Диагностика врожденной инфекции

Инфекция плода подтверждается обнаружением вирусной ДНК при помощи ПЦР в околоплодных водах, крови плода или ворси­нах хориона, или определением антител класса IgM в крови плода. Однако эти тесты могут иметь ложноотрицательные результаты. Сообщения об антенатальной диагностике врожденной инфекции ветряной оспы путем выявления специфических IgM-антител в крови плода отсутствуют.

В отличие от краснухи, пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. Диагностичес­кую значимость приобретает УЗИ-диагностика путем выявления признаков врожденных аномалий плода при материнской инфек­ции ветряной оспы.

Диагностика у новорожденного

Для подтверждения неонатальной инфекции используют опре­деление специфических IgM-антител. У некоторых IgM-негатив-ных больных ретроспективные доказательства врожденной инфекции были получены путем выявления персистенции специ­фических IgG-антител в течение первого года жизни. Попытки вы­делить вирус у младенцев с синдромом врожденной ветряной оспы обычно оказываются безуспешными.

                                 Лечение

За беременными женщинами, болеющими ветряной оспой, должно быть установлено тщательное наблюдение с тем, чтобы в случае выявления поражения легких можно было начать раннее лечение ацикловиром.

Применение антивирусных препаратов во время беременности основано на оценке риска и пользы. Ацикловир проникает через

169

------------------------------------ —   Глава 5   ------------------------------------------

плаценту в неизмененном виде путем пассивной диффузии и кон­центрируется в околоплодных водах. Выводится он через почки плода. Концентрация этого препарата в грудном молоке в три раза выше, чем в плазме. При назначении ацикловира во время беременности нельзя исключить возможность нежелательных последствий для плода, хотя на опытах с животными и в исследо­ваниях на людях не обнаружено доказательств токсического воз­действия. Предпочтительно внутривенное введение препарата, так как всасывание при пероральном применении является недоста­точным. Валацикловир лучше всасывается при пероральном на­значении препарата. Его токсического воздействия на плод не обнаружено, хотя число исследованных беременных женщин меньше, чем в случаях назначения ацикловира. Имеется меньше всего информации о назначении фамцикловира беременным жен­щинам.

Взвешивая степени риска и пользы антивирусного лечения, важ­ным фактором является наличие или риск развития пневмонии. При наличии осложнений ветряной оспы рекомендуется назначе­ние ацикловира. Большинство авторов рекомендуют внутривенное введение ацикловира (400-500 мг или 10 мг/кг или 500 мг каждые 8 часов), хотя назначаются и схемы перорального введения (от 200 мг каждые 5 часов до 800 мг 5 раз в день). Часто назначается антибиотикопрофилактика, особенно при наличии факторов риска развития пневмонии. Эффективность применения гипериммунного глобулина и кортикостероидов не доказана. При подтвержденной материнской инфекции ни гипериммунный глобулин, ни лечение ацикловиром не предотвращают внутриматочной трансмиссии и не исключают инфицирование плода.

При резко выраженном болевом синдроме назначают анальге­тики.

При неонатальной инфекции показано внутривенное введение ацикловира (10-15 мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней).

Профилактика у беременных

Для профилактики заболевания всем беременным, не болевшим в анамнезе, рекомендуется избегать общения с больными ветряной оспой и опоясывающим лишаем. При контакте с такими больными у беременной необходимо исследовать наличие специфических ан­тител в сыворотке крови. При отсутствии иммунитета и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомен­дуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу-

170

--------------------------------------- Глава 5   -------------------------------------------------

лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта, хотя эффект наблюдается при назначении до 10 дней. Кроме снижения риска инфицирования матери существуют доказательства сниже­ния риска инфицирования плода. Считается, что введение имму­ноглобулина если не предотвращает ветряную оспу, то хотя бы снижает риск развития осложнения.

При уже имеющейся экзантеме пассивная профилактика в I—II триместре не обоснована. Она рекомендуется женщинам с эк­зантемой за 4-5 дней до родов.

