Этап 1: наблюдение и дистанцирование

Терапевтические акценты: развитие способности слушать и воспринимать. Члены семьи пациента — участники конфликта, — как правило, неспособны взглянуть со стороны на

486

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

свои сложности. Это способствует развитию невротических и психосоматических расстройств. Участники конфликта ведут себя подобно человеку, который стоит перед картиной, почти уткнувшись в нее носом: он видит лишь маленькую часть, зато видит очень четко. Он не замечает содержательного контекста и цветового фона этой части; он потерял из виду картину как целое и неспособен понять ее смысл.

Симптоматика, факторы, способствующие проявлению симптомов, и их первое возникновение. Терапевт устанавливает отношения с пациентом, а иногда — и с его семьей. Он назначает им время, наблюдает за ними во время встречи и выслушивает их. Кроме того, он структурирует полученную информацию и выясняет собственные чувства, которые у него вызывает пациент и его семья. Терапевт стремится использовать все доступные источники информации об актуальных симптомах, их истории и сопутствующем поведении.

Позитивное толкование. Исследуя симптоматику, терапевт дает (сначала для себя) общую позитивную интерпретацию расстройства: какое значение имеет лишний вес для пациента и его семьи. Этот процесс помогает терапевту освободиться от рамок своего восприятия и моделей мышления; вместе с тем это позволяет избежать повторения невротической концепции пациента. В нужный момент терапевт сообщает свои выводы пациенту и его семье. В дальнейшем он дает то истолкование, которое обеспечивает эффективное изменение точки зрения. Терапевт не должен выделять позитивную трактовку симптоматики из ее контекста, иначе она может показаться циничной насмешкой.

Позитивная формулировка меняет ситуацию и нарушает стабильность семьи. Одновременно происходит нечто большее: семья учится преодолевать свои конфликты иными способами, отказываясь от фиксации на патологии. Это первый шаг к самопомощи. На практике это выглядит следующим образом: терапевт спрашивает о значении симптома для человека и его социальной группы, выделяя при этом позитивную сторону вопроса: «Какие преимущества дает лишний вес? Какие функции выполняет переедание? Что значит для вас тот факт, что у вас есть лишний вес?» и т. д. Таким образом, здесь существуют два аспекта: новая интерпретация симптома и обращение к способностям пациента.

Транскультурный подход. Терапевт спрашивает о том, как переедание или излишний вес воспринимается и оценивается

487

Глава 3

в различных культурных традициях, как другие люди той же культуры, что и пациент и его семья, преодолевают эти состояния и какое особое значение имеют для них эти конфликты. Это говорит об определенной функция лишнего веса, который вносит существенный вклад в отношения между членами семьи и важен для семейной динамики. При этом психологический, психосоматический или соматический характер нарушений пищевого поведения и излишнего веса имеет второстепенное значение.

Притчи и народная мудрость. Богатый арсенал для мобилизации ресурсов пациента представляют собой притчи и народная мудрость, которые терапевт может предлагать в качестве альтернативных концепций, покидая традиционные стандарты коммуникации специалиста с пациентом.

Размышления о притчах запускают процессы, которые осуществляют функции этих историй: функцию зеркала, функцию модели, медиаторную функцию и депонирование, истории являются носителями традиций, посредниками между культурами, они способствуют регрессии, содержат альтернативные концепции, заставляют изменить привычную точку зрения. Притчи применяются в позитивной терапии целенаправленно, в рамках пятиэтапного лечения.

В начале работы, в течение от I до 4 недель, следует расставить акценты отношений и сфокусировать внимание на позитивной интерпретации симптома. Этому помогают следующие задания, которые можно предложить пациенту:

Наблюдение: Понаблюдайте за поведением своего партнера. Запишите, на что вы сердитесь и чему вы радуетесь. Опишите эти ситуации точнее.

Вспомогательные вопросы:

• По отношению к кому и когда вы ощущаете раздражение и подавленность?

• Когда вы радуетесь и ощущаете себя счастливым?

• Что вам нравится в партнере, что нет?

• Что привлекло вас друг в друге и что еще держит вас вместе?

Генерализованное неприятное ощущение сводится в один постижимый гештальт, который позволяет увидеть новые аспекты и включить в поле семейных взаимоотношений процесс переобучения.

Записи выполняют при этом вентильную функцию для

488

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

пациента: он занимается своим конфликтом, но при этом не усиливает внешнюю конфронтацию.

Отказаться от критики: Наблюдая за своим партнером, не критикуйте его. Вместо критики наблюдайте за партнером, который невнимателен, педантичен, невежлив и т. д. Наблюдение со стороны и отказ от критики позволяют осознать конфликт. С первого момента партнер будет восприниматься с другой точки зрения. Стадия наблюдения и дистанцирования заставляет пациента уделять время партнеру и учиться принимать его таким, каков он есть.

Решать проблемы вместе с партнером: Проблемы — это личное дело. Не обсуждайте их с посторонними. Вместо того чтобы говорить о страхах, агрессии и депрессии, обратите внимание на те обстоятельства, при которых они возникают. Еще важнее заметить те обстоятельства, в которых проблемы не появляются.

Ценности в конфликтах. Очертите свои конфликты с позиций ценностей, которые вы защищаете. А затем подумайте об альтернативных ценностях, которые он должен отражать, и о соответствующем альтернативном поведении. Процесс перемены поведения обычно труден, потому что кругозор участников конфликта крайне сужен. Их реакции на конфликты как будто бы предопределены судьбой. Но необходимо предложить пациенту самостоятельно выработать альтернативные установки и образ действий. Пациент коротко представляет реальную конфликтную ситуацию. Он говорит о задействованных в ней ценностях и концепциях. А затем описывает альтернативную концепцию, которая кажется ему подходящей.

