Менингеальные синдромы. спиномозговая пункция, техника проведения, CМЖ: при кровоизлиянии,серозный и гнойный экссудат

1. Твердая оболочка (dura mater), 2. Паутинная оболочка (arachnoidea), 3. Мягкая оболочка (pia mater)

К собственно оболочечным (менингеальным) симптомам относятся следующие:

1. Гиперестезия органов чувств —снижение порога чувствительности к различным раздражителям вследствие раздражения оболочек мозга.

2. Ригидность затылочных мышц

3. Ригидность длинных мышц спины — напряжение мышц, обусловливающее характерную позу больного (изогнут кзади, не может согнуться).

4. Симптом Кернига — невозможность разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном

5. Верхний симптом Брудзинского — при пассивном сгибании головы больного рефлекторное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

6. Средний симптом Брудзинского — такое же рефлекторное сгибание ног при надавливании на лонное сочленение больного.

7. Нижний симптом Брудзинского — рефлекторное сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах при пассивном сгибании другой ноги в этих же суставах.

8. Подскуловой (щечный) симптом Брудзинского—при надавливании на щеки больного непосредственно над скулами рефлекторное поднятие плеч и сгибание предплечий

9. Симптом Гийена — при сдавливании четырехглавой мышцы бедра с одной стороны непроизвольное сгибание в тазобедренном и коленном суставах другой ноги.

10. Симптом Гордона — при сдавливании икроножной мышцы рефлекторное разгибание большого пальца стопы.

11 Симптом Германа – при пассивном сгибании головы – экстензия большого пальца стопы.

Cпиномозговая пункция.

Для ее проведения нужны четкие показания для проведения, консультация офтальмолога и нейровизуализация.Ее могут прводить невролог, анестезиолог и нейрохирург.

1. Абсолютные – подозрение на нейроинфекцию (энцефалиты, менингиты) различной этиологии, например:1) нейросифилисной; 2) бактериальной; 3) туберкулезной; 4) вирусной; 5) грибковой; 6) цистициркозной; 7) токсоплазмозной; 8) амебной; 9) боррелиозной.

Также применяют при подозрении на СМ кровоизлияние, для подтверждения или наоборот, онкопатологии оболочек СМ и ГМ.

2. Относительные -1) демиелинизирующие процессы; 2) септическая эмболия сосудов; 3) печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия; 4) системная красная волчанка; 5) воспалительные полинейропатии.

Положение лежа на боку с согнутыми иприведенными к животу ногами, приведенной к груди головой. Прокол делают между III и IV и между II и III поясничными позвонками, на пересечении линии, соединяющей гребни подвздошных костей и позвоночника. Пункцию проводят под местным наркозом (1-2 % раствор новокаина). Специальную иглу с мандреном вводят по средней линии под остистым отростком III поясничного позвонка. На глубине 4- 7 см ощущение провола говорит о том,что игла попала в подпаутинное пространство. Истечение жидкости после извлечения мандрена говорит о павильном проведении пункции. Затем к игле присоединяют градуированную трубку для измерения давления (в норме лежа-100-150 мм вод ст).

СМЖ. В норме бесцветен,прозрачен, без запаха. Ярко- кровянистый цвет-примесь свежей крови; темно- вишневый- знчительное кол-во старой крови; зеленовато- желтый- подпаутинные кровоизлияния, гнойный менингит.

Клеточный состав: единичные клетки в норме(1*10¹⁶ или 9 третей), только лимфоциты млжно определить. Их кол-во увеличивается при менингитах, опухолях, хронических воспалительных процессах в оболочках. Моноциты увеличиваются в стадии разгара менингита. Макрофаги появляются при кровотечении, воспалительных процессах. Нейтрофилы появляются в стадии разгара инфекции. Эозинофилы появляются при инфекциях, туберкулезном менингите. Плазмоциты появляются при вирусных и хронических вялотекущих инфекциях, кровоизлияниях. Белок в норме 0,2-0,4 г/л. При бактериальной инфекции повышается кол-во белка, нейтрофилов в ликворе,снижается кол-во глюкозы при пробе на глюкозу (в норме в 2 раза меньше чем в периферической крови),а повышается содержание хлоридов; ликвор мутный, желтовато- зеленый. При вирусном- повышаются белки, лимфоциты,глюкоза и хлориды не изменяются.

