Установление факта гастродуоденального кровотечения

У подавляющего большинства пациентов кровотечение в просвет верхних отделов желудочно-кишечного тракта имеет типичные четко выраженные клинические проявления. Рвота кровью и мелена отмечаются в85% случаев. До появления классических признаков кровотечения на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение и «мелькание мушек перед глазами», сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен позыв к стулу. Иногда при тяжёлой геморрагии язвенное кровотечение начинается с потери сознания, причем зачастую обморок развивается в момент или после акта дефекации. Тем не менее, у некоторых больных коллапс может наступить через несколько часов, а иногда на 2-4 день после начала кровотечения. Чем интенсивнее кровотечение, тем быстрее появляются признаки наружного кровотечения.

При зондировании желудка по характеру аспирируемого содержимого, а при пальцевом ректальном исследовании по характеру каловых масс, можно с большей долей уверенности судить о состоявшемся кровотечении в просвет желудка или ДПК.

Лабораторные методы исследования. Клинический анализ крови в первые часы после начала кровотечения остаётся в норме. Затем в результате восполнения ОЦК за счёт межтканевой жидкости эти показатели снижаются. В результате острой кровопотери и действия крови, излившейся в просвет пищеварительного тракта, нередко отмечают относительный лейкоцитоз, повышенный билирубин, повышение уровня мочевины.

2.Верификация язвенного источника кровотечения. На этом этапе необходим тщательный сбор анамнеза, данные клинической картины и результаты специальных методов диагностики.

При сборе анамнеза следует обращать внимание не только на наличие язвы в прошлом, рецидивы кровотечения, но и на так называемые «желудочные» жалобы, когда пациент не обследовался. Кровотечение нередко возникает на фоне обострения язвенной болезни, и тогда в период кровотечения характерно исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кровью кислого содержимого  симптом Бергмана. Следует иметь в виду, что кровотечение из язвы может являться первым клиническим проявлением язвенной болезни (17%).Можно предположить кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при портальной гипертензии, при наличии у больного заболеваний гепатобилиарной зоны. Почти патогномоничной для синдрома Меллори-Вейса является кровавая рвота, появляющаяся после обильного приёма алкогольных напитков и многократной рвоты, первые позывы которой не имеют примеси крови.

В связи с увеличением числа больных с кровотечениями, возникающими после приёма НПВП, сведения о сопутствующих заболеваниях и проводимой терапии имеют важное диагностическое значение. Необходимо помнить о нередко возникающих кровотечениях из острых кровоточащих язв у больных с инфарктом миокарда, нарушением, мозгового кровообращения, а также после травм, ожогов и больших оперативных вмешательств.

Объективное исследование. Окраска кожных покровов и видимых слизистых, иктеричность склер, акроцианоз, телеангиэктазии и сосудистые звездочки, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, увеличение печени, асцит, расширение вен передней стенки живота позволяют высказать предположение о варикозных венах пищевода и желудка как вероятной причине кровотечения.

Перкуссия и пальпация позволяют иногда обнаружить опухоль желудка, являющуюся источником кровотечения, а увеличенная, бугристая печень, асцит констатируют метастазирование и канцероматоз брюшины.

Анамнез, субъективные симптомы, результаты объективного исследования и лабораторные данные, как правило, не позволяют определить локализацию язвы и уверенно судить о том, продолжается или остановилось кровотечение, каковы надежность гемостаза. В связи с этим основную роль приобретают специальные методы диагностики, среди которых большое значение имеют инструментальные методы исследования.

В первую очередь необходимо остановиться на эндоскопическом исследовании – эзофагофиброгастродуоденоскопии (ЭГДС), которая должна носить динамический характер. В настоящее время она признана наиболее эффективным и достоверным методом диагностики, позволяющим в 93 – 96 % наблюдений установить в остром периоде причину желудочно-кишечного кровотечения. Исследование производится в специально оборудованном кабинете или даже на операционном столе; возможно обследование больного в палате интенсивной терапии. Тяжелое состояние больного, как правило, не является противопоказанием к эндоскопии. Обследование может проводиться при одновременном восполнении кровопотери. При массивном желудочном кровотечении полость желудка предварительно промывается холодной водой. После введения фиброскопа последовательно осматривается слизистая пищевода, кардиальный отдел, тело и антральный отдел желудка. Затем конец фиброскопа проводится через привратник в двенадцатиперстную кишку, и осматриваются ее стенки. Необходимо небольшое раздувание воздухом полости желудка, промывание отдельных участков слизистой. В случае необходимости выполняется прицельная биопсия подозрительного участка слизистой.

