах костей таза: кровь в ампуле прямой кишки, подкожная эмфизема брюшной стенки, поздние признаки флегмоны таза.

Диагностика открытых повреждений тазовой области:

– осмотр раны, определение направления раневого канала,

– пальпация – диагностика перелома;

– пальцевое исследование прямой кишки (переломы, воспаление газовой брюшины – боль);

– диагностика внебрюшинных повреждений прямой кишки – выхождение кала и газов из раны, пальпация костных отломков и кровь в прямой кишке;

– диагностика внутрибрюшинных повреждений прямой кишки, признаки перитонита;

– диагностика внутрибрюшинных повреждений мочевого пузыря: отсутствие мочи при катетеризации или ее очень много, признаки накопления жидкости в брюшной полости;

– диагностика внебрюшинных повреждений мочевого пузыря: истечение мочи из раны, отсутствие мочеиспускания, при катетеризации кровь. Цистография.