Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

му, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться чистой психодинамикой. Как и при других нарушениях питания или аддикциях, непрямая раскрывающая психотерапия в данном случае противопоказана. Методом выбора являются системные и структурированные вмешательства, включающие конфронтацию, и активное ведение лечения, направленное на быстрое преодоление симптомов. Успех лечения стабилизируют последующие формы работы, при необходимости — раскрывающая психотерапия. Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения, по данным катамнестическо-го исследования, показали тут лучшие результаты, чем другие методы (Fairburn, 1981; Fairburn et al., 1986; Fairburn et al, 1993; Spangler, 1999; Wilson 1999; Ricca et al., 2000) (см. раздел 3.6.).

Первостепенная задача лечения — предотвращение привычного поведения «переедание — искусственная рвота», составление регулярного сбалансированного режима питания и физической нагрузки (но не чрезмерной) и анализ актуальных причин расстройства (настроение, тревога, стрессы и т. д.).

Далее вступают в действие индивидуальная, групповая или семейная терапия. Как правило, используются методы когнитивной поведенческой терапии (Davis et al., 1997; Button, 1983). Многие программы комбинируют несколько стратегий излечения, включая индивидуальную инсайт-терапию, групповую и поведенческую терапию (Mitchell, Peterson, 1997; Wake ling, 1995). Лечебные препараты прописывают при выраженных депрессивных состояниях, при повышенной тревоге, когда пациент неспособен реагировать на психосоциальное лечение. Лекарственная терапия может также предотвращать рецидивы булимии.

Люди с расстройствами питания часто не осознают своего заболевания. В результате они довольно долго и решительно отказываются от лечения. Члены семьи и другие люди, которым они доверяют, могут помочь им осознать необходимость в квалифицированной терапии и реабилитации. В некоторых случаях лечение может быть довольно длительным, так что необходимо к этому приготовиться заранее.

В психотерапию обычно входят следующие этапы:

1. В одной или нескольких диагностических беседах терапевт исследует общую ситуацию жизни клиента и его нынешнее пищевое поведение, большей частью хаотичное и скрываемое от других и от себя, во всех его деталях: число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в кото-

377

Глава 3

рых возникает проблемное поведение, и прежде всего — предшествующее этому настроение, а также эмоциональный фон нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами, внешними и внутренними обстоятельствами.

2. Клиенту предлагают новый режим приема пищи в форме письменной программы, где четко определены частота и время приема, количество и вид пищи. Для этого в дневнике, который ведет клиент, ежедневно отмечаются все детали питания.

3. На специальной странице дневника описываются важнейшие события дня, настроение и особенно ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, а также их связь с эмоциональным состоянием.

4. Динамику жизненной ситуации, конфликты, а также симптоматику рецидивов булимии обсуждают один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом. План питания и других мероприятий на следующую неделю составляют с учетом физиологической потребности клиента. Он взвешивается в присутствии психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за его массу тела и состояние здоровья.

5. Далее можно подключить групповую работу, в группу входят другие клиенты с булимией.

Данный этап лечения длится более 10 недель; работа ведется после обеда или вечером, индивидуально или в группах, а иногда эти методики сочетают. После 10-недельной интенсивной программы необходимо продолжать индивидуальную работу с клиентом, постепенно увеличивая интервалы между встречами (через несколько недель, затем — месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. То обстоятельство, что кто-то интересуется проблемой и разделяет ответственность за нее в случае рецидивов, служит большой поддержкой клиенту. Как показывают многочисленные наблюдения, рецидивы бу-лимических приступов могут возникать при кризисных ситуациях.

Семейная терапия, как и в случае нервной анорексии, дает положительные результаты.

Иногда применяется «терапия испытанием»: клиента помещают в условия соблазна или шока: отправляют в ресторан или магазин, набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но не поддаваться искуше-

378

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

нию. Если клиент устоит перед искушением, он обретает силы противостоять желаниям и в дальнейшем.