Всем женщинам, переболевшим ветряной оспой во время бере­менности, рекомендуется целенаправленный сонографический контроль на 21-23-й неделе беременности. При обнаружении типич­ных симптомов синдрома врожденной ветряной оспы (гипоплазии конечностей, отек кожи и т. д.) во время УЗИ показано проведение пренатальной диагностики. При этом необходимо исследовать фе-тальную кровь и околоплодные воды путем использования ПЦР.

К прерыванию беременности прибегают только в крайних слу­чаях. Вопрос о прерывании беременности решается при обнаруже­нии вируса.

Существует также мнение о профилактическом введении ацик-ловира беременной женщине накануне родов, поскольку препарат проходит через плаценту и, следовательно, может подавлять реп­ликацию вируса.

До сих пор не установлены эффективность и безопасность прове­дения профилактики антивирусными препаратами (такими как ацикловир) после контакта во время беременности. Имеются дан­ные об эффективности назначения вакцины детям после контакта с инфицированными ветряной оспой, но так как вакцина содержит живой атенуированный вирус, ее применение во время беременно­сти невозможно. Однако иммунизация членов семьи, имевших контакт с ветряной оспой, является важной для предотвращения инфицирования беременной женщины.

  Профилактика у новорожденных

 

При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и 2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен ги­периммунный varicella zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как можно раньше после рождения, так как это может предотвратить или ос­лабить инфекцию. Младенец должен находиться в течение 14 дней под тщательным наблюдением и при появлении первых признаков инфекции получать внутривенно ацикловир.

171

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

Выводы

1. Ветряная оспа у беременных не является распространенным заболеванием, и процент внутриутробного инфицирования плода и новорожденного является низким.

2. В некоторых случаях инфекция связана с угрожающими по­следствиями для матери, плода и новорожденного.

3. В большинстве случаев опасность для беременной представ­ляет не сама инфекция ветряной оспы, а вызываемые осложнения, особенно пневмония. Частота материнской смертности в этом слу­чае составляет 41%.

4. Неблагоприятное влияние инфекции на плод зависит от сро­ка инфицирования и тяжести инфекции у матери.

• Если беременная болеет ветряной оспой в течение первых
20 недель беременности, это может привести к развитию патологии
плода, известной как синдром врожденной ветряной оспы.

• Если инфицирование матери произошло во второй половине бе­ременности, за месяц до родов, то дети рождаются без повреждений, но у них есть риск развития герпес-Зостера в первые дни жизни.

• Если беременная инфицируется за 2-3 недели до родов, ребе­нок рождается с признаками ветряной оспы, но в некоторых случа­ях дети рождаются здоровыми.

• Если беременная инфицируется за 4 дня (или менее) до родов, то развивается неонатальная ветряная оспа с тяжелым течением.

 

5. В отличие от ветряной оспы у беременных при заболевании опоясывающим лишаем пороков развития плода не наблюдается и прогноз для плода хороший.

6. Клинический диагноз ветряной оспы можно подтвердить се­рологическими методами путем обнаружения четырехкратного нарастания титров антител в парных сыворотках и определения специфических IgM-антител к вирусу ветряной оспы.

7. Пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной. В этом случае диагностическую зна­чимость приобретает УЗ-диагностика, путем выявления признаков врожденных аномалий плода.

8. Для подтверждения неонатальной инфекции используют оп­ределение специфических IgM-антител.

9. При наличии осложнений ветряной оспы у беременной реко­мендуется назначение ацикловира.

10. При неонатальной инфекции необходимо внутривенное на­
значение ацикловира.

172

---------------------------------------   Глава 5   --------------------------------------------

11. При отсутствии иммунитета у беременной и высоком
риске инфицирования (но без доказательства инфекции) рекомен­
дуется назначение гипериммунного varicella-Zoster иммуноглобу­
лина внутримышечно в течение 72-96 часов после контакта.

12. При появлении сыпи у матери в течение 5 дней до родов и
2-х дней после родов новорожденному должен быть назначен ги­
периммунный varicella-Zoster иммуноглобулин (125 ЕД) как мож­
но раньше после рождения, так как это может предотвратить или
ослабить инфекцию.