3.Оценка степени тяжести кровопотери. Мы придерживаемся трехстепенной оценки тяжести кровопотери.

I степень – легкая кровопотеря (объем кровопотери до 500 мл), общее состояние больного удовлетворительно, сознание не нарушено, систолическое давление не меньше 100 мм рст, частота пульса 100 ударов в минуту, гемоглобин не ниже 100 г/л, дефицит ОЦК до 10%. Гематокрит до 25%.

II степень – средняя (объем кровопотери от 500 до 1000 мл), кожные покровы бледные, сознание не нарушенно, однократная потеря сознания, систолическое давление 100 – 80, частота пульса 100 – 120, гемоглобин 100 – 80 г/л, дефицит ОЦК 10 – 20%.

III степень – тяжелая (объем кровопотери более 1000 мл), сознание спутанное, резкая бледность кожных покровов, давление ниже 80 мм рст, пульс меньше 120, гемоглобин меньше 80, дефицит ОЦК больше 20%.   

В своей практической работе используем формулу Мура, которая не требует никаких дополнительных исследований, кроме стандартного общего анализа крови и знания массы тела пациента.

Формула Мура: V = Pq ((Ht1 – Ht2) / Ht1),                   

где V – объем кровопотери в миллилитрах;

   Р – вес больного в килограммах;

   q – эмпирическое число, отражающее количество крови в          

            килограмме массы (70 мл для мужчин и 65 мл для женщин);

   Ht1 – гематокрит в норме (для мужчин 40 – 50, для женщин 35 – 45);

   Ht2 – гематокрит больного через 12 – 24 часа от начала кровотечения.  

              

При определении стадии геморагического шока в практике удобно пользоваться индексом Альтговера (частное от деления частоты пульса на систолическое давление).

Норма: 60/120; индекс Альтгвера 0,5.

Шок угрожаемый: индекс Альтговера 0,5 – 1,5 (I стадия).

Шок манифестированный: индекс Альтговера 1,6 и более (II – III стадия).

 

Кроме стадии шока индекс Альтговера позволяет предположить объем кровопотери: при значении индекса равным 1 кровопотеря около 20 – 35%, при значении более 1 – 30-50%.

4. Эндоскопическая оценка надежности местного гемостаза.

В соответствии с источником кровотечения мы выделяем кровотечения артериальные, венозные и капилярные. По эндоскопической картине выделяем две возможные ситуации: а) продолжающееся кровотечение и б) состоявшееся кровотечение.

При эндоскопической оценке язвенного кровотечения используем классификацию J. Forrest и соавторов, предложенную в 1987 году:

          F-I-A – струйное (артериальное) кровотечение из язвы;

          F-I-B – капельное (венозное) кровотечение из язвы;

          F-II-A – тромбированные сосуды в язве;

          F-II-B – сгусток крови, закрывающий язву;

          F-II-C-мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен

          F-III - язва без признаков кровотечения.

Считаем целесообразным привести эндоскопические признаки гастродуодеальных кровотечений, в полной мере характеризующие две указанные выше ситуации.

Итак, эндоскопические признаки продолжающегося кровотечения:

пульсирующее артериальное кровотечение;

наличие артериальной или венозной крови в просвете желудка или ДПК, накапливающейся, несмотря на постоянную аспирацию, без видимого источника кровотечения;

диффузное капиллярное кровотечение из дна или краев язвы;

кровотечение из-под рыхлого красного сгустка в области язвы;

алые сгустки крови, заполняющие просвет желудка и или ДПК, не позволяющие увидеть язвенный дефект.

Состоявшееся кровотечение, в свою очередь, подразделяем на стабильный (устойчивый) гемостаз и нестабильный (неустойчивый) гемостаз.

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, нестабильный гемостаз:

язва прикрыта плотным темным сгустком крови, в желудке «кофейная гуща», свежей крови нет;

в кратере язвы сосуд, закрытый тромбом красного или коричневого цвета;

в кратере язвы виден пульсирующий сосуд;

язва закрыта рыхлым сгустком красного цвета. 

