Специализированная медицинская помощь

Задачи: борьба с токсемией и раневым истощением, закрытие дефектов кожи, предупреждение контрактур, лечение ранних осложнений.

Проводится общее и местное лечение обожженных, которые после выздоравливания будут пригодны к несению военной службы.

Лечение шока.

Лечение токсемии – борьба с интоксикацией, инфекцией, анемией, гипопротеинемией, общей гипоксией. В/в введение низкомолекулярных декстранов (гемодез, неокомпенсан), кровь свежецитратную 250–500 мл через 1–3 дня, плазму, альбумин, глюкозу с инсулином.

Антибиотики сообразно чувствительности, антимикробные сыворотки гамма–глобулин.

Калорийность питания не менее 4000 калорий в сутки.

Местное лечение – повязки через день или ежедневно (при обильном гноетечении) с мазью Вишневского (если гноя мало) или с антисептиками (фурацилин 1:5000, борная кислота 2–3%, риванол 1:1000).

Этапная некрэктомия. Кожная пластика первичная и вторичная (ранняя – на гранулирующую рану и поздняя – после иссечения рубцов).

Ожоги напалмом

Напалм – смесь специального загустителя и бензина или смесь бензина и тяжелых нефтяных продуктов. Температура горения смеси 800 – 1000°С. При добавлении белого фосфора, асфальта, порошка алюминия магния – температура горения повышается до 1900–2000°С.

Удельный вес 0,7–0,8, плавая в воде, продолжает гореть. Легко разбрызгивается и прилипает к различным предметам, обмундированию, коже. При горении выделяется угарный газ, ядовитые пары полистирола (напалм Б), они вызывают раздражение слизистых органов дыхания и глаз. Из-за разбрызгивания горячего напалма и воспламенения одежды ожоги часто занимают большую площадь – у 50% они составили более 25% поверхности тела, причем в основном ожоги IIIб–IV степени.

Струп темно-коричневого цвета, по периферии – выраженный отек тканей и пузыри. Струп держится длительное время (отторжение его лишь на 12–15 день, полное отторжение в начале второго месяца). Рана заживает через 2,5–3 месяца. Рубцы большие и глубокие, нередко имеют келоидный характер, часто изъязвляются.

4 периода течения:

Первый – ранних первичных осложнений,

второй – ранних вторичных осложнений,

третий – поздних осложнений,

четвертый – выздоровления.

I период (3–4 дня), шок, острое отравление окисью углерода, асфиксия, потеря сознания Нередко наблюдается асфиксия с затруднением дыхания вплоть до острой асфиксии вследствие ожога дыхательных путей горячим воздухом.

II период (от 3–4 до 40 дней), характеризуется инфекционными осложнениями в ожоговой ране и вокруг нее.

III период, (до 3 месяцев). В этот период имеют место слабо выраженные регенеративные процессы со стороны ожоговой раны, резкая диспротеинемия, вторичная анемия, геморрагии, образование обширных гематом, септикопиемия, газовая инфекция, гнойные артриты, кандидомикоз в ране и крови, амилоидоз внутренних органов, язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте со склонностью к перфорации, кахексия, образование коллоидных рубцов и рубцовых массивов, контрактур, деформаций, трофических язв, пролежней.

IV период. Этого периода достигают не более 10–15% пораженных напалмом, находящихся на госпитальном лечении. Наряду с выздоровлением в этот период продолжают развиваться различные патологические процессы в виде образования рубцов и контрактур, камней в желчных протоках и мочевыделительных путях, остеомиелитов и пр.

Причины летальных исходов при напалмовых поражениях: шок и токсемия – 71,4%; сепсис – 13,2%; столбняк – 2,1%; пневмония – 4,9%; другие причины – 8,4%.

Лечение.

Первая помощь:

– тушение горящей одежды и напалмовой смеси;

– наложение асептической повязки из табельных перевязочных средств;

– введения морфия (1,0 мм 1%) из шприца–тюбика;

– дача таблетированных антибиотиков;

– бережный вынос из очага; группа пораженных с локализацией ожога на лице и временным ослеплением из-за отека век будут нуждаться в сопровождении или выводе из очага поражения.

Первая врачебная помощь:

Сортировка:

– пораженные в состоянии ожогового шока и с ожогами дыхательных путей – направляются в перевязочную;

– пораженные средней тяжести и легкообожженные – помощь оказывается в приемно-сортировочной палатке МПП. (Введение столбнячного анатоксина, антибиотиков, обезболивающих средств).

