Упражнение 3. «Если изменится В, то изменится и С»

Приведите своим пациентам несколько примеров АВ. Возьмите в качестве константы ситуацию (А), а в качестве переменной — внутренний диалог. Попросите их определить эмоцию, которую будут вызывать различные мысли (В). Проанализируйте различные варианты реакций (С) на одно и то же событие (А).

Лучшие примеры — те, которые создает сам пациент. Их преимущество в том, что они являются лично значимыми и поэтому обладают убеждающей силой. Терапевт призывает пациента подумать о том, как в его собственных примерах В вызывают С.

1. А_________________________

В_________________________

С_________________________

2. А_________________________

В_________________________

С_________________________

и т. д.

Метод 2. «Определение убеждений»

ТЕХНИКА «ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОЖИДАНИЙ»

Отдельные В появляются до того, как случается А. Чаще всего это глобальная философия, взгляд на мир, который обусловливает то, как пациент реагирует на событие.

453

Глава 3

Ожидания

А — активирующее событие, или стимул

В — когниции и убеждения разных видов (в данном случае

это ожидания) Сэ — эмоциональная реакция — то, что мы чувствуем Сп — поведенческая реакция — то, что мы делаем

Ожидания — это то, что человек ждет от себя, других и мира в целом. Это его собственные притязания на то, как он должен себя вести, критерии, которые он использует, чтобы решить, было поведение успешным или неудачей. У пациента могут быть заниженные или завышенные ожидания относительно себя, других или мира. Когда он стремится достичь желаемого, ожидания становятся требованиями. Зачастую нереалистичные ожидания являются единственной причиной эмоциональных проблем.

Попросите пациента сосредоточиться на проблемной ситуации и представлять ее до тех пор, пока он не прочувствует ее достаточно отчетливо.

Попросите его определить наилучший исход в данной ситуации и отметить свой ответ на десятибалльной шкале. Крайние деления на шкале соответствуют наилучшему и наихудшему событиям, которые могли случиться с ним в жизни. Например, завоевание Нобелевской премии (10) можно противопоставить выявлению у пациента рака последней стадии (0).

(0)_________________(5)_________________(10)

наихудшее                                            наилучшее

событие в жизни                        событие в жизни

Пусть пациент представит наилучший и наихудший возможные исходы в конкретной проблемной ситуации и отметит их значения на шкале.

(0)________х_______(5)________х_______(10)

наихудший                                                  наилучший

исход                                                                        исход

454

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

Пусть ваш пациент решит, где будет находиться точка ПДП (просто-достаточно-приемлемое). Объясните, что ПДП — «это тот исход, который вы сочли бы просто достаточно приемлемым — минимум, необходимый для вас, чтобы воспринимать событие как позитивное».

(0)________х___________(ПДП)_х_______(10)

наихудший                                           наилучший

исход                                                             исход

Наконец, попросите пациента заполнить несколько шкал для других проблемных ситуаций, следуя той же процедуре. После этого вы будете в состоянии определить, какие ожидания, требования к себе и ориентиры он использует, чтобы оценивать других и себя.

Эти шкалы помогут выявить различные аспекты невидимых ожиданий пациента. Пронаблюдайте, как измерительные шкалы пациента отличаются от таковых большинства людей, сталкивающихся с подобными ситуациями.

ТЕХНИКА «ОПРЕДЕЛЕНИЕ САМОЭФФЕКТИВНОСТИ»

Самоэффективность

Сделайте так, чтобы пациент расслабился и сосредоточился на определенной проблемной ситуации (АС).

Попросите его предсказать свою способность успешно с ней справиться и проставить это значение на континууме (можете использовать те же шкалы, что и для ожиданий).

(0)__х____________(5)_____________х____(10)

мало шансов                                     много шансов

на успех                                                      на успех

Пройдитесь по нескольким различным ситуациям, чтобы установить, как пациент понимает свою самоэффективность. Занижена ее оценка или завышена?

455

Глава 3

Будучи тесно связанной с ожиданиями относительно себя, самоэффективность (Эф) обычно оценивают вместе с ними; их соотношение синергично. Можно попросить пациента поместить обе переменные на одном континууме, как это показано ниже.

(0)______Эф______Эф______(ЩЩ)______Эф______(10)

низкая                                     средняя                   высокая

«Покажите мне на этой шкале, что вы считаете для себя «просто достаточно приемлемым» результатом (ПДП). А теперь отметьте, какой эффективности, на ваш взгляд, вы можете добиться».

