Травматический шок и синдром длительного раздавливания

(методические рекомендации для студентов V курса и слушателей ФУВа)

Шок

Определение шока – нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму.

Частота: Великая Отечественная война – 10% всех раненых в МСБ, 25% – Хиросима и Нагасаки. Мирное время: изолированные переломы – 4,7%, множественные переломы – 30,4%, сочетанные повреждения – 34,8%.

Причины шока

– нейро-рефлекторная теория;

– токсическая;

– геморрагическая;

– психогенная;

– эмболическая (жировая эмболия);

– гиперкапническая;

– гипоксическая.

Шок полиэтилогичен – помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а также нарушение функций всех органов и систем, а также специфические повреждения отдельных органов. Шок вызывают механические и термические повреждения. Возникновению и развитию шока способствуют:

– кровопотеря (быстрая);

– переутомление (физическое, психологическое);

– охлаждение (перегревание);

– голодание (жажда, гиповитаминоз);

– интоксикация (инфекция, медикаменты);

– повторные травмы (ранения, операция, транспортировка);

– комбинированные поражения;

– сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры);

– возраст (старики, дети);

– недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких– переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, ОВ);

– психическая травма.

Маскируют шок:

– повреждения головного мозга (сотрясение, ушиб, кровоизлияние);

– радиационное повреждение;

– опьянение;

– наркотики;

– нейроплегики;

– отравления (ОВ, угарный газ).

Особенности шока, зависящие от локализации повреждения:

– Мозг (череп) – маскировка шока!

– Спинной мозг – параличи, анестезия.

– Грудь – расстройство дыхания.

– Живот – перитонит, кровопотеря.

– Множественные переломы – жировая эмболия!

– Обширные размозжения мышц – токсемия.

– Ожоги – токсемия.

Патогенез шока

Изменения в системе кровообращения. Травма приводит к возбуждению симпатической нервной системы, выбросу катехоламинов, следствием чего является спазм артериол, открытие шунтов и централизация кровообращения. Вместе с кровопотерей это приводит к уменьшению массы циркулирующей крови и ишемии тканей. В дальнейшем происходит угнетение симпатической нервной системы, тонус артериол уменьшается, а спазм венул сохраняется. Капилляры переполняются кровью (патологическое депонирование). В капиллярах увеличивается вязкость крови, наступает агрегация форменных элементов, наступает внутрисосудистая коагуляция. Патологическое депонирование еще больше уменьшает венозный возврат к сердцу, еще в большей степени уменьшается минутный объем сердца. Наступает декомпенсация кровообращения, которая проявляется медленным или быстрым падением АД. Когда АД падает ниже 70 мм, кровоток в сосудах печени, почках и кишечнике резко снижается. Если гипотония продолжается более 1–2 часов, то в печени, почках и кишечнике развиваются множественные очаги некроза – токсины и микроорганизмы из кишечника проходят ишемизированную ткань печени – тяжесть шока усугубляется токсемией.

Изменение дыхания при шоке может быть первичного характера:

– травма грудной клетки или головного мозга;

– повреждения головного мозга. М. Б. вторичного характера:

– артериальная гипоксия (нарушение кровообращения в малом круге);

– циркулярная гипоксия;

– тканевая гипоксия.

Нарушение функции почек:

– вследствие расстройства регионарного кровообращения и микроциркуляции;

– ишемия и токсическое влияние гемоглобина и миоглобина, а также других токсических продуктов приводят к повреждению почечной паренхимы – возникает токсический тубулярный некроз в канальцах нефронов – нефрон погибает.

Изменение функции печени:

– нарушение микроциркуляции и гипоксия приводят к снижению антитоксической функции печени.

Нарушение обмена веществ:

– тканевая гипоксия приводит к метаболическому ацидозу;

– компенсаторная гемодилюция вместе с водой из клеток уносит кадий и хлор – гиперкалиемия и гиперхлоремия. Натрий заменяет калий в клетках – гипонатриемия.

Нарушение функции эндокринных органов:

– усиление функции симпатико-адреналовой системы и расстройства координации функции гипофиза и коры надпочечников.

Критерии тяжести шока: АД, пульс, ЦВД, ОЦК, диурез.

– Критическое АД – почки перестают фильтровать мочу (60–70 мм рт.ст).

Раненого можно транспортировать, если:

– АД больше 100 мм рт.ст.;

– пульс реже 100 в минуту;

– ЦВД больше 100 мм водн. ст.;

– диурез больше 50 мл в час.

Фазы шока:

Фаза возбуждения (эректильная)–возбуждение, эйфория, учащеннее дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное.

Торпидная фаза – пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется.

" …С оторванной рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не понимает ни в чем участия и ничего не требует. Тело его холодно, лицо бледно, но, как у трупа, взгляд неподвижен и обращен вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вообще не отвечает или только про себя чуть слышным шепотом. Дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны, но если большой нерв, висящий из раны, будет раздражен, то больной одним сокращением личных мускулов обнаруживает признаки чувства… " – писал Н. И. Пирогов (1865).

Степени тяжести шока:

– I степень – легкий шок: АД до 100 мм рт.ст., Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность;

– II степень–шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт.ст., но больше критического (60–70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту заторможенность, бледность кожи, олигурия.

– III степень – тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще, 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия.

– IV степень–терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония.

– Агония – расстройство дыхания.

– Клиническая смерть – с момента последнего вдоха.