Противошоковая терапия: обезболивающие средства – 1–2 мл 1 % морфина (п/к и в/в). При ожогах дыхательных путей – в сочетании с 1 мл 0,1% раствора атропина и 2–3 мл 2% раствора димедрола.

Новокаиновые блокады:

– футлярные или проводниковые при поражении конечностей,

– двусторонняя паранефральная при ожогах туловища,

– при ожогах головы, шеи, груди – вагосимпатическую.

– при ожогах дыхательных путей двусторонняя вагосимпатическая блокада.

При резком отеке голосовой щели выполняется трахеостомия.

Если не было повязки, то она накладывается с 0,5% синтомициновой мазью, смешанной с 2% раствором новокаина (1:1).

Для профилактики инфекционных осложнений вводят 500.000 Ед. пенициллина и 3000 мЕ ПСС и 1,0 мл анатоксина.

Для предупреждения обезвоживания дают пить раствор следующего состава: 3,5 г поваренной соли + 1,5 г натрия гидрокарбоната + 0,5 л кипяченой воды.

Для снятия боли при напалмовых ожогах глаз в конъюнктивальный мешок закапывают 0,1–0,25% раствор дикаина, а затем закладывается 5% синтомициновая или 30% альбуцидовая мазь и накладывается повязка.

Квалифицированная хирургическая помощь:

Сортировка:

– нуждающиеся в помощи на данном этапе по неотложным показаниям – пострадавшие в состоянии шока, с ожогами дыхательных путей, пострадавшие с тяжелыми отравлениями окисью углерода, пострадавшие с комбинированными напалмовыми поражениями (ожоги тела + ожоги дыхательных путей + отравление окисью углерода);

– подлежащие эвакуации в специализированные госпитали;

– легкораненые (пораженные) и нуждающиеся в лечении в ГЛР;

– подлежащие лечению в команде выздоравливающих.

Лечебные мероприятия: комплексная противошоковая терапия всем в состоянии шока, обезболивающие, новокаиновые блокады, инфузионная терапия, стимуляция диуреза, дача увлажненного кислорода, сердечные средства, дыхательные аналептики.

При циркулярных напалмовых ожогах – некротомии. Первичный туалет ожоговой раны на этапе квалифицированной хирургической помощи не производится. Если первичная повязка отсутствовали или сбилась, то накладывается масляно–бальзамическая повязка. Пораженным вводят повторно антибиотики, согревают, дают щелочное питье.

Специализированная хирургическая помощь:

Основное внимание должно быть уделено борьбе с токсемией и раневым истощением, лечение, лечению ранних вторичных осложнений, предупреждению и лечению рубцовых деформаций и раневых дефектов, на проведение противошоковых мероприятий у тех пораженных напалмом, которые отяжелели во время эвакуации. Всем пораженным напалмом производится туалет ожоговой поверхности – удаление остатков несгоревшей напалмовой смеси, отслоившегося эпидермиса, обширных пузырей.

Раннее иссечение (2–4 день) ограниченных по площади напалмовых ожогов с последующим применением свободной кожной аутопластики даст удовлетворительные результаты.

При глубоких обширных напалмовых ожогах выполняется поэтапная некрэктомия и поэтапная кожная аутопластика расщепленным кожным лоскутом.

Общее лечение обожженных напалмом в период токсемии и септикотоксемии сводится к борьбе с интоксикацией, инфекцией, анемией и гипопротеинемией, к лечению возникших осложнений – повторное переливание консервированной свежезабранной крови, плазмы, белковых гидролизатов, растворов глюкозы и солевых растворов. Применяются также сердечные средства, наркотики, снотворное, витамины А, В₁, В₂, В₁₂, Д.

При выраженной анемии, особенно при ожоговом истощении, показаны прямые переливания крови и усиленное лечебное питание. Из специализированных госпиталей подлежат эвакуации в глубокий тыл пораженные напалмом с длительными сроками лечения (более 2–3 месяцев), которым потребуются операции по поводу контрактур конечностей, изъязвившихся и келоидных рубцов, тяжелых косметических дефектов, а также с тяжелыми вторичными осложнениями (заболевание печени, почек, амилоидоз внутренних органов).

Отморожения.

По этиологии различают отморожения:

– возникшие под влиянием температуры выше нуля;

– возникшие в результате воздействия сухого мороза;

– контактные отморожения, возникшие в результате соприкосновения с охлажденными металлическими предметами;

– ознобление.

