Факторы, определяющие возможность развития раневой инфекции

Местные – локализация раны, характер раны, тяжесть разрушения тканей, сроки и качество ПХО.

Общие – обескровливание, шок (гипоксия тканей), нервное истощение, неполноценное питание, охлаждение, перегревание, сопутствующие заболевания (диабет), лучевая болезнь.

Первичное и вторичное микробное загрязнение.

Виды раневой инфекции: гнойная, гнилостная, анаэробная, столбняк, дифтерия раны, туберкулез, сифилис раны, актиномикоз, сибирская язва.

Гнойная инфекция раны

Частота: (Великая Отечественная война) 4,9% при пулевых ранениях, при осколочных ранениях – 3,7%. Война во Вьетнаме–в 5% ран мягких тканей, несмотря на использование антибиотиков; у 30% при огнестрельных переломах.

Возбудители: стафилококк (78–80%), стрептококк, бактерии группы протея (много некротических тканей), кишечная палочка, синегнойная палочка.

Очаговые проявления гнойной инфекции раны: нагноение раны, флегмона раны, околораневой абсцесс, гнойный затек, околораневая рожа, тромбофлебит, лимфангоит, лимфаденит, остеомиелит, гнойный артрит.

Общие проявления гнойной инфекции раны: гнойно-резорбтивная лихорадка, сепсис, раневое истощение.

Патофизиология нагноения раны:

– сущность нагноения – очищение от мертвого;

– нагноение и регенерация – единый биологический процесс;

– развитие нагноения начинается с участков некроза раневого канала;

– распространение гнойной инфекции связано с растворением микробными энзимами мертвых тканей;

– грануляции являются биологическим барьером для распространения гнойной инфекции;

– до образования грануляций, барьерными функциями обладает раневой экссудат, белки плазмы, лейкоциты, протеолитические ферменты.

Общие клинические проявления раневой инфекции: температура, учащение пульса, ознобы, лейкоцитоз, СОЭ.

Местные проявления раневой инфекции: боли в ране, покраснение кожи, отечность, боли при пальпации раны, отделяемое из раны, лимфангоит, лимфаденит.

Профилактические мероприятия:

· общие – борьба с шоком, кровопотери, хорошее обезболивание, полноценная иммобилизация, полноценное питание, антибиотики.

· местные – гигиена кожи, одежды, закрытие раны повязкой, ПХО, местное применение антибиотиков и антисептиков.

Лечение местных гнойных осложнений:

Общая задача лечения – удаление из раны мертвых тканей; создание в ней условий, неблагоприятных для развития микроорганизмов.

Вторичная хирургическая обработка:

– рассечение раны;

– удаление мертвых тканей;

– дренирование;

– повязка с антисептиком.

Непременное условие вторичной хирургической обработки – полное обезболивание!

Местное лечение после ВХО:

– лечебная иммобилизация;

– перевязки;

– ускорение очищения раны посредством ферментов (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа);

– кожная пластика, вторичные швы.

Общее лечение после ВХО:

– покой раненого, хороший уход и питание;

– антибиотики (тактические, стратегические, п/к, в/м, в/в, в/а);

– переливание крови и белковых препаратов;

– пассивная и активная иммунизация (плазма, гамма–глобулин; анатоксин, прямые переливания крови).

Гнойно-резорбтивная лихорадка

Всегда сопровождает нагноение раны. Тяжесть клинической картины ее обусловлена факторами резорбции и потери.

Проявления:

– повышение температуры:

– учащение пульса;

– анемия;

– гипопротеинемия;

–  повышение лейкоцитоза и СОЭ.

Лечение:

– повторная или вторичная хирургическая обработка;

– применение антибиотиков и антисептиков;

– пассивная и активная иммунизация;

– переливание крови и белковых препаратов.

При недостаточном лечении гнойно-резорбтивная лихорадка может перейти в сепсис и раневое истощение.

Раневой сепсис

Это острый инфекционный процесс, утративший свою зависимость от гнойного очага.

Летальность: Великая Отечественная война–30–67%; 1946–1948 гг.–25%, 1961–1968 гг.–45%, в настоящее время до 80 и более процентов.

Течение неблагоприятное. Даже полное удаление местного гнойного очага не приводит к выздоровлению. Чаще сепсис возникает при огнестрельных ранениях таза, тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава.