5.7. СИФИЛИС

Сифилис — хроническая венерическая болезнь, характеризую­щаяся поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних орга­нов, костей и нервной системы. С момента заражения является общим инфекционным заболеванием, которое длится у нелечен-ных больных многие годы и отличается волнообразным течением со сменой периодов обострения скрытыми периодами. Во время обострения наблюдаются активные проявления болезни. Для скрытого периода характерно отсутствие клинических признаков болезни, и только положительные серологические реакции крови свидетельствуют о наличии инфекционного процесса.

По оценкам ВОЗ, во всем мире приблизительно 12 млн человек больны сифилисом. Частота заболеваемости сифилисом в США в 1997 году составила 3,2 на 100 000 человек. В Украине в 2003 году среди детей от 0 до 14 лет включительно — 3,15 на 100 000, среди подростков от 15 до 17 лет включительно — 37,33 на 10 000. Высо­кая заболеваемость сифилисом регистрируется во многих регионах Африки и Восточной Европы.

Сифилис является серьезной причиной заболеваемости матери и новорожденного. Частота его в популяции беременных колеблется от 0,2% в развитых до 13% в развивающихся странах.

Нелеченный сифилис во время беременности может быть при­чиной перинатальной заболеваемости и смертности. Выражен­ность перинатальных осложнений зависит от стадии материнской инфекции и уровня концентрации спирохет в кровеносном русле.

Врожденный сифилис встречается как в развитых, так и в раз­вивающихся странах. Частота врожденного сифилиса, несмотря на доступность диагностических тестов и эффективных схем лечения заболевания, возросла от 4,3 на 100 000 человек в 1982 году до 94,7 на 100 000 человек в 1992 году. В США частота врожденного сифи­лиса с 1992 по 1998 год снизилась на 78,2%.

173

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

Этиология

Возбудитель сифилиса Treponema pallidum — спиральный нитевидный микроорганизм длиной 6-20 мкм и диаметром 0,1-0,18 мкм. Микробная клетка состоит из 6-12 спиралей, каж­дая из которых имеет длину 1,1 мкм и амплитуду 0,2-0,3 мкм. Спирохета не обнаруживается с помощью светового микроскопа. При микроскопии в темном поле освещения можно увидеть живых микробов с тремя типами подвижности: ундуляцией, винтообраз­ным и колебательным движением. По этим характерным типам движения можно узнать трепонем. Внутри наружной мембраны микробов находятся аксиальные (осевые) жгутики (флагеллы), ко­торые обеспечивают движение данных микроорганизмов. Этот аппарат (наружная мембрана с расположенными внутри нее жгу­тиками) является еще одной характерной чертой спирохет. Мемб­рана, окружающая микробную клетку, содержит кардиолипин — распространенный в природе фосфолипид, который стимулирует образование антител, имеющих диагностическое значение.

Человек является естественным хозяином спирохет, а сексуаль­ный контакт является главным путем трансмиссии среди взрослых.

Кроме того, заражение может быть неполовое: трансфузионное, трансплацентарное, редко — тесный бытовой контакт.

Клиническая картина

В течении сифилиса выделяют следующие периоды: первич­ный, вторичный, третичный.

После инфицирования наступает инкубационный период, кото­рый составляет около 3-4-х недель (10-90 суток), после которого появляются первичные проявления — твердый шанкр. Шанкр рас­полагается в месте проникновения возбудителя в организм (в основном на половых органах) и представляют собой единичные (реже — множественные) безболезненные эрозии или язвы, кото­рые содержат большое количество трепонем. Их появление сопро­вождается регионарным лимфаденитом. При отсутствии лечения шанкр заживает самостоятельно через 3-8 недель.