При воздействии температуры выше нуля страдают, главным образом, стопы. При длительном воздействии сырости, стопы постепенно теряют обычную температуру, возникают вазомоторные и нейротрофические процессы, которые ведут к деструктивным изменениям тканей вплоть до некроза и влажной гангрены.

При воздействии низких температур при сухом морозе страдают, главным образом, открытые или периферические участки тела – лицо, руки. Низкая температура вызывает повреждение клеточной плазмы, в результате чего наступает первичный некроз или дегенерация тканей.

Контактные отморожения возникают от соприкосновения с охлажденными металлическими предметами (у летчиков, танкистов, мотопехотинцев).

Ознобление является результатом ослабления естественной терморегуляции. Возникают они при длительном действии холода в сырое время года, часто у лиц, ранее перенесших отморожения. При озноблении поражаются преимущественно открытые части тела (кисти рук, лицо, уши).

В патогенезе отморожений различают два периода: скрытый и реактивный.

Скрытый период характеризуется нарушением обмена и кровообращения в отмороженных участках. Степень этих изменении зависит от продолжительности действия низкой температуры. Клинический скрытный период проявляется бледностью кожи, потерей чувствительности и снижением местной температуры.

Для реактивного периода (после согревания) свойственны проявления реактивного воспаления и некроза. Характерным признаком перехода скрытого периода в реактивный является прогрессирующий отек участков тела, подвергшихся отморожению.

Отморожениям способствуют:

– влажная одежда,

– расстройство кровообращения в конечностях, вызванное ношением тесной обуви, наличием жгута или давящей повязки.

– потливость ног;

– длительная неподвижность;

– кровопотеря, шок;

– наличие огнестрельного перелома, ранение сосуда.

Классификация отморожений.

4 степени отморожений.

I степень. Имеет место при непродолжительной тканевой гипотермии. Отмечаются расстройства иннервации и кровообращения в коже, что проявляется вначале побледнением (спазм сосудов), а затем покраснением. Кожа после согревания синюшная, иногда имеет мраморный рисунок.

II степень. Возникает при более длительной тканевой гипотермии. Расстройства кровообращения более значительны, в результате чего появляется отек и десквамация поверхностных слоев кожи. Ростковый слой не повреждается. Характерны наполненные прозрачным содержимым пузыри, которые могут возникать и через несколько дней после согревания.

III степень. Поражается кожа и подкожная клетчатка. Развитие патологического процесса проходит три стадии:

1. Омертвения и пузырей.

2. Рассасывания и отморожения некротических мест и развитие грануляций.

3. Рубцевание и эпителизации.

IV степень. Омертвевают все мягкие ткани и кости. При отморожении IV степени различают следующие зоны: тотального некроза, необратимых дегенеративных изменений, обратимых дегенеративных процессов, восходящих патологических процессов. Неизбежным исходом отморожения IV степени является утрата сегментов конечностей – фаланг, кистей, стоп.

Осложнения при отморожениях могут быть местные и общие. Местные – лимфангоиты, лимфадениты, абсцессы, флегмоны, рожистое воспаление, тромбофлебиты, невриты, остеомиелиты. Общие – сепсис, столбняк, анаэробная инфекции.

Замерзание

Это общая патологическая гипотермия человека, могущая закончиться смертью.

Факторы, способствующие замерзанию: низкая температура, влажность, ветер. Имеет значение длительность и непрерывность их действия на организм.

Признаки замерзания: слабость, переходящая в полную адинамию, сонливость, потом утрата сознания.

Три стадии замерзания:

– Адинамическая стадия – сознание сохранено, больные сонливы, жалуются на головокружение, иногда – головную боль, слабость, усталость. Речь медленная, тихая, но внятная. Температура тела 30–32°С.

– Ступорозная стадия – характеризуется резкой сонливостью, угнетением сознания, нарушением речи, бессмысленным взглядом, нарушением мимики. Дыхание редкое, но нарушения ритма нет. Температура тела 29–32° С.

– Судорожная стадия – сознание отсутствует, кожа холодная, бледная, выражен тризм (судорожное сокращение жевательных мышц). Мышцы напряжены, руки и ноги в положении судорожной сгибательной контрактуры. Дыхание редкое, поверхностное, иногда храпящее. Пульс редкий, слабого наполнения, аритмичен. Зрачки сужены, не реагируют на свет. Глазные яблоки запавшие. Температура тела 26–30°С.