Классификация сепсиса:

· Клинико-анатомическая – сепсис без метастазов; сепсис с метастазами.

· Клиническая – острый (2–15 дней), подострый (до 2 мес.); хронический (более 2 мес.).

· Бактериологическая: стафилококковый, пневмококковый, стрептококковый, колисепсис, синегнойный.

Клиника: лихорадка, ознобы, поты, истощение, пролежни, отеки, атрофия мышц, желтушность кожи, анемия, гипопротеинемия, геморрагии, метастазы.

Местно – раны бледные, сухие, грануляций нет или они вялые, отделяемое скудное.

Лечение сепсиса:

– поздняя ПХО, ВХО или ампутация;

– антибиотики целенаправленного действия (при стафилококковом сепсисе – метициллин, оксациллин, ампициллин); в/в – гентамицин, цепорин, олеоморфоциклин, канамицин, оксациллин;

– повышение иммунологической реактивности – антистафилококковая плазма, анатоксин (1 раз в 3 дня 0,1–0,5–1,0–1,5–2,0 мл);

– прямые переливания крови;

– сульфаниламидные препараты, протеолитические ферменты;

– кровь, белковые препараты, электролиты, плазма, сыворотки, витамины;

– гипероксибаротерапия.

Раневое истощение

Это исход гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса. Течение злокачественное. Чаще бывает при обширных ранах и ожогах. Это универсальная атрофия всех органов и тканей. Лечение то же, что и при сепсисе.

Анаэробная инфекция

Великая Отечественная война– 0,5–2% всех раненых. Летальность–40–50%. 30% всех умерших в армейском районе погибали от анаэробной инфекции. Возбудители – ассоциации четырех микробов из рода клостридиум:

– Cl. perfringens,

– Cl. oedemathiens,

– Cl. septicum,

– Cl. hystoeticum.

Нередко анаэробы сочетаются с сапрофитами. Все анаэробы образуют споры и выделяют токсин. Токсины расплавляют живые ткани.

Способствуют развитию анаэробной инфекции:

– огнестрельные раны ягодичной области, бедра, верхней трети голени,

– раны, загрязненные землей,

– нарушение артериального кровоснабжения;

– раны, имеющие слепые карманы;

– наложения глухих швов или тампонада раны.

Классификация:

– по скорости распространения: молниеносная, быстро прогрессирующая (1–2 сут), медленно прогрессирующая (больше недели);

– по клиническим проявлениям: газовая форма, отечная форма, гнилостно–гнойная форма;

– по глубине расположения: субфасциальная форма, эпифасциальная форма.

Клиника:

Ранние симптомы:

– усиление боли в ране;

– жалобы на давление повязкой;

– возбуждение и беспокойство раненого;

– высокая температура;

– частый пульс;

–  субъиктеричность склер.

Местные симптомы:

– отек тканей вокруг раны;

– кожа бледная, сине-багровая, могут быть геморрагические пузыри;

– хруст при ощупывании;

– тимпанит при перкуссии;

– отделяемого из раны мало;

– мышцы выпирают из раны, серого цвета ("вареные").

Рентгенологическое исследование: газ.

Мазок из раны с окраской метиленовым синим – деструктивные ткани и множество грубых палочек.

Бактериальная диагностика не всегда имеет практическое значение т. к. анаэробы могут присутствовать в ране и при отсутствии клиники анаэробной инфекции.

Предупреждение анаэробной инфекции:

– ранняя ПХО;

– использование антибиотиков (инфильтрация раны).

Лечение:

В госпиталях – специальные отделения или палаты.

В ОМБ – отдельная палатка, перегороженная пополам (одна половина – перевязочная, другая – стационар).

– ВХО с иссечением мертвых мышц, дренирование,

– нанесение пампасных разрезов,

– рыхлое дренирование ран марлей, смоченной перекисью водорода, марганцево-кислым калием,

– ампутация при быстро прогрессирующей форме.

Общее лечение:

– нейтрализация токсинов введением противогангренозной сыворотки (по 50 тыс. каждой, в/в, разводят в физрастворе 1:5);

– антибиотики в больших дозах (пенициллин – 8–10 млн., морфоциклин, ристомицин в/в);

– большое количество жидкостей в/в (2–4 л);

– усиленное (зондовое) питание;

– гипербарическая оксигенация.