Через 7-8 недель после появления шанкра и 10-12 недель после контакта происходит генерализация инфекции — вторичный пе­риод. Трепонемы из шанкра диссеминируют и появляется кожная сыпь. Сыпь может быть пятнистой, папулезной, фолликулярной, папулосквамозной или пустулезной. Высыпания симметричные, без зуда и локализуются на туловище, подошвах и ладонях. По-

174

--------------------------------------- Глава 5-------------------------------------------------------

верхностные эрозии слизистых оболочек располагаются в ротовой полости, вульве, влагалище и на шейке матки. Папулы могут быть увеличенными, похожими на бородавки, располагаются в теплых влажных местах и называются кондиломами, довольно часто ин­фицируемые. Спирохетемия при вторичном сифилисе вызывает следующие симптомы: повышение температуры, лихорадку, ано-рексию, головную боль, слабость и артралтию, связанную с безбо­лезненной лимфаденопатией. В период вторичного сифилиса встречаются такие осложнения как гепатит, гломерулонефрит, не-фротический синдром, остеит, ирит и менингит.

Спустя 3-4 года при отсутствии лечения или неадекватном ле­чении наступает третичный период сифилиса, для которого ха­рактерны отсутствие клинических проявлений и положительные серологические тесты. Высыпания самостоятельно регрессируют, и в течение некоторого периода заболевание клинически никак не проявляется. Это так называемый ранний латентный сифилис (третичный), который может длиться в течение двух лет после начала заболевания. Если не проводится специфическое лечение, то в первые два года высыпания рецидивируют. С каждым рециди­вом количество элементов сыпи уменьшается, размер их увеличива­ется, окраска становится менее интенсивной. Со второго полугодия от начала заболевания может появиться алопеция, лейкодерма, ко­торые относятся к проявлениям латентного сифилиса. Поздний латентный сифилис, как правило, неинфекционный, и единствен­ным доказательством инфекции в этот период является наличие ан­тител. К его осложнениям относят доброкачественный поздний сифилис и активный поздний сифилис, которые характеризуются системным поражением организма. Специфическим является по­явление деструктивных гранулем на коже, слизистых оболочках, в костно-мышечной системе и внутренних органах.

У трети больных при отсутствии лечения может развиться позд­ний висцеральный и нейросифилис.    

Клинические проявления сифилиса во время беременности сходны с таковыми, наблюдающимися у небеременных женщин.

Врожденный сифилис

Трепонема проникает через плаценту на любой стадии беремен­ности и может вызвать инфекцию или гибель плода, а также преж­девременные роды. Риск врожденной инфекции плода зависит от степени выраженности материнской спирохетемии и продолжи­тельности инфекции до родов. При отсутствие лечения первичного

175

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

или вторичного сифилиса 50% детей являются либо мертворож­денными, недоношенными либо умирают в неонатальный период. В случаях раннего латентного сифилиса до 60% новорожденных рождаются здоровыми, а у 40% наблюдается врожденный сифи­лис. При отсутствии лечения позднего латентного сифилиса только у 10% детей наблюдается врожденный сифилис. После второго го­да материнской инфекции возможность заражения плода снижает­ся, а после четвертого года трансмиссия бывает крайне редко. В таблице 5.7 представлены данные риска трансмиссии сифилиса от матери к плоду.

По закону Kassowitz'a, с каждой последующей беременностью влияние на плод становится менее тяжелым, что связано с мате­ринским иммунным ответом, который защищает плод от инфек­ции. Большинство случаев врожденного сифилиса являются результатом первичной или вторичной инфекции.

Повреждение плаценты является вторичным после начальной спирохетемии плода. При этом макроскопически наблюдается не­пропорциональное увеличение плаценты.

Врожденный сифилис традиционно подразделяется на две ста­дии: ранний и поздний.

Ранний врожденный сифилис (РВС) характеризуется клиничес­кими проявлениями заболевания в первые два года жизни, как прямое следствие активной инфекции и воспаления. Частота смерт­ности детей с РВС в пять раз выше среди новорожденных. Согласно Международной статистической классификации болезней и проб­лем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), ранний врожденный сифилис — это внутриутробная инфекция, проявляющаяся у ребенка в возрасте до 2-х лет. Различают: мани­фестный РВС (с клиническими проявлениями) и скрытый РВС

Таблица 5.7. Риск вертикальной трансмиссии

 

Стадия сифилиса	Перинатальная инфекция (%)
Первичная	50
Вторичная	50
Латентная — ранняя — поздняя	40 10

176

---------------------------------------    Глава 5   -------------------------------------------

(без клинических проявлений). Ранний врожденный сифилис де­лится на:

— сифилис плода;

— сифилис детей грудного возраста;

— сифилис раннего детского возраста.