Лечение на этапах эвакуации

Первая помощь: заключается в скорейшем восстановлении температуры, восстановлении кровообращения и пораженных холодом участках и защите их от инфекции.

Растирать снегом отмороженные участки недопустимо – это опасно повреждением кожи и внесением инфекции. Пострадавшего необходимо быстрее доставить в теплое помещение. Ваннами с температурой 30–35°С постепенно согревают отмороженные конечности. Дают горячий сладкий чай.

При отморожении I степени: растирание пораженных участков спиртом и закрытие их асептической повязкой. При отморожениях 2 степени – просто повязки, эвакуация на МПП.

Этап первой врачебной помощи: (МПП)

Отморожения 1 степени – растирание пораженных участков смоченным в спирте ватным тампоном до покраснения. Повязка с толстым слоем ваты.

2 степень – осторожное протирание спиртом отмороженных участков тела (пузыри), наложение повязок с масляно–бальзамической эмульсией или нейтральными мазями, введение столбнячного анатоксина, антибиотиков.

3 степень–наложение асептических повязок (со спиртом), введение ПСС, анатоксина, антибиотиков.

Этап квалифицированной хирургической помощи (ОМО):

1 степень – то же, что и на МПП;

2 степень – то же + новокаиновые блокады на конечностях.

Эвакуационно–транспортная сортировка:

– пострадавшие с отморожениями 1 степени и ограниченными отморожениями 2 степени остаются в команде выздоравливающих;

– в ГЛР направляет пострадавших с отморожениями 2–4 степени, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, которые могут продолжить военную службу после выздоровления;

– пострадавших с более обширными отморожениями 3 и 4 степени эвакуируют в военно-полевой хирургический госпиталь (ВПХГ). Их лечат в том же отделении, что и обожженных.

Нуждающихся в длительном лечении (более 3–4 месяцев), а так же лиц, которые после выздоровления не годны к военной службе, эвакуируют в лечебные учреждения тыла страны.

На этапе специализированной помощи применяют сочетание консервативных и оперативных методов лечения.

Местное лечение при отморожениях определяется степенью отморожения.

При отморожении 1 степени:

– обработка пораженного участка кожи спиртом;

– сухие асептические повязки;

– применение электросветовых ванн, облучение ультрафиолетовыми лучами;

– местная дарсонвализация.

При отморожениях 2 степени:

– туалет пораженных участков и удаление пузырей;

– повязки с антисептическими мазями;

– физиолечение дополняется УВЧ–терапией.

При отморожениях 3–4 степени туалет пораженной поверхности, вскрытие пузырей дополняется первичной хирургическом обработкой, включающей в себя разрезы (некротомия) и иссечение омертвевших тканей (некрэктомия). Некрэктомия производится во время очередных перевязок в пределах наметившегося струпа.

После очищения ран и образования грануляционной ткани и раны поэтапно закрывают расщепленными кожными трансплантатами. При ограниченных отморожениях 3 степени лечение преимущественно консервативное.

При отморожениях 4 степени необходимо произвести некротомию, т.е. удаление омертвевших тканей на 1 см дистальнее от границы живых тканей (обычно путем вычленения).

При влажной гангрене вначале делают глубокие продольные разрезы (некротомию), который способствуют высушиванию тканей и образованию плотного струпа, защищающие ткани от развития и распространения при инфекции. Некротомия позволяет за 1–2 недели перевести влажную гангрену в сухую. После этого выполняют некрэктомию или ампутацию конечности.

Производят иммобилизацию конечности гипсовой лонгетой, лечение антибиотиками, новокаиновые блокады, которые улучшают процессы регенерации тканей в период отторжения омертвевших участков. После ликвидации воспалительных явлений производится ампутация с наложением швов на культю.

Первичная ампутация при отморожениях противопоказана. Экстренная ампутация производится только при наличии тяжелых инфекционных осложнений (анаэробная инфекция).

Лечение замерзания заключается в быстром согревании пострадавшего и в растирании тела. Больного обкладывают грелками с температурой воды не более 40°С, или помещают в теплую ванну, где также можно проводить массаж тела. Иногда может возникнуть необходимость искусственной вентиляции легких. В судорожной стадии рекомендуется применение мышечных релаксантов.

По возвращении сознания пострадавшему дают горячий чай, пищу, алкоголь и проводят симптоматическое лечение, направленное на предотвращение осложнений (прежде всего пневмоний).