Невропатия лучевого нерва

Лучевой нерв иннервирует трехглавую мышцу плеча, разгибатели кисти и пальцев, супинатор предплечья, плечелучевую мышцу и мышцу, отводящую I палец кисти. Обеспечивает чувствительную иннервацию задней области плеча и предплечья, лучевую часть тыльной поверхности, II и частично III пальцев.

При повреждении лучевого нерва расстраивается разгибание предплечья, кисти и пальцев, отведение I пальца. Атрофируются трехглавая мышца плеча ("свисающая кисть"). Снижаются или выпадают разгибательно-локтевой и карпорадиальный рефлексы, расстраивается чувствительность на тыльной поверхности плеча, предплечья, I,II и частично III пальцев.

ЗАДАЧА

Синдром – менингизм

ДЗ – Повреждение мягкой мозговой оболочки. Спонтанное субарохноидальное кровоизлияние нетравматическое (не пострадали мозговые оболочки).

План – КТ, селективная ангиография сосудов ГМ; кор АД, ТЛ, хирургич леч (клепируется гематома), УЗИ-доплер.

Диф. диагноз- с геморрагическим инсультом(нет признаков повреждения вещества мозга), менингит-на основе пункции, исследования ликвор(смотрим есть ли воспалительный процесс).

БИЛЕТ 7

1. Синдром нарушения функции тазовых органов: развивается при поражении проводников, идущих от коры (центральный тип), спинальных центров тазовых органов или соответствующих корешков и нервов (периферический тип). При остром двустороннем поражении боковых столбов, как правило, вначале наступает задержка мочи (retentio urine), вплоть до разрыва мочевого пузыря в случае его переполнения, в последующем устанавливается автоматический, рефлекторный тип функционирования спинномозговых центров и наступает периодическое недержание мочи (incontinentio intermittens) — по мере растяжения мочевого пузыря поступающей мочой возникает соответствующее раздражение, которое, достигая известной степени, вызывает рефлекторное его опорожнение, как это наблюдается у младенцев. Легкая степень периодического недержания мочи называется императивными позывами на мочеиспускание, в таких случаях больной не может на длительный срок задержать опорожнение мочевого пузыря при появлении позыва на мочеиспускание.

При периферическом типе расстройства мочеиспускания так же возможна задержка мочи, но наиболее типичным является истинное недержание мочи (incontinentio vera). Происходит расслабление сфинктеров и детрузора и моча непрерывно выделяется по каплям по мере ее поступления в мочевой пузырь, не накапливаясь в нем, при этом всегда имеется остаточная моча. В случаях сохранности поясничного симпатического пузырного центра, тонус внутреннего сфинктера может сохраняться, и тогда моча начинает выделяться каплями только при переполнении и значительном растяжении мочевого пузыря— парадоксальное недержание мочи (ishuria paradoxa).

2. Инсульты — острые расстройства мозгового кровообращения. Сопровождающиеся стойкими очаговыми симптомами вследствие некроза участков ткани мозга.

Основные формы инсультов - кровоизлияние в мозг, субарахноидальное кровоизлияние, тромбоз и эмболия сосудов мозга, нетромботическое размягчение.

Первые два вида могут быть объединены под названием геморрагический инсульт; следующие три формы относятся к разновидностям ишемического инсульта

Эмболия мозговых сосудов обычно развивается внезапно. Она характеризуется развитием судорог, расстройств движений (чаще в форме правостороннего гемипареза), чувствительности, речи. Возникает днем, после перемены положения, волнения. Предвестниками являются сердцебиения, одышка. Кратковременная (минуты) утрата сознания. Лицо бледное, иногда с цианозом губ; дыхание учащенное; пульс аритмичный, учащенный; АД нормальное или пониженное; температура нормальная или несколько повышена (при эндокардите); умеренный лейкоцитоз крови. Очаговые симптомы: корковая моноплегия или гемипарез, реже капсулярный синдром.