Эндоскопические признаки состоявшегося кровотечения, стабильный гомеостаз:

дно язвы покрыто фибрином;

мелкие тромбированные сосуды (в виде черных точек) на дне язвы или по краю язвы;

дно язвы покрыто гемосидерином (черный цвет дна язвы), в желудке крови нет.

После установления источника кровотечения и определения степени надёжности местного гемостаза больным проводится эндоскопический гемостаз. Последний должен осуществляться в двух ситуациях:

а) для остановки продолжающегося кровотечения,

б) для профилактики рецидива кровотечения при признаках состоявшегося кровотечения, но нестабильном гемостазе.

Наш опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что существующие методы местного воздействия всё же полностью не гарантируют от рецидива кровотечения, который может наблюдаться даже в ближайшие несколько часов после эндоскопии. Следует подчеркнуть, что эндоскопическое воздействие не должно противопоставляться хирургическому вмешательству. Успешный эндоскопический гемостаз позволяет выиграть время для стабилизации общего состояния больного, его гемодинамики, и снять или снизить риск операции. Виды эндоскопического воздействия:

диатермокоагуляция

обкалывание источника кровотечения лекарственными препаратами

обкалывание язвы сосудосуживающими препаратами

орошение источника кровотечения гемостаческими и сосудосуживающими препаратами

лазерная коагуляция

клипирование кровоточащих сосудов в язве

В заключении подчеркнём, что диагноз желудочно-кишечного кровотечения независимо от тяжести состояния больного предопределяет экстренную госпитализацию пациента в хирургический стационар. Совершенно недопустимым является наблюдение и лечение таких больных в амбулаторных условиях и стационарах терапевтического профиля даже при легком кровотечении.

При поступлении больного с язвенным кровотечением в хирургический стационар должна использоваться следующая схема диагностических (и частично лечебных) мероприятий.

Опрос;

Жалобы (слабость, головокружение, потеря сознания, рвота кровью, «кофейной гущей», мелена, кратность указанных жалоб и др.);

Анамнез заболевания (длительность кровотечения, его клинические проявления);

Язвенный анамнез (длительность, верификация, частота обострения, лечение и его эффективность);

Сопутствующая патология.

Результаты объективного осмотра (оценка общего состояния, в том числе общемозговая симптоматика, бледность кожных покровов и слизистых, аскультация тонов сердца, определение пульса, артериального давления, ректальное исследование). Определяется масса тела, измеряется рост.

Основные лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, группа крови и резус-фактор, биохимический анализ крови, уровень глюкозы в крови, тромбоциты коагулограмма).

Экстренная эзофагогастродуоденоскопия (результаты оформляются протоколом исследования врачом-эндоскопистом), эндоскопическая остановка кровотечения у больных с продолжающимся кровотечением или признаками нестабильного гемостаза.

Определяется величина кровопотери по шоковому индексу Альговера, по формуле Мура, по номограммам, радиоизотопным методом.

Формулировка диагноза, определение тактики лечения.

На основании клинических и эндоскопических данных с учетом эффективности проведенного инструментального гемостаза, интенсивности кровотечения и объема кровопотери, сопутствующей патологии, составляется заключение о показаниях для экстренного (неотложного) и срочного хирургического вмешательства или консервативного лечения.

Спорные вопросы лечебной тактики при язвенных кровотечениях

В хирургической литературе публикуется немало работ, обобщающих данные лечения больных с кровоточащими гастродуоденальными язвами. Авторы, на наш взгляд, справедливо подчёркивают, что почти общепризнанная активно-выжидательная тактика при лечении язвенны кровотечений по сути себя исчерпала. Это объясняется прежде всего отсутствием объективных критериев для выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства, объема и метода операции. В рамках этой тактики лечение больных всегда начинают с консервативных мероприятий, а оперируют только при рецидиве кровотечения или при неэффективности консервативного лечения. Следует признать, что в рамках активно- выжидательной тактики внедрение диагностической лечебной эндоскопии, органощадящих и органосберегающих операций, ожидаемых результатов не получено, общая и послеоперационная летальность остаётся высокой.