Высокие ожидания и низкая самоэффективность — одна из самых неблагоприятных комбинаций. Депрессивные пациенты зачастую требуют от себя слишком многого и одновременно не надеются на то, что они этого достигнут. Люди, которые видят свои проблемы подобным образом, легко впадают в уныние. Им кажутся бессмысленными любые попытки, поскольку ожидаемый успех слишком далек даже от минимально приемлемого исхода.

ТЕХНИКА «ОПРЕДЕЛЕНИЕ Я-КОНЦЕПЦИИ»

Я-концепция

Несмотря на то что существует множество достаточно эффективных способов измерения Я-концепции, наиболее ценным для когнитивного терапевта методом будет извлечение Я-концепции из составленного пациентом списка В. Составьте список ведущих идей пациента. Выберите те, которые напрямую обращены к Я.

Найдите позитивные и негативные валентности, которые пациент проявляет в каждом из этих убеждений. Например, такое В: «Мир — огромное и опасное место» — демонстрирует соответствующую Я-концепцию: «Я слабый и беспомощный». Такая установка'будет негативной «Я-валентностью».

456

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ТЕХНИКА «ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВНИМАНИЯ»

Внимание

То, на что пациенты обращают внимание, — одна из самых трудных для исследования когниций. Многие пациенты даже не понимают, что существует что-либо еще в ситуации, что может не попасть в его фокус внимания. Они уверены, что среда (внутренняя или внешняя) заставляет их сосредотачиваться на тех или иных предметах именно так, как это у них получается. Они отрицают собственное участие в выборе того, на что падает внимание, отрицают избирательное вычленение стимулов из окружающего мира и утверждают, что это сами стимулы вынуждают их фокусировать внимание определенным образом.

Дайте своему пациенту инструкцию в следующий раз, когда он почувствует, что расстроен, создать мысленную картинку того, что его беспокоит. Если он сможет, пусть сделает список ключевых компонентов.

Затем предложите ему построить еще одну мысленную картинку, но в этот раз сфокусироваться на других ключевых компонентах. Это будет трудно, потому что к нему постоянно будет возвращаться изначальный образ. Вдохновите его на то, чтобы он продолжал практиковаться: эта методика помогает научиться изменять свою точку зрения на различные проблемы и в реальной жизни.

ТЕХНИКА «ИЗБИРАТЕЛЬНОСТЬ ПАМЯТИ» Упражнение 1

Избирательное

запоминание

Объясните своему пациенту принципы избирательности памяти (возможный вариант такого объяснения приведен ниже):

Избирательная память

«Каждый раз, предаваясь воспоминаниям о прошлом — о великих событиях, произошедших с вами, когда вы были стар-

457

Глава 3

шеклассником, о своей первой любви, о том чудном времени, что вы провели, живя в Петербурге, — вы должны быть осторожны, потому что ваши воспоминания могут вас обманывать. Вы могли создать фантазию о том, чего никогда не было, потому что выборочно опустили предметы, эмоции и события, которые несовместимы с желаемым настроением. Принимая самообман за истину, вы воспринимаете это сфабрикованное прошлое как реальное. Иногда искаженная память о прошлом создает ощущение несчастья в настоящем. В таких случаях единственный способ получать удовлетворение сегодня — это заставить себя аккуратнее воспроизводить прошлое. Только в том случае, если вы будете вспоминать о своей истории самым беспристрастным образом и без предубеждений, уроки прошлого станут вашим ориентиром. Относитесь к тому, что вы выбираете из прошлого, осторожнее».

Предложите пациенту письменно изложить его понимание избирательности памяти.

Упражнение 2

Смутное воспоминание. Попросите пациента вспомнить какое-нибудь событие, но не в деталях, а как общее впечатление. Пусть он запишет свои воспоминания на бумагу или аудиокассету.

Релаксация. Затем предложите ему глубоко расслабиться (можно обучить его систематическому расслаблению, либо включить запись со звуками природы, успокаивающей музыкой).