Психотерапия межличностных отношений — это работа с межчеловеческим фактором булимии. Терапевт исследует, как саморазрушительные пищевые привычки помогают клиенту справляться со стрессом. Если приступ обжорства возникает в тот момент, когда человек должен был бы испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вместо того, чтобы их выразить (поскольку открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота может заменять выражение чувств, загнанных внутрь.

Успешно используются также методы гештальт-терапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии, нейро-лингви-стического программирования, позитивной психотерапии, когнитивно-поведенческой терапии (Малкина-Пых, 2004г).

В настоящее время большинство программ по лечению булимии включают групповую терапию, где людям дают возможность поделиться своими мыслями, тревогами и переживаниями с другими (McManus, Waller, 1995; Lewis, Chatoor, 1994). Больные начинают понимать, что их расстройство не уникально и не должно вызывать отвращения, они находят взаимную поддержку и понимание — причем тут работает и обратная связь, и интуиция (Manley, Needham, 1995). Группа помогает им избавиться от боязни быть отвергнутыми окружающими и от страха критики. Исследователи полагают, что групповая терапия приносит пользу по меньшей мере в 75% случаев булимии. Причем в комбинации с индивидуальной терапией эффективность группы возрастает (McManus, Waller, 1995; Wilfley et al., 1993).

Булимия может тянуться годами, то затихая, то усиливаясь (АРА, 1994). Как и при анорексии, рецидивы обычно инициируются новыми стрессами, такими как приближающийся экзамен, смена работы, лишний вес, женитьба или развод (Abraham, Llewellyn-Jones, 1984).

Примерно 40% пациентов с булимией демонстрируют прекрасные результаты после лечения: переедание и искусственная рвота практически исчезают, вес нормализуется. Еще 40% демонстрируют умеренные результаты: количество эпизодов переедания и очистки желудка уменьшается. Оставшиеся 20% демонстрируют малозаметные улучшения в сфере пищевого поведения (Keel, Mitchell, 1997; Button, 1993).

379

Глава 3

Рецидивы могут быть проблемой даже после успешного лечения (Keel, Mitchell, 1997; Lewis, Chatoor, 1994). Было установлено, что примерно у одной трети выздоровевших клиентов в течение двух лет вновь развивается булимия — чаще это происходит в первые шесть месяцев после окончания лечения (Olmsted et al., 1994). Вероятность рецидива выше у больных, которые часто прибегали к искусственной рвоте, и тех, кто продолжает чувствовать недоверие к другим людям.

Было также установлено, что такое лечение нередко помогает людям надолго избавиться от многих психологических и социальных проблем (Yager et al., 1995). После курса терапии больные булимией реже впадают в депрессию (Halmi, 1995). Примерно у трети бывших пациентов наладились взаимоотношения и дома, и на работе, и в общественной жизни, а еще у одной трети наладились взаимоотношения в двух из этих трех областей (Hsu, Holder, 1986).

3.4. ПСИХОТЕРАПИЯ КОМПУЛЬСИВНОГО ПЕРЕЕДАНИЯ И ИЗБЫТОЧНОГО ВЕСА

В последние десятилетия прошлого века проблема ожирения и избыточной массы тела приобрела огромную актуальность во всем мире, в том числе и в России. Большинство исследователей признают полиэтиологичную природу данного состояния и выделяют следующие основные факторы, влияющие на избыточное потребление пищи: социальные, алиментарные, генетические факторы и низкая физическая актив ность (Татонь, 1981; Беюл, 1986; Балаболкин, 1991). Согласно современным представлениям, переедание возникает не только на основе физиологических потребностей, а как ответ на психоэмоциональное напряжение, и оно отражает культураль-ные, национальные, социальные и личностные особенности индивидуума (Вейн, 1979; Креславский, 1985; Гаврилов, 1998). Проблема коррекции питания с целью снижения избыточной и сохранения нормальной массы тела требует разработки новых подходов, привлечения к этой работе психотерапевтов и психологов, так как чисто диетологический подход к проблеме малоэффективен (Калинина, 1991). Рассматривая психологические, а иногда и психопатологические аспекты ожирения и избыточного веса, авторы приводят противоречивые сведения об эффективности применения когнитивно-поведенче-

380

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ской, транстеоретической и бихевиоральной модели изменения поведения в программах, ориентированных на снижение массы тела, но сходятся во мнении о необходимости дальнейшего изучения данного вопроса (Braet, 1997).