Причиной заболевания являются бородавчатые эндокардиты, тромбофлебиты, реже источниками оказываются переломы трубчатых костей. При лечении помимо средств, направленных на устранение тромботического процесса, необходимо учитывать процесс, явившийся источником эмболии. Показаны сосудорасширяющие и противоотечные средства (эуфиллин, никотиновая кислота, блокады верхнего шейного симпатического узла), сердечные средства. При эндокардите—противоинфекционная терапия.

ЗАДАЧА

ДЗ – колото-резаная рана передней подвздошной области. Нейротмезис левого бедренного нерва.

План – ЭМГ, обезболивание, вит гр В, ингиб ХЭ, ФТ.

БИЛЕТ 8

1. Гнозис — это способность узнавать предметы по чувственным восприятиям. Агнозии (расстройства узнавания) развиваются при поражении вторичных зон в пределах анализатора. Зрительная (оптическая) агнозия возникает при поражении наружных участков коры затылочных долей. Больной не может узнавать предметы и их реалистическое изображение, воспринимает лишь их отдельные признаки и догадывается об общем. Симультанная агнозия - неспособность синтетически воспринимать части изображения, образующие целое.

2 основные формы зрительной агнозии апперцептивную и ассоциативную.

При апперцептивной агнозии больной воспринимает лишь отдельные признаки предмета или его изображения, но не может в целом определить его.

При ассоциативной зрительной агнозии больной отчетливо воспринимает предметы в целом и целые изображения, но не узнает и не может назвать их.

Слуховая (акустическая) агнозия характеризуется нарушением способности узнавать предметы по характерным для них звукам, не видя их. Возможно нарушение узнавания известных музыкальных мелодий — амузия. Слуховая агнозия появляется при поражении вторичных зон височной доли доминантного полушария головного мозга (поперечные височные извилины). Сенситивная агнозия выражается в не узнавании предметов при воздействии их на рецепторы поверхностной и глубокой чувствительности.

Астереогноз - у больного с достаточно сохранной тонкой осязательной чувствительностью утрачивается способность узнавать предметы при ощупывании с закрытыми глазами. Истинный астереогноз появляется при поражении теменной доли (вторичная зона, преимущественно в доминантном полушарии головного мозга), когда остаются сохранными элементарные кожные и кинестетические ощущения. Неузнавание предметов на ощупь больными с выпадением поверхностной и глубокой чувствительности в исследуемой руке обозначается как псевдоастереогноз и возникает при поражении чувствительных проводников. С астереогнозом тесно связано явление аутотопагнозии, заключающееся в затруднении определить расположение отдельных частей тела, в нарушении узнавания частей своего тела; и метаморфопсии, когда больной начинает воспринимать части своего тела или посторонние предметы необычными, измененными по форме или величине. При макропсии предметы кажутся больному чрезмерно большими, при микропсии — необычно малыми. Иногда возникает явление полимелии — ощущение ложных конечностей. Такие варианты сенситивной агнозии с нарушением узнавания частей собственного тела возникают при поражении теменной доли правого полушария. При патологическом очаге в субдоминантном (правом) полушарии головного мозга явления сенситивной агнозии могут сопровождаться нарушением восприятия собственного дефекта — анозогнозия: больной не замечает у себя нарушении чувствительности и паралича. Обонятельная и вкусовая агнозия — утрата возможности идентифицировать запахи и вкусовые ощущения (при поражении медиобазальных участков коры височной доли).

Праксис — способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану.

Апраксия характеризуется утратой навыков, выработанных в процессе индивидуального опыта сложных целенаправленных действий без выраженных признаков центрального пареза или нарушений координации движений. Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана или замысла сложных действий, при этом нарушается последовательность отдельных движений. Идеаторная апраксия возникает при поражении надкраевой извилины теменной доли доминантного полушария.