Переносить беспокойство: Многие люди боятся посмотреть в глаза своим проблемам и конфликтам. Поэтому они ощущают себя неуверенно и страдают, когда не могут этого избежать. Однако позитивная терапия предполагает именно такую конфронтацию. Это похоже на ощущения у зубного врача, когда он сверлит пораженный кариесом зуб и боль кажется невыносимой. Но затем врач ставит пломбу и закрывает образовавшееся дупло. Боли прекращаются. В аналогичной ситуации находится семья, пришедшая на семейную терапию. Ее члены страдают. Вмешательство терапевта сначала не устраняет неприятности, а наоборот, временно усиливает тревогу. Но это не следствие терапевтической ошибки, но важный шаг в лечении и лучшее доказательство того, что затронута важнейшая болевая точка.

489

Глава 3

Этап 2: инвентаризация

Терапевтические акценты: развитие способности целенаправленно ставить вопросы. Пациенту кратко рассказывают о четырех формах переработки конфликтов, а затем ему задают вопросы: «Что произошло с вами, вашей семьей и вашим окружением за последние пять лет? Как вы разрешали проблемы?» При этом терапевт принимает во внимание время возникновения симптомов или их усиления. Кроме того, пациенту рассказывают о значении микротравм в развитии проблем.

Механизмы реакции на конфликты. Какое влияние проблемы излишнего веса оказывают на общее благополучие, профессиональную деятельность партнера, на семью и другие межличностные отношения, как они меняют планы на будущее? Какое значение имеют тело и здоровье, профессия и работа, социальные контакты, общественные события для пациента и его семьи?

Модели для подражания. Терапевт с пациентом совершают «путешествие в прошлое», исследуя корни конфликтов: отношения с отцом, матерью, братьями, сестрами и другими значимыми лицами в детстве; идеал родителей, брак родителей, контакты с внешним миром, «жизненную философию» родителей, семейные девизы, обычаи.

Актуальные способности. Какие конфликты оказывают постоянное травматическое воздействие? Какое влияние это оказывает на психодинамический, семейный и социальный аспекты?

Задача терапевта — прояснить содержание конфликта и его динамику во всех трех аспектах. Например, если пациентка страдает анорексией (сфера «тело/ощущения»), терапевт при помощи позитивной интерпретации (например, «способность разделить тяготы голодающих в мире»), транскультурного сравнения, поговорок и притч исследует актуальные способности, которые содержательно связаны с симптомом (например, неверность партнера), как пациентка на это реагирует (механизмы реакции на конфликты) и когда она обучилась так реагировать (мсцели подражания). Стоит оценить результаты с точки зрения пациентки, но одновременно исследовать и точку зрения партнера. Что, например, означает лишний вес жены для партнера, какое влияние оказывает на его профессиональную деятельность, контакты и перспективы на будущее? Какое значение имеет «верность» или «неверность» для партнера и какие стереотипы наблюдаются у него? На этой

490

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

основе терапевт анализирует конфликт, учитывая партнерские отношения, независимо от того, присутствует второй участник конфликта или нет.

Сферы переработки конфликтов. Напишите, в каких сферах у вас возникают проблемы? Как ваш партнер преодолевает свои проблемы?

Четыре модели для подражания. Кто был вашим кумиром? Какие отношения были у родителей к вам? Между собой? Как ваши родители относились к другим людям и социальным группам? Как они относились к вопросам религии и мировоззрения? Что вы можете сказать о четырех моделях подражания вашего партнера?

Актуальные способности. Пациенту предлагают заполнить опросник (см. ниже), где он оценивает качества как самого себя, так и участника (или участников) конфликта. В качестве пояснения он должен привести описания соответствующей ситуации. На основании этого списка актуальных способностей можно установить, в каких поведенческих сферах пациент и его партнер обладают позитивными, а в каких негативными качествами.

Пояснение к опроснику: «Случаются ли у вас конфликты в сфере пунктуальности (аккуратности и т. д.)? Кто из вас — вы или партнер — придает больше значения пунктуальности (аккуратности и т. д.)?». Тут возможны различные модификации в зависимости от конкретной проблемы.

ОПРОСНИК ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТУАЛЬНЫХ СПОСОБНОСТЕЙ (КРАТКАЯ ФОРМА)

Актуальные способности	Пациент	Партнер	Спонтанные комментарии
Пунктуальность
Чистоплотность
Аккуратность
Послушание
Вежливость
Искренность/честность
Верность

491

Глава 3

Актуальные способности	Пациент	Партнер	Спонтанные комментарии
Справедливость
Трудолюбие/деятельность
Бережливость
Надежность/точность
Любовь
Терпение
Доверие/надежда
Контакты
Секс/сексуальность
Вера/религия	1

Оценка способностей производится следующим образом. Три плюса (+++) обозначают наивысшую оценку по данной категории, три минуса (---------) означают, что данное качество выражено минимально («Он вообще не придает этому никакого значения...»), «+-» свидетельствует об индифферентности по отношению к определенной поведенческой сфере; «++», «+», «—» и «------» отражают степень значения. В первом чистом столбце («Пациент») отвечающий оценивает свои способности, в следующем — качества партнера. При необходимости сюда можно добавить дополнительные столбцы для оценки значимых других. Последний столбец предназначен для комментариев.

Концепции:

• Какие девизы или принципы были популярны э доме, где вы выросли?

• Какая концепция преобладает в вашей семье сегодня?

• Каковы концепции вашего партнера?

• Кто ваш любимый писатель?

• Какие из его высказываний приходят вам в голову и что они для вас означают?

• У кого вы лечились до настоящего времени?

• Как вы, ваш партнер, ваши родители, лечившие вас врачи относились к психотерапии?

492