Все подозрительные на анаэробную инфекцию подлежат эвакуации, которая возможна на 7–8 день после операции после устранения явлений анаэробной инфекции.

Столбняк

Летальность 75% (Великая Отечественная война), в мирное время 40–45%.

Частота – 0,6–0,7 случаев на 1000 раненых.

Эпидемиология – столбнячная палочка, способна к спорообразованию.

Столбнячная палочка вырабатывает экзотоксин, который приводит к возникновению судорог и гемолизу эритроцитов.

Клиника столбняка:

Инкубационный период от 1 до 10 дн. (47% раненых); от 11 до 20 дн. (30% раненых); от 21 до 30 дн. (5% раненых); более 30 дн. (5% раненых). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает столбняк.

Клиника общей формы столбняка: мышечный гипертонус распространяется сверху вниз, захватывая все новые группы мышц. Наконец все мышцы туловища и конечностей (проксимальные и их отделы) оказываются в состоянии тонического напряжения, на фоне которого возникают мучительные клонические судороги с расстройством дыхания.

Ранние симптомы:

– тянущие боли в ране, судорожные подергивания мышц в ране;

– затруднение и боль при глотании, гипертермия (АНГИНА!);

– повышение рефлекторной возбудимости, сокращение жевательных

– мышц (тризм), ригидность затылочных мышц.

Триада – тризм, дисфагия, ригидность мышц затылка. Потение (запах конюшни). Часто присоединяется застойная, аспирационная пневмония.

Профилактика столбняка:

– ранняя ПХО;

– антибиотики;

– активная иммунизация анатоксином: 0,5 – 1,5 мес; 0,5 – 12,5 мес; 0,5 – 1 раз в 5 лет.

Экстренная профилактика у иммунизированных осуществляется подкожным введением 0,5–1,0 мл анатоксина.

Если не было активной иммунизации, то по Безредко противостолбнячная сыворотка 3000 ME и в другой участок тела 0,5 мл анатоксина.

Лечение столбняка:

Больные не опасны.

– раненые изолируются в специальные палаты;

– борьба с судорожным приступом – введение нейроплегических смесей (аминазин 2,5% – 2 мл, омнопон 2% – 1 мл, димедрол 2% – 2 мл атропин 0,005% – 0,5 мл) и в/м барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) или хлоралгидрат в клизмах. В тяжелых случаях введение миорелаксантов и управляемое дыхание;

– профилактика легочных осложнений (уход, антибиотики, ингаляция)

– парентеральное питание (зонд через нос), в/в вводят глюкозу, плазму, белковые препараты; внутривенно и через зонд – питательную смесь из сахара, спирта, бульона, яиц, сливочного масла, фруктовых соков, витаминов;

– нейтрализация циркулирующего токсина в/в введением противостолбнячной сыворотки по 100–200 тыс. ед. с физраствором 1:5. Сыворотку вводят в первые два дня болезни;

– гипербарическая оксигенация.

Гнилостная инфекция

Осложняет раны с большим количеством размозженных тканей. Каловые флегмоны, мочевые флегмоны, укушенные раны.

Условия: шок, кровопотеря, комбинированные поражения, несвоевременная ПХО.

Возбудители:

Клиника: высокая лихорадка, озноб, интоксикация с бредом и менингеальными симптомами, гипопротеинемия, сердечная слабость, печеночно-почечная недостаточность.

Рана – обширные некрозы, обильное зловонное отделяемое, прекращение регенерации.

Лечение: ВХО (радикальная!), антибиотики (комбинации), дезинтоксикация, симптоматическая терапия.

Термические поражения

(методические рекомендации для студентов и слушателей ФУВа)

Ожоги.

Если в прошлые войны в структуре санитарных потерь первое место занимали огнестрельные раны, то в современной войне первое место займут ожоги. Проблема лечения ожогов превратилась в наиболее актуальную, существенно влияющую на исход войны.

А. Ф. Поляков, Б. М. Хромов

При ядерном взрыве ожоги составят 65–83% санитарных потерь. Но и сейчас на земном шаре ежегодно гибнет от ожогов до 100000 человек.