Сифилис плода заканчивается в основном его гибелью на 6-7 месяце беременности. Дети, рожденные с активными проявле­ниями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и быстро поги­бают. Клинические признаки сифилиса плода характеризуются следующими признаками: симметричная задержка развития пло­да с выраженными явлениями кахексии, кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета, мацерированная; внутренние орга­ны (печень, селезенка, легкие) увеличены, плотные; могут опреде­ляться милиарные сифиломы внутренних органов, остеохондрит, Т. pallidum обнаруживается в пораженных органах.

Ранний врожденный сифилис манифестный можно запо­дозрить у ребенка, рожденного от матери, больной сифилисом во время беременности. Недоношенность, связанная с внутриутроб­ной задержкой развития, является основным проявлением врож­денного сифилиса.

Сифилис детей грудного возраста чаще проявляется в первые 3 месяца жизни и отличается большим разнообразием, представляет собой тяжелое заболевание с поражением почти всех висцеральных органов, центральной нервной системы, костной системы, специфи­ческими изменениями кожи и слизистых оболочек.

Клинические симптомы многообразны:

• сифилитическая пузырчатка;

• седловидный нос, ягодицеобразный череп;

• сифилитический ринит;

• диффузная инфильтрация;

• розеолезная и папулезная сыпь;

• остеохондрит 2-3-й степени, периоститы, остеопороз;

• хориоретинит;                                         

• гепатоспленомегалия.                            Врожденный сифилис раннего детского возраста (от 1 года до

2-х лет) имеет менее многообразную клиническую симптоматику: на коже и слизистых оболочках наблюдаются папулезные элемен­ты, рубцы, периоститы, фалангиты, гуммы костей, орхиты, пора­жения печени и селезенки. Признаки поражения нервной системы наблюдаются в виде умственной отсталости, эпилептиформных припадков, гидроцефалии, гемиплегии, менингита.

177

-------------------------------   Глава 5   ------------------------------

Ранний врожденный скрытый сифилис диагностируется толь­ко серологически и составляет более половины всех зарегистриро­ванных случаев врожденного сифилиса. Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена, так как не имеет клинических проявлений, а при наличии неспецифических кли­нических симптомов (гепатоспленомегалия, поражение ЦНС) необходимо дифференцировать скрытый и манифестный врожден­ный сифилис. В этих случаях диагностическую ценность имеет те­рапевтический эффект проводимого специфического лечения.

Дети с изменениями внутренних органов и костей (гепатоспле­номегалия, пневмония, остеохондрит и др.), а также дети с ранним врожденным скрытым сифилисом эпидемиологически не опасны для ухаживающего персонала.

Поздний врожденный сифилис проявляется спустя два года по­сле рождения дефектами в результате повреждений, вызванных первичными проявлениями раннего сифилиса или реакциями пер-систирующего или продолжающегося воспаления. Наиболее рас­пространенным клиническим проявлением позднего врожденного сифилиса является интерстициальный кератит (покраснение и по­мутнение роговицы, светобоязнь, снижение остроты зрения). Эти проявления заболевания наблюдаются у 45% детей в возрасте от 6 до 14 лет. У небольшого количества детей могут быть поврежде­ния костей и суставов: высокое «готическое» твердое нёбо, «инфан­тильный» мизинец, отсутствие мечевидного отростка грудины, «олимпийский» лоб, увеличение лобных и теменных бугров, «сед­ловидный» нос, «саблевидные» голени, зубы Гетчинсона.

Возможно развитие лабиринтита, приводящего к глухоте и раз­личным неврологическим нарушениям.