В отечественной литературе эмоционально-личностные и психосоциальные особенности пациентов с ожирением рассматривают и как следствие, и как причину наступившего ожирения. Психосоматический характер данной патологии порождает закономерные трудности при терапии и реабилитации страдающих избыточным весом пациентов, а долгосрочная эффективность лечения тут составляет, по различным оценкам, от 5 до 20% (Бройтигам и др., 1999). Вызывает озабоченность и то обстоятельство, что многочисленные методы и техники контроля массы тела лишь временно активизируют пациентов, а окончательные результаты лечения остаются неудовлетворительными (Калинина, 1991; Корешкин, 1998). Поэтому перспективными являются исследования, посвященные соотношениям психических и соматических факторов в генезе различных патологических состояний (Александровский, 1993; Судаков, 1997; Семке, 1999), а также выявление психологических факторов, влияющих на поддержание нормальной массы тела (Гаврилов, 1998).

В то же время большинство исследований, посвященных коррекции избыточной массы тела, недостаточно четко выявили соотношение физиологических систем организма с психической деятельностью. Кроме того, слабо определена роль психотерапии в профилактике рецидива избыточного веса, особенно в отдаленные сроки после окончания лечения.

По мнению ведущих экспертов по ожирению (Беюл, Попова, 1990), в настоящее время актуально не столько углубление в этиологические и патогенетические основы тучности, сколько решение проблемы борьбы с ожирением. Практически каждая область медицины имеет свой набор методов и техник, помогающих человеку снизить массу тела (Марова и др., 1981; Конев, 1988; Терещенко и др., 1993). Обычно ближайшие результаты лечения ожирения (в пределах года) достаточно хорошие, но этого нельзя сказать об отдаленных результатах (Егоров, 1964; Шурыгин, 1980; Баранов, 1981; Татонь, 1981). Снижение массы тела в период лечения достигается легко, но через 5—10 лет результат сохраняется не более чем у 10% пациентов (Вязицкий, 1980; Беюл, 1986). Как правило, в процессе нормализации веса специалисты отодвигают на второй

381

Глава 3

план особенности личности и микросоциума пациента, без изменения или коррекции которых невозможно достичь стойкого положительного результата. Поэтому лечение ожирения требует системного подхода, где необходимо работать с психоэмоциональной сферой (Гаврилов, 1999; Ротов и др., 2001).

По мнению А. В. Ротова и соавт. (1999), психокоррекци-онная работа по снижению избыточного веса должна базироваться на выявлении и коррекции личностных характеристик, способствующих перееданию, выяснении роли психосоциальных факторов в становлении гипералиментации, формировании более адекватных механизмов психической адаптации и научении более конструктивному поведению в микро- и мак-росоциальной среде. Она также должна ориентироваться на мотивационную сферу пищевого поведения, при которой пациент воспринимает нормокалорийную диету не как ограничение, а как единственно возможный, естественный рацион питания. Согласно Б. Тушен-Каффье и И. Флорин (Клиническая психология, 2003), психотерапия нарушений пищевого поведения должна опираться на три принципа: перестройку питания, изменение отношений, вызывающих негативные чувства касательно своей фигуры, и изменение функциональной связи между повседневными перегрузками и пищевым поведением.

Некоторые исследователи считают, что в отношении проблемы избыточного веса правильнее говорить не о лечении, а об обучении «индивидуальной превентивной медицине», когда человек поддерживает свое здоровье по собственной инициативе (Stunkard, 1979). Поэтому «наиболее эффективные подходы к снижению веса лежат вне медицины и связаны с изменением стиля жизни» (Гурвич, 1999).