Из-за компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт.ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле.

Признаками легкого шока при "нормальном" АД являются:

– наличие у больного множественной или сочетанной травмы;

– изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации);

– перелом вертельной области у пожилого и старика (значимая для него кровопотеря);

– возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра);

– признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечностей, различие температур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 5°С.

Понятие "легкий шок" не мобилизует хирурга на необходимую полноценную инфузионную терапию.

Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода:

– период скрытой декомпенсации – АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем;

– период явной декомпенсации – АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный.

Особенности диагностики повреждений в состоянии шока:

В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке:

– оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей,

– наличие и качество пульса,

– оценка сознания,

– измерение АД,

– диагностика наружного или внутреннего кровотечения,

– катетеризация мочевого пузыря.

Прогноз при шоке

I степени – нужна терапия, возможно самоизлечение (только для массовых поражений). В условиях больницы–обязательно инфузионная терапия кровозамещающими растворами.

II степень – необходима срочная терапия.

III степень – необходима интенсивная терапия.

IV степень – необходима реанимация.

Профилактика шока

– остановка кровотечения (жгут),

– иммобилизация области повреждения,

– обезболивание (местное, блокада, наркоз),

– анальгетики,

– покой,

– согревание (зимой),

– горячее питье,

– водка (100,0),

– моральный фактор,

– сытость перед боем,

– отдых.

Общие принципы лечения шока

– при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует производить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену;

– необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь – для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии;

– лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике;

– нет специфических противошоковых средств;

– все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).

Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств.

Лечение боли:

– надежная транспортная иммобилизация,

– щадящая транспортировка. В клинике исключение перекладываний – транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом

– местная и проводниковая анестезия,

– анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80–100 мг на кг) – при стабильном общем состоянии.

В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен объем циркулирующей крови.

При тяжелом шоке

– исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря),

– простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрескостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).

Лечение расстройств гемодинамики:

– проведение заместителей инфузионной терапии для: ликвидации гиповолемии,

– повышения АД выше критического уровня и выше,

– увеличения числа эритроцитов,

– повышения осмотического давления плазмы.

Объем трансфузии (по Неговскому): шок легкий и средней тяжести – 1,5–2,4 л; шок тяжелый – 3–4 л; шок терминальный – до 8 л.

Кровь – не менее 40% трансфузионных средств. Объем и скорость трансфузии – в 2–3 вены через канюли до 100 мл в минуту. Кровопотеря в первый час должна быть восполнена на 70%. Контроль за фиксацией мочи и ЦВД. Если АД не поднимается, а ЦВД растет – показаны внутриартериальные трансфузии.

Фармакологическая стимуляция сосудистого тонуса допустима лишь после восполнения кровопотери. Начинать трансфузию надо с 5% глюкозы до 1 литра, альбумин 5–10% с физраствором 1:3.

При I–II степени шока инфузионная терапия продолжается 2–3 дня; при III степени шока – 5–7 дней.

Лечение расстройств дыхания:

– устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),

– искусственная вентиляция легких,

– ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),

– дыхательные анальгетики не применяют.

Лечение расстройств метаболизма:

– новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),

– сода 4% в/в,

– витамины С, В, В₁₂, РР, кокарбоксилаза,

– антигистаминные препараты,

– глюкоза в/в,

– хлористый кальций 10% – 10–20 мл (лечение гиперкалиемии),

– охлаждение поврежденной конечности.

Коррекция нарушений эндокринной системы:

АКТГ – 10–15 ед. 3–4 раза в сутки.

Гидрокортизон (100 мгв/в).

Преднизолон 60 мг в/в,

Операции при шоке

1. Срочная для остановки кровотечения

– начало операции – гемостаз,

– прекращение операции – ликвидация гиповолемии,

– продолжение операции, ее окончание.

2. После выведения из шока при поврежденной конечности (в последние годы этот взгляд пересматривается в сторону более раннего выполнения операции на фоне интенсивной противошоковой терапии).

Этапы лечения шока.

Первая помощь. Доврачебная помощь:

– остановка кровотечения (жгут, давящая повязка),

– защитная повязка,

– анальгетики из шприца–тюбика,

– герметичная повязка при открытом пневмотораксе,

– обеспечение проходимости дыхательных путей,

– иммобилизация транспортная подручными средствами,

– вынос с поля боя.

Первая врачебная помощь:

– проверка правильности наложения повязок, жгутов, шин,

– окклюзионная повязка при открытом пневмотораксе,

– пункция плевры при клапанном пневмотораксе,

– новокаиновая блокада зоны повреждения (футлярная, проводниковая) и окружности ран с добавлением антибиотиков,

– анальгетики,

– трансфузионная терапия (полиглюкин, противошоковые растворы консервированная кровь в единичных случаях, когда транспортировка раненых в 0МБ сопряжена с риском для жизни),

– при нарушении внешнего дыхания введение воздуховода в рот и выполнение искусственного дыхания.

Квалифицированная хирургическая помощь: ОМБ – первый этап, на котором осуществляется полноценное лечение шока в сочетании с оказанием квалифицированной хирургической помощи.

Противошоковое отделение разворачивается в двух 40-местных палатках: одна – совместно с операционной, вторая – ближе к госпитальному отделению (для раненых с ожоговым шоком и для тех, кому не нужна срочная операция).

Штат отделения – два врача, шесть фельдшеров, два санитара.