При конструктивной апраксии страдает прежде всего правильное направление действий; больным трудно конструировать целое из частей, очаги поражения находят в угловой извилине теменной доли доминантного полушария. Моторная апраксия, отличается нарушением не только спонтанных действии и действий по заданию, но и по подражанию. Поражение теменной доли близ постцентральной извилины вызывает кинестетическую апраксию. Произвольное движение больной может производить только при постоянном зрительном контроле. При очагах на стыке теменной, височной и затылочной долей возникают нарушения пространственных соотношений при выполнении сложных двигательных актов (пространственная апраксия). При поражении нижних участков постцентральной извилины доминантного полушария развивается оральная апраксия, обычно сочетаясь с моторной афферентной афазией. Больной не может найти позиций речевого аппарата, нужных для произнесения соответствующих звуков, смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушается письмо.

При поражении лобной доли происходит распад на-выков сложных движений и программы действий с нарушением спонтанности и целенаправленности (лобная апраксия). Больной склонен к эхопраксии (повторяет движения исследующего) или инертным стереотипным движениям, которые он не исправляет и не замечает.

2. Клещевой энцефалит. Вирус(агровирусы). В организм вирус попадает при присасывании клеща, при употреблении в пищу сырого козьего или коровьего молока. Заболевание носит очевидный сезонный характер.

Патогенез. После присасывания клеща вирус начинает размножаться в коже и подкожной клетчатке (при али-ментарном пути заражения — в желудочно-кишечном тракте), затем проникает в кровь и разносится по всему организму, а после преодоления гематоэнцефалического барьера проникает в нервную систему.

Клиника. Инкубационный период длится 1-3 недели. Начинается остро. Демонстративны общеинфекционные (39-40 С, озноб), общемозговые (интенсивная головная боль, рвота, сознание часто нарушено от оглушенности до комы, делирий), менингеальные симптомы. В первые дни после начала заболевания появляются вялые парезы и параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук (мышцы туловища и ног вовлекаются относитель-но редко). В крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ; в ЦСЖ — лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение белка.

Лечение. Этиотропное лечение. Гомологичный гамма-глобулин по 6 мл в/м в течение 3 дней, сывороточный иммуноглобулин по 3-12 мл 2 раза в сутки в течение 3 дней, гомологичный полиглобулин в/в 60-100 мл, а также рибонуклеазу по 30 мг 4-6 раз в сутки внутримышечно, препараты интерферона или его индукторов. Чрезвычайно важное значение имеет проведение патогенетической терапии (дегидратация, дезинтоксикация, поддержание водно-электролитного баланса, антиконвульсанты, глюкокортикоиды).

Профилактика. Вакцинация инактивированной вакци-ной — по 1 мл п/к трижды с интервалом в 7-10 дней осенью и однократно весной; последующие 3-5 лет — ежегодная однократная ревакцинация.

ЗАДАЧА

ДЗ – субдуральная гематома или ушиб(симп Бабинского), нейротнезис (полное пересечение нерва)

План – МРТ, пирацетам,

 

БИЛЕТ 9

1. Афазия - центральное нарушение уже сформировавшейся речи. т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей. Выделяется сенсорная— непонимание речи окружающих — и моторная— нарушение высказывания активной устной речи. моторнаая афазия (афазия Брака) - характеризуется нарушением всех компонентов экспрессивной речи: спонтанная речь невозможна. Моторная афазия наблюдается при поражении задних отделов нижней лобной извилины (зона Брока) левого полушария.

Сенсорная афазия (Вернике) характеризуется нарушением понимания речи как окружающий так и своей. Элементарное восприятие слуха у больного сохранено. Больной говорит много и быстро (логорея – речевое недержание). Амнестические афазии. Она характеризуется забыванием названия предметов. Различные виды амнезии чаще возникают при поражениях медиобазальных отделов височных и лобных долей. При поражении левой теменно-височной области у правшей возникает семантическая афазия, при которой надушено понимание смысла предложений, выраженного с помощью сложных логико-грамматических конструкций. Тотальная афазия, при которой утрачивается рецептивная и экспрессивная речь во всех ее проявлениях. Это наблюдается при об-ширном поражении левого полушария от зоны Брока до зоны Вернике.