Необходимо помнить, что прием пищи тесно связан с потребностью в любовной заботе, а также является коммуникативным процессом. Сам по себе прием пищи уже предполагает регулярную работу других людей. Кроме того, большинство людей предпочитает есть в обществе. Психотерапевт должен это учитывать, когда он предлагает пациенту отказаться от некоторых гастрономических привычек: эти привычки — составная часть жизни пациента, его радости, которых, быть может, у пациента в целом немного. Тот, кто вынужден ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, нередко чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Поэтому необ-

382

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ходимо постоянно разъяснять пациенту, ради чего тот приносит подобные жертвы. Лучше всего вызвать у пациента желание достичь этой цели. Советы терапевта должны быть точными и ясными; лучше всего давать указания в письменном виде _и не в стандартной форме, а с именем пациента и составленными специально для него замечаниями.

Важнейшей задачей психокоррекции при избыточном весе является повышение у клиента уровня осознания собственной способности контролировать события и ситуации своей жизни, отношения с другими людьми и состояние своего здоровья, в том числе — массу тела. При проявлениях алексити-мии у пациента перед психотерапевтом стоит задача развития способности различать чувство голода и состояния эмоционального дискомфорта, способности концентрироваться в большей степени на своих внутренних ощущениях, чем на внешних событиях, адекватно определять свои эмоциональные состояния.

У пациентов с избыточным весом необходимо развивать гибкость установок не только в сфере пищевого поведения, но и в сфере межличностного общения. В особенности заслуживает внимания повышенный уровень подозрительности и обидчивости у полных людей и тенденция приписывать собственные недоверие и враждебность окружающим.

При любом методе лечения ожирения (низкокалорийной диете, фармакотерапии, хирургическом вмешательстве) основная задача психотерапевта — помочь пациенту изменить образ жизни: ограничить потребление пищи и увеличить физическую активность (Бессесен, Кушнер, 2004).

Курсы похудения, как правило, при ожирении оказываются неэффективными, если не удается побудить пациента к смене инстинктивно-эмоционального поведения, при котором отпала бы необходимость в гиперфагии и избыточном весе. Скромные успехи терапии можно объяснить тем, что специалисты игнорируют баланс наслаждений пациента, для которого в целом комфортнее сохранять избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% пациентов демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенная утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.

Можно выделить следующие причины относительно малой эффективности психотерапевтического лечения ожирения:

383

Глава 3

• Чисто симптоматически ориентированный подход и работа только с органическими и функциональными нарушениями неадекватны проблеме пациента с ожирением, а также нередко приводят к тому, что в конце концов человек ощущает себя не столько пациентом, сколько неразумным и отвергнутым существом.

• Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотивов при лечении поведенческого нарушения.

• Не удается преодолеть социальные факторы, например — семейные или национальные традиции употребления высококалорийной пищи.

• Клиенты гораздо чаще, чем принято думать, не выполняют назначения психотерапевта. Именно такое поведение пациентов раздражает терапевта, в особенности потому, что воспринимается как неготовность к сотрудничеству. Однако многие исследования показывают, что пациент часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но он не осмеливается просить их разъяснить или повторить.

Необходимо мотивировать пациента к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний. Активное участие пациента в терапии чрезвычайно важно. Для этого психотерапевт должен сначала установить контакт с пациентом; чем лучше он сможет понять пациента, тем легче ему это удастся.

Затем необходимо создать план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Клиенту следует предоставить возможность отрабатывать непривычные для него формы пищевого поведения.

Существует транстеоретическая модель изменения образа жизни человека при различных формах аддикции (алкоголизм, курение, переедание, наркомания), причем этапы этого изменения не зависят от того, проходит человек терапию или нет (Prochaska et al., 1992). Выделяют следующие этапы такого изменения:

1. Предварительный этап.