Чем же сегодня располагает хирургия кровоточащей гастродуоденальной язвы? Школа американских и английских хирургов рекомендует операцию только при неэффективном эндоскопическом пособии. Поэтому оперативная активность у них составляет 15-18%, а послеоперационная летальность- 20-25%. Немецкие хирурги предлагают выполнять оперативное вмешательство на высоте кровотечения при его рецидиве и операции через интервал, не выписывая пациента из стационара. Послеоперационная летальность-12-14%.Француские хирурги к абсолютным показаниям для операции относят продолжающееся кровотечение при неэффективном эндоскопическом гемостазе, рецидив кровотечения в стационаре, а также выделяют группу больных с высоким риском повторного кровотечения, которых оперируют в срочном порядке. Такой подход позволил снизить послеоперационную летальность до 7%.

В структуре смертности от язвенной болезни кровотечения, как и прежде, занимают первое место. Всё это предопределяет необходимость дальнейших поисков, разработки иной стратегии лечения язвенных кровотечений.

В клинике кафедры хирургических болезней ФПДО СОГМА при острых пилородуоденальных кровотечениях разработана активная дифференцированная лечебная тактика.

Она основывается на строгом индивидуальном подходе к отбору показаний, сроков и методов оперативных вмешательств с учетом всех основных факторов:

Тяжести и степени кровопотери.

Опасности рецидива кровотечения.

Характера и места локализации язвенного процесса.

Возраста, сопутствующей патологии.

Особенности язвенной болезни.

Степени операционного риска.

В связи с этим, прогноз рецидива кровотечения по анамнестиче­ским и клинико эндоскопическим факторам имеет немаловажное зна­чение.

К факторам риска кровотечения по нашему мнению относятся:

1. Возраст старше 60 лет

2. Обильная кровавая рвота

3. Повторные кровотечения

4. Тяжелые сопутствующие заболевания-стадия декомпенсации

5. Геморрагический шок при поступлении

6. Эндоскопическая оценка - Forrest -II А

По нашим данным, сочетание любых трех из этих шести факто­ров приводит к рецидиву кровотечения в 65% случаев, четырех фак­торов в 85% и 5-6 факторов - у всех больных в ближайшие 3-5 суток с момента поступления в стационар. Используемый алгоритм прогноза позволяет четко определить тактическое решение оперировать или лечить консервативно и избежать таких уводящих в сторону удобных формулировок, как и «позиция активного консерватизма» «индивиду­ального подход к выбору лечебной тактики», основанных на субъек­тивизме и интуиции хирурга (А.А. Кульчиев и соавт. 2006г).

На основании вышеизложенного хирургическая тактика лечения больных с язвенными кровотечениями может быть предложена в ви­де следующего алгоритма действий:

а) продолжающиеся кровотечение - экстренная операция

б) остановившееся кровотечение с угрозой рецидива - срочная операция. (12-24 часа).

в) без угрозы рецидива - плановая операция (не ранее 3-4 недель)

Определение степени операционного риска при остро кровото­чащих язвах имеет большое практическое значение в прогнозирова­нии исхода оперативного вмешательства. Основываясь на 5 факторах: объем операции, тяжести кровопотери, сопутствующей патоло­гии, возраста больного и длительности кровотечения, в клинике раз­работана схема определения степени операционного риска. Данная схема определения степени операционного риска проста и удобна в обращении и может прогнозировать вероятность исхода предполагаемого оперативного вмешательства.

Оценка факторов операционного риска при острых язвенных кровотечениях.

Фактор операционного риска                                              Балл

1. Объем операции:

Небольшой                                                                                                       1

умеренный                                                                                                    1,5

значительный                                                                                               2,5

2. Степень кровопотери

легкая                                                                                                              0,5

 средняя                                                                                                            2

тяжелая                                                                                                             3

3. Сопутствующая патология

отсутствует                                                                                                 0

стадия компенсации                                                                                 0,5

стадия субкомпенсации                                                                           1,5

стадия декомпенсации                                                                              5

4. Возраст

молодой                                                                                                              0

средний                                                                                                              0,5

пожилой                                                                                     1

5. Длительность кровотечения

до 1 суток                                                                                                     0

до 2 суток                                                                                                       0,5

более 3 суток                                                                                    1,5

Степень операционного риска и вероятность летального исхода.