Алексия (расстройство чтения и понимания прочитанного) и аграфия (утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции верхней конечности) обычно включаются в синдром сенсорной и моторной афазии.

Мутизм — отсутствие речевого общения у больного при сохранности речевого аппарата. Это обычно проявление реактивного невроза, истерии или психического заболевания (шизофрения).

Алалия — системное недоразвитие речи, возникающее в результате поражения корковых речевых зон в возрасте до 3 лет. Дизартрия - расстройство артикуляции, которое может быть обусловлено центральным (двусторонним) или периферическим параличом мышц речедвигательного аппарата, поражением мозжечка, стриопаллидарной системы.

Последствия ЧМТ

Классификация(ведущие посттравматические неврологические синдромы):

· Сосудистый, вегетативно-дистонический;

· Ликвородинамических нарушений;

· Церебрально- очаговый;

· Посттравматической эпилепсии;

· Астенический;

· Психоорганический.

Патологическое состояние после ЧМТ определяют как ТБ ГМ, в кот. Выделяют острую(от момента повреждения до стабилизации на каком-то уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций), восстановительную(при нетяжелой- менее 6 мес., при тяжелой- до 1 года) и резидуальную стадии(менее 2 лет при выздоравлении).

Клиника:

В отдаленном периоде чаще развивается сосудистый,вегетативно- дистонический синдром. После ЧМТ чаще отмечаются вегетативно- сосудистые и вегетативно- висцеральные варианты дистонии. Характерны преходящая АГ, артериальная гипотония, синусовая тахикардия, брадикардия, ангиоспазмы. Субъективно ощущаются головные боли, проявления астении, сенсорные нарушения; объективно- преходящие изменения тонуса, нарушения болевой чувствительности.

Астенический синдром развивается почти всегда к концу острого периода ЧМТ и доминирует в промежуточном. Также он встречается в отдаленном периоде(повышенная утомляемость, ослабление). Выделяют простой и сложный типы астенического синдрома,а в каждом типе гипер- и гипостенический варианты. Сложный тип проявляется в остром периоде, при котором астенический синдром сочетается с головными болями, головокружениями и тошнотой. Простой тип встречается в отдаленном периоде, кот проявляется в психической, физической утомляемостью, нарушением сна. Гиперстенический- раздражительность, гиперестезии; гипогстенический- слабость, адинамия, истощаемость.

В отдаленном периоде развивается синдром ликвородинамических нарушений(ликворная гипо- и гипертензия). Среди них выделяют посттравматическую гидроцефалию и церебральный арахноидит.

Гидроцефалия может быть нормотензивная (головные боли,снижение внимания и памяти, психическая и физическая истощаемость), гипертензивная (головные боли в утренние часы, тошнота, рвота, головокружение) и окклюзионная форма(такие же проявления).

Посттравматический арахноидит проявляется общемозговым синдромом (частая,тупая головная боль, усиливающаяся при физическом напряжении, снмжение памяти и физической работоспособности) и симптомов,отражающих локализацию процесса в оболочке.

Обследование:

1.Тщательное клиническое обследованиие;

2. Обзорная краниография(косвенные признаки повышения ВЧД);

3. КТ, МРТ(выявление внутримозговых кист,динамика развивающейся гидроцефалии,атрофических процессов в мозге);

4. Доплерография(оценка цериброваскулярной гемодинамики);

5. ЭЭГ.

Лечение:

Медикаментозное (вазоактивные препараты, симпатолитики- ганглиоблокаторы(и при парасимпатич.направленности приступов), холинолитики; барбитураты,транквилизаторы, В -АЛ(при частых кризах); дегидратационные средства, адаптогены, биостимуляторы, ноотропы.). Физитерапия(электрофорез,душ,электросон,магнитотерапия).

ЗАДАЧА

Топич ДЗ – поражение мотонейронов передних рогов

Клинич ДЗ – клещевой энцефалит

План – пункция, ПЦР.

 

БИЛЕТ 10