2. Этап обдумывания.

3. Этап планирования.

4. Этап действия.

5. Этап поддержания достигнутых изменений.

6. Этап срыва.

384

 

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Для оценки этапа изменения образа жизни у данного пациента психотерапевту нужно выяснить особенности его образа жизни и их влияние на самочувствие. Если требуется изменить диету, необходимо оценить пищевое поведение за последние 2—3 суток. При изучении уровня физической активности вначале выясняют интенсивность физической нагрузки за последние 2 недели. После этого психотерапевт оценивает, намерен ли пациент обсуждать методы изменения образа жизни. После беседы рекомендуется кратко записать положения, важные для данного этапа изменения образа жизни; это облегчит психотерапевту работу при последующих визитах пациента, сделает ее более целенаправленной и продуктивной.

Предварительный этап. Первой является стадия, предваряющая рассмотрение проблемы, или стадия предварительных размышлений (англ. — precontemplatiori). На этом этапе человек лишен намерений изменить поведение в обозримом будущем. Многие еще не осознали своей проблемы, в отличие, например, от членов их семей, друзей или коллег по работе. На этой стадии человек часто обращается к психотерапевту из-за давления окружающих.

Если клиенту трудно оценить характер питания и вспомнить, что он ел за последние дни, вероятнее всего, он находится на предварительном этапе. Нужно выяснить, понимает ли пациент связь между состоянием своего здоровья и характером питания. Если нет, это говорит о предварительном этапе.

Основная задача психотерапевта, консультирующего такого пациента, состоит в том, чтобы в благожелательной форме убедить представить клиенту связь питания и здоровья, кроме того, психотерапевт может помочь ему изменить некоторые привычные формы пищевого поведения. Подобный подход часто используют при консультировании пациентов, пытающихся отказаться от курения. Психотерапевт не осуждает поведение пациента, но доказывает ему, что курение угрожает его здоровью и что отказ от курения позволит существенно улучшить состояние здоровья, и затем предлагает ему свою помощь в работе над проблемой. По той же схеме можно построить беседу с пациентом, страдающим ожирением, но еще не решившимся изменить пищевое поведение.

Этап обдумывания. Вторая стадия — рассмотрения, или размышления (англ. — contemplation), когда человек знает о существовании проблемы и серьезно думает о ее преодолении, но еще не пытается что-либо предпринять по этому по-

385

Глава 3

воду. Эта стадия может продолжаться длительное время. Другим важным аспектом стадии обдумывания является оценка «за» и «против» проблемы и ее разрешения. Углубленное размышление над разрешением проблемы становится центральным элементом этой стадии.

На этапе обдумывания пациент уже понимает, что характер его питания может отрицательно сказаться на здоровье, однако находит множество препятствий, стоящих на пути к изменению. В этом случае бесполезно давать пациенту детальные инструкции о количестве и частоте приемов пищи; вначале нужно помочь ему устранить препятствия к изменению образа жизни. Следует выяснить, кто в семье пациента занимается закупкой продуктов; питается ли пациент вне дома; насколько реалистичны представления пациента о здоровой диете. Подробный анализ этих вопросов поможет пациенту перейти к непосредственному планированию изменений в диете.

Этапы планирования и действия. Следующей является стадия подготовки (англ. — preparation), где играют роль как намерения, так и действия. Люди на этой стадии, например, планируют что-то предпринять в следующем месяце или совершали безуспешные попытки в прошедшем году. Они еще неспособны действовать эффективно, например — полностью устранить переедание, но намерены предпринять это в ближайшем будущем. Эту стадию можно также назвать этапом принятия решений.

Четвертая — стадия действий (англ. — action). В этот период человек изменяет свое поведение, свои переживания или окружение для того, чтобы разрешить проблему. Даже профессионалы часто ошибочно приравнивают такие действия к изменениям, а потому игнорируют работу, которая готовит к осуществлению изменения, и усилия, необходимые для совершения изменений. Пациент находится на этой стадии, если он успешно изменил аддиктивное или проблемное поведение на период от одного дня до шести месяцев. Модификация нарушенного поведения в соответствии с принятыми критериями и значительные видимые усилия, направленные на изменение, служат отличительным признаком этой стадии.