Детальное припоминание. Пусть он представит, что путешествует назад в прошлое и возвращается к ранним воспоминаниям. Выберите определенную сцену. Напомните пациенту, чтобы он подключил все ощущения для ее воспроизведения: зрение — что он видит: краски, освещение, предметы, движения, перспектива. Слух — может ли он слышать разговоры? Воспринимает ли фоновые звуки, музыку, разговор в соседней комнате, гул машин на улице? Обоняние — какие замечает запахи? Кинестетика — двигается он, стоит или лежит? Эмоции — чувствует он себя счастливым, грустным, испуганным, сердитым? Насколько сильны эмоции, каково их сочетание? Пройдите по всем ступеням, не перепрыгивая и не обобщая. Используйте как можно больше деталей. Память можно стимулировать просматриванием фотографий, дневников и писем. Напомните пациенту о событиях, также происходив-

458

Психотерапия при нарушениях пищевого поведения

ших в это время. Используйте любые подсказки, которые могут помочь вспомнить прошлое.

Запись. Кратко запишите то, о чем вспомнил пациент.

Сравните первое (смутное) воспоминание с последним (детальным). Что не удалось вспомнить? О чем пациент забыл?

ТЕХНИКА «ИССЛЕДОВАНИЕ АТРИБУЦИИ»

Следующая важная когниция — это атрибуция. Это то, что пациенты делают с мысленной картой окружающего мира, когда приписывают причины и следствия тому или иному фактору. Атрибуции человек создает сам. Они могут быть абсолютно неверными, не иметь никакого отношения к подлинной причине, но пациент все равно выбирает именно их.

Предложите пациенту выбрать одну из самых проблемных для него ситуаций (АС).

Что, по его мнению, вызвало эту проблему?

Помогите ему составить список всех других возможных причин, какие он может себе представить. Продолжайте до тех пор, пока не получится обширный список. Вместе найдите объективные доказательства «за» и «против» каждого пункта. Отберите причину с наибольшим числом доказательств «за» и наименьшим — «против».

ТЕХНИКА «ИССЛЕДОВАНИЕ ОЦЕНКИ»

Интенсивность любой эмоции не в последнюю очередь зависит от ее восприятия. Некоторые люди преувеличивают любую эмоцию. Негативная оценка эмоций порождает чрезвычайно низкую терпимость к фрустрации. Если человек говорит себе, что не может чего-либо вынести, это убеждение мешает ему справиться с чувствами.

Помогите пациенту составить список из десяти событий прошлого, которые сильно его расстроили. Отметьте степень расстройства на шкале от 1 до 7. (На данной шкале расстройство оценено в 6 баллов.)

Небольшой                                                 Кошмарное

и ужасное

459

Глава 3

Затем пусть пациент оценит реальный урон, который он понес вследствие этого события. (На данной шкале урон оценен в 2 балла.)

Разница в баллах показывает, насколько пациент преувеличивает значимость события (+ 4).

Напомните пациенту, чтобы в следующий раз, когда он будет расстраиваться, он вспомнил, насколько он преувеличивает событие, и попробовал снизить степень своего огорчения до реалистичного уровня.

ТЕХНИКА «ИССЛЕДОВАНИЕ САМОИНСТРУКТИРОВАНИЯ»

Человек постоянно ведет внутренний диалог с самим собой, как если бы у него в голове находился советчик. Это непрерывные разговоры, советы, оценки, обсуждение новых стратегий и принципов. В терапевтической работе необходимо открыть доступ к этому текущему диалогу.

Скажите пациенту, чтобы он, когда не занят чем-то особенным, постарался обратить внимание на свой непроизвольный внутренний диалог, который и является самоинструктированием. Пусть он записывает, о чем думает. Если ему необходима помощь, вы можете записать это вместе на одном из сеансов. Скажите пациенту, что об этих мыслях не стоит говорить привычным образом. Пусть не пытается построить законченное предложение, выбросить неуместные или отвлекающие мысли, пусть не подвергает их редактированию или личной цензуре. Пусть он каждый раз, как появляется какая-нибудь автоматическая мысль, дословно ее записывает. Вы должны начать исследование после появления нескольких первых записей.

Затем попросите пациента отложить свои записи и возобновить их через несколько дней. Помогите ему соотнести его последние записи с предыдущими.

Продолжайте анализировать спонтанные мысли пациента и выбирать из них те, которые относятся к самоинструктированию. Они отражают его внутренние диалоги.

ТЕХНИКА «ИССЛЕДОВАНИЕ СКРЫТОГО УБЕЖДЕНИЯ»

Между эмоцией и поведением стоит скрытое убеждение. Оно скрытое потому, что большинство людей не знают о его существовании. Это одна из форм В, которая появляется по-

460