Степень риска	Сумма баллов	Вероятность летального исхода
незначительный	1,5-3,0	0,5-1%
умеренный	3,5-4,5	до 10%
значительный	5,0 - 6,0	до 25%
тяжелый	6,5 - 8,5	до 50%
чрезвычайный	9,0-11,0	до 100%

 

При выборе оптимального способа хирургического вмешатель­ства по поводу кровоточащей пилородуоденальной язвы учитываем степень операционного риска.

Больным с высоким операционным риском IV – V.

- считаем необходимым ограничить объем вмешательства и операцией выбора считаем стволовую ваготомию с иссечени­ем передней кровоточащей язвы или прошиванием задней кровоточащей язвы с пилоропластикой.

При средней степени операционного риска II – III ст.

- выбор хирургического вмешательства не должен быть столь ограничен, возможно применение всех существующих мето­дов лечения кровоточащих язв. В данной группе больных вы­полняем стволовую ваготомию с иссечением или прошиванием кровоточащего сосуда, антрумэктомию со стволовой ваготомией, СПВ с пилоропластикой.

При невысокой степени операционного риска I степень.

-на выбор метода хирургического вмешательства оказывают влияние другие факторы, а сама степень операционного по­зволяет применение любых операций.

Для конкретизации хирургической тактики при острых пилородуоденальных язвенных кровотечениях мы всех больных делим на пять групп, основываясь на вышеприведенных основных клиничес­ких факторах и эндоскопических данных.

В первую группу включены больные с массивным артериаль­ным профузным кровотечением из пилородуоденальной язвы, выявленным эндоскопически и оцененной как F I А.

Независимо от степени тяжести кровопотери, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и продолжительности кровоте­чения этих больных оперируем в течении 2-3 часов от момента пос­тупления.

Больные II группы: продолжающееся диффузное кровотечение F I б, для которых консервативный, в том числе эндоскопический, гемостаз неэффективен, а также пациенты, у которых развился рецидив кровотечения в стационаре –F II А, F II б - после его эндоскопической остановки.

Попытки повторного эндоскопического гемостаза у этих боль­ных считаем нецелесообразным. Этим больным также выполняем экстренные операции.

Больные III группы: кровотечения остановленные медикамен­тозным или эндоскопическим путем F I б, F II а, F II б - но с высоким риском рецидива геморрагии по клинико-эндоскопическим данным.

Данную группу больных делим на две подгруппы:

- больные III а у которых кровопотеря привела к субком­пенсации или обратимой декомпенсации функций основных систем организма, у которых повторное кровотечение может оказаться непереносимым. Этих больных оперируем в сроч­ном порядке в течение 12 – 24 часов с момента поступления.

- Больные III б подгруппы с остановленным кровотечением, но с угрозой риска его рецидива, у которых функции основных систем организма находятся в состоянии компенсации, не­смотря на перенесенную кровопотерю. Этим больным прово­дим эндоскопический гемостаз с массивной консервативной терапией и активным эндоскопическим контролем. После устранения угрозы рецидива кровотечения им проводится полный курс противоязвенной терапии и они оперируются в плановом порядке.

- Больные IV группы: пожилой и старческий возраст с крайней степенью сопутствующей патологии и тяжелой постгеморрагической анемией, а также больные в агональном состоянии, у которых наступила декомпенса­ция функций основных систем организма.

Для этих больных непереносимо даже минимальное по объему вмешательство. Этим больным проводим неоперативный гемостаз с применением эндоскопических методов.

- Больные V группы: с остановленным кровотечением риск рецидива которого является небольшим F II в, F III – ведутся консервативно.

В этой группе предлагаем плановые операции больным, у кото­рых кровотечение было повторным, с наличием длительного язвенного анамнеза. Другая часть больных F III – передается тера­певтам на долечивание.

Наша активная дифференцированная тактика по срокам операции предусматривает:

а) экстренные операции - проводятся у больных с профузным продолжающимся кровотечением (больные I клинической груп­пы), и у больных с рецидивом кровотечения в стационаре (II кли­ническая группа).

б) срочные операции - выполняются в пределах 12-24 часов с момента поступления в стационар, у больных с крайне высоким риском рецидива кровотечения с субкомпенсацией и обратимой декомпенсацией функции основных систем организма, у кото­рых повторное кровотечение крайне опасно для жизни - боль­ные III а - группы.

в) плановые операции - выполняются у больных, которым уда­лось выполнить надежный гемостаз не хирургическим путем, это больные III б группы, часть V группы больных.