На этом этапе пациент уже понимает, что его питание неправильное и негативно влияет на здоровье, и готов изменить диету. Основная задача психотерапевта при этом — помочь пациенту в разработке четкого плана изменений образа жиз-

386

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ни. Лечение будет значительно эффективнее, если психотерапевт поможет пациенту выявить возникающие трудности и найти способы их преодоления. Важно разделить план на небольшие, легко выполнимые шаги. Терапевт должен тут поддерживать благожелательную атмосферу, отмечая и поощряя любой успех пациента.

У некоторых пациентов на этом этапе уже имеются твердые убеждения, что и как надо делать. Например, пациент намерен придерживаться диеты Эткинса, ибо «тот знает, о чем говорит», а предлагаемая психотерапевтом безжировая диета ему никогда не помогала. Не стоит сразу же ставить под сомнение рациональность подобного решения. Важнее всего, что пациент уже довольно далеко продвинулся в своем намерении перейти к здоровому образу жизни, и теперь надо помочь ему сохранить энтузиазм. Ради этого можно на время согласиться с решением пациента, а затем предоставить ему объективные данные о влиянии избранной им диеты на состояние здоровья.

Этап поддержания достигнутых изменений. Пятой является стадия сохранения (англ. — maintenance), когда человек работает для предотвращения рецидива и сохранения выгоды, полученной во время этапа действий. Сохранение традиционно рассматривается как статичная стадия, однако она представляет собой развитие, а не отсутствие изменений. Способность избегать проблемного поведения и сохранять новое позитивное поведение в течение более шести месяцев служит критерием данного этапа. Его отличительными признаками являются стабильные изменения поведения и отсутствие рецидивов.

На этапе поддержания достигнутых изменений пациент уже привык к новому режиму питания, опробовал новый образ жизни и открыл для себя его преимущества. Однако опыт показывает, что затруднения обычно возникают не при самом изменении диеты, а при поддержании изменений. Цель консультации на этом этапе — подбодрить клиента, напомнить ему о необходимости поддерживать новый образ жизни длительное время, предупредить о трудностях, которые могут возникнуть. Праздники или юбилеи могут спровоцировать переедание; пациент может просто устать от соблюдения чрезмерно строгих Диетических ограничений. Если пациент разработает план действий на случай трудностей, это придаст ему уверенность в Успехе.

387

Глава 3

Этап срыва. Хорошо известно, что люди далеко не всегда сохраняют результаты первых попыток избавиться от проблемного поведения. Во время рецидивов они возвращаются на одну из ранних стадий и затем вновь могут стремиться к освобождению от зависимости. Линейный прогресс тут наблюдается редко, более адекватна реальности спиральная модель изменений.

Большинство людей, пытающихся снизить массу тела путем изменения образа жизни, приходят к успешному результату лишь после нескольких неудачных попыток. Аналогичная ситуация наблюдается и при отказе от переедания. Важно понимать, что срывы — обычное, может быть, даже неизбежное явление после изменения образа жизни. Психотерапевту нужно научиться выявлять пациентов, приближающихся к этапу срыва, и очень продуманно выбирать им лечение. Пациенты часто испытывают разочарование и ощущение бесперспективности лечения, жалуются, что уже перепробовали множество диет, но без пользы, и что им вообще не удастся изменить привычное поведение.

Беседа на данном этапе начинается с разговора о том, что при лечении диетой такое состояние встречается часто и что оно вполне закономерно. Можно обсудить с пациентом биологическую природу ожирения; трудности, связанные с изменением образа жизни; проанализировать его прошлый опыт соблюдения диет, обратив внимание на эффективные попытки. Часто выясняется, что пациенту в прошлом удавалось существенно снизить массу тела. Желательно использовать эти попытки в качестве примера, чтобы ободрить пациента, а при этом выяснить, почему благоприятные изменения образа жизни оказались неустойчивыми: насколько реалистичными были ожидания пациента о степени снижения массы тела; не был ли срыв спровоцирован каким-либо событием в жизни; может ли пациент, с учетом прошлого опыта, предложить новые способы поддержания правильного образа жизни. Если во время консультации удастся перевести пациента с этапа срыва обратно — на предварительный этап, ее результат можно считать исключительно удачным. С другой стороны, благоприятным результатом может также стать решение отложить повторные попытки изменения образа жизни и воздержаться от непродуманных рекомендаций. Крайне важно в этой ситуации поддержать самооценку пациента. Иногда нужно убедить его, что наиболее правильным решением в настоящее время

388

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

будет сохранение массы тела, а не ее изменение. Главное вмешательство психотерапевта в этой ситуации — помочь пациенту изменить самооценку, не связывая ее с внешностью и массой тела.

Позднее те же авторы (Prochaska et al., 1994) добавили к своей классификации еще одну фазу — фазу завершения (англ. — termination), на которой человек не испытывает искушения вернуться к прежнему поведению. Способность избавиться от зависимости напрямую зависит от стадии, на которой человек находился до лечения. Поэтому попытка лечить всех пациентов так, как будто они одинаковы, наивна, тем не менее это традиционно происходит при реализации большинства лечебных программ.

Классификация этапов изменения позволяет понять, когда происходят изменения в отношениях, намерениях и поведении. Процесс изменения — вторая важная концепция, позволяющая понять, как эти перемены происходят. Процесс изменения — это наблюдаемые и скрытые формы деятельности и переживаний, свойственные людям, которые стремятся модифицировать проблемное поведение. Выделяют десять аспектов процесса изменения:

1. Улучшение осознания: увеличение информации о себе и проблеме.

2. Переоценка себя: новая оценка себя в свете собственных проблем.

3. Самоосвобождение: выбор и выполнение действий или убеждений, связанных с изменением.

4. Контробусловливание: альтернативное поведение, замещающее поведение проблемное.

5. Контроль стимулов: избегание или противодействие стимулам, которые активизируют проблемное поведение.

6. Подкрепляющее управление: вознаграждение (от самого себя или других) за перемены.

7. Помогающие взаимоотношения: открытость перед другими, обсуждение с ними своих проблем.

8. Психодраматическое освобождение: осознание и выражение чувств, относящихся к проблемам и решениям.

9. Переоценка окружения: оценка того, как проблема связана с физическим окружением.

10. Социальное освобождение: увеличение числа альтернатив проблемному поведению, допустимых в обществе.

389

Ч

Глава 3

Исследования также показывают, что процесс изменения связан со стадией изменений: на определенной стадии могут происходить только определенные процессы изменений (Абаб-ков, Перре, 2004). Улучшение осознания, психодраматическое освобождение и переоценка окружения происходят на стадиях рассмотрения и размышления; переоценка себя происходит на стадиях размышления и подготовки; самоосвобождение — на стадиях подготовки и действий; подкрепляющее управление, помогающие отношения, контробусловливание и контроль стимулов — на стадиях действия и сохранения.

Обсуждая с пациентом вопросы изменения образа жизни, полезно предложить ему объективно оценить свои представления о том, какой образ жизни он ведет сейчас и к какому хочет перейти. Можно составить таблицу, в которой столбцами будут преимущества и недостатки данного образа жизни, а строками — их перечень для прежнего и нового образа жизни (табл. З.1.). Если пациент не спешит менять свои привычки, можно предположить, что преимущества прежнего образа жизни перевешивают преимущества нового либо недостатки нового образа жизни кажутся весомее, чем недостатки прежнего. Четко взвесив положительные и отрицательные стороны прежнего и нового образа жизни, пациент сможет сделать выбор с большей объективностью.

Таблица 3.1 Изменение образа жизни

 

 

 

 

 

 

 

 

	Преимущества	Недостатки
Прежний образ жизни	1.	1.
	2.	2.
	3.	3.
	4.	4.
	5.	5.
Новый образ жизни	1.	1.
	2.	2.
	3.	3.
	4.	4.
	5.	5.

390

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Например, пациент может придерживаться привычного пищевого поведения, поскольку соблюдать такой режим проще и привычная пища вкуснее предлагаемой диеты (преимущества). В то же время пациент осознает, что его диета способствует увеличению массы тела и неблагоприятно влияет на здоровье (недостатки). Он понимает также, что переход к новой диете может улучшить состояние здоровья (преимущества), но при этом не всегда хорошо представляет, насколько значительным будет это улучшение. Новая диета может потребовать дополнительных расходов; быть менее вкусной; не утолять чувство голода (недостатки). Пациент начнет соблюдать рекомендуемую диету только после того, как ее преимущества перевесят преимущества прежней диеты, а недостатки окажутся меньше. Если убедить пациента изложить все эти «за» и «против» на бумаге, в дальнейшем будет проще обсуждать с ним соответствующие вопросы и помогать ему в изменении образа жизни.

В последнее время все больше авторов склоняется к амбулаторному проведению коррекции избыточной массы тела. Такое лечение часто сопряжено с выработкой правильных диетических привычек не только у пациента, но и в его семье, что играет значимую роль в достижении стойких результатов лечения (Гаврилов, 1999).

Таким образом, патогенетическое лечение экзогенно-кон-ституционального ожирения прежде всего должно быть направлено на устранение причин, вызывающих нарушение пищевого поведения (внутренние и социальные конфликты, стрессогенные факторы, относящиеся к социальной сфере, и др.). Основное внимание при лечении пациента с избыточным весом должно быть направлено на ощущение внутреннего благополучия пациента.

Автором настоящего справочника была разработана программа интегративной терапии пищевого поведения и коррекции веса, которая предполагает индивидуальную работу по коррекции пищевого поведения, физической активности и стереотипов, с помощью которых пациент справляется со своими жизненными проблемами. Программа интегративной терапии пищевого поведения включает следующие блоки.

Блок 1. Диагностический. Сюда входит определение типа характера и соответствующих базовых психологических проблем пациента; а также исследование: 1) смысла переедания (гиперфагических реакций); 2) вторичных выгод от лишнего веса; 3) индивидуальных стратегий поддержания лишнего ве-

391

Глава 3

са — пищевых стратегий; 4) представлений пациента о том, что ему поможет снизить вес; 5) мотивации на снижение веса. Результатом данного блока является составление индивидуальной программы коррекции лишнего веса.

Пациента просят вести дневник, в котором он ежедневно описывает свое пищевое поведение, фиксирует ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, «запускающие» приступы обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в приеме пищи. Они позволяют выявить стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач) (Кушнер, 2005).

Дневник нужен по следующим причинам:

— Он помогает пациенту сделать свои бессознательные привычки осознанными, что повышает осознанность поступков.

— Он демонстрирует пациенту серьезность его намерений.

— Он подкрепляет изменения, которые пациент планирует совершить.

— Он представляет собой инструмент планирования, потому что пациент начинает думать, перед тем как что-нибудь съесть или найти время для занятий спортом.

— Он обладает терапевтическим действием. Человек ест меньше, когда знает, что все это будет записано.

Многие пациенты сначала категорически отказываются вести какие-либо записи, потому что считают, что это лишний труд. Им необходимо порекомендовать сделать попытку и вести дневник хотя бы в течение 2—3 дней. Пациенты, которые ведут дневник, сбрасывают излишний вес успешнее, чем те, которые от него отказываются, потому что даже в разгаре самого напряженного дня он помогает им сконцентрироваться на своем поведении и ощущениях. И что еще важнее, он усиливает все изменения, потому что их так легче контролировать.