Тесты к теме: «перфоративная язва»

1. Первое успешное ушивание перфоративной язвы произведено Хейснером в

1870г.

1892.

1902г.

1. Ведущим симптомом при перфоративной язве:

Внезапная резкая боль в животе.

Тошнота и рвота.

Судороги.

1. Перфорация бессимптомных язв встречается в

5%

10%

18%

1. На рентгенограмме брюшной полости свободный газ образуется в

100%

70%

50%

1. Метод лечения по Тейлору заключается в

Установка назогастрального зонда + антибиотики

Антибиотики + голод

Лапартотомия + ушивание

 

Тема 5 Кровотечения язвенной этиологии

Цель занятия – обучающийся должен уметь определить источник кровотечения, тяжесть кровопотери, возможность рецидива кровотечения. На основании полученных данных с учётом особенностей клинической ситуации решить основные тактические вопросы, какой вид операции необходим. В случае операции установить объём вмешательства.

После изучения данной темы обучающийся должен

знать:

Некоторые анатомо-физиологические особенности желудка и двенадцатиперстной кишки

Современные представления о язвенной болезни и патофизиологические аспекты ваготомии.

Клиническое течение и принципы диагностики желудочно-кишечных кровотечений

Риск прогноз рецидива язвенного кровотечения.

Лечебная тактика при язвенном кровотечении.

Хирургическое лечение кровоточащих язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Послеоперационное ведение больных.

уметь:

Поставить диагноз язвенного кровотечения.

Провести верификацию источника кровотечения.

Определить степень тяжести кровопотери.

Определить риск рецидива кровотечения.

Определить степень операционного риска.

Определить лечебную тактику.

Выбрать наиболее адекватный объём оперативного пособия в зависимости от клинической ситуации

 

Вопросы для обсуждения:

Актуальность проблемы.

Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Этиология и патогенез язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Патофизиологические аспекты ваготомии.

Принципы диагностики.

Лечебная тактика при язвенных кровотечениях.

Принципы консервативного лечения язвенных кровотечений.

Варианты хирургического лечения язвенных кровотечений.

 

Блок информации

Проблема хирургического лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений за 125 лет, прошедших со времени первой операции иссечения кровоточащей язвы желудка (Eselsberg 1880), остается одной изсложных задач ургентной хирургии.

Несмотря на прогнозируемое снижение заболеваемости пептической язвой желудка и ДПК, только за 1995 – 1998 гг. число зарегистрированных больных увеличилось среди подростков 14-17 лет – на 22,7%, среди детей 14 лет – на 18,6% (Крылов Н.Н., Куши М.Н. 2000).

При этом произошли изменения в частоте осложнений язвенной болезни. На первое место вышли язвенные гастродуоденальные кровотечения, которые являются наиболее грозными осложнениями заболевания, вместо пилородуоденального стеноза (Панцирев Ю.М. и соавт. 2000). Темпы роста язвенных гастродуоденальных кровотечений в России за последние годы сопоставимы лишь с увеличением частоты такой патологии, как травмы органов брюшной полости, панкреатиты, онкология. По данным А.С.Ермолова и соавт. (1995) за несколько последних лет в 1,5 раза произошел рост числа больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

За последнее десятилетие возросло число экстренных операций по поводу кровоточащих язв в 3 раза, а летальность от язвенной болезни и ее осложнений возросла за это время на 20-25% (Крылов Н.Н., Кузин М.И. 2000).

Исходя из сложившейся обстановки, задача медицины сегодняшнего дня состоит в том, чтобы с учетом накопленного опыта, максимально снизить показатели летальности у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Этого можно достичь путем решения организационных, диагностических и тактических задач, прогнозирования течения заболевания, анализа ошибок, используя рациональное сочетание консервативного и оперативного лечения. Наиболее важными в проблеме гастродуоденальных кровотечений являются вопросы выбора тактики и объема оперативного вмешательства.

В течении длительного времени заболеваемость пилородуоденальной язвой не имеет тенденции к снижению, и в настоящее время эта патология занимает одно из ведущих мест среди всех заболеваний органов пищеварения.

В настоящее время в России на учете находятся около 3 млн. больных с язвенной болезнью (Н. А. Майстренко, К.Н. Мовчан 2000 г.). Из них каждый десятый оперирован по причине этого заболевания (П. Я. Григорьев 1998 г.). Несмотря на общепризнанную эфективность современных противоязвенных средств, число больных с острым ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100000 взрослого населения в год.

Статистика настоящего времени сущрественно не отличается от сведений прошлых лет (Оноприев В. И. 2000 г.). Чаще всего заболевание

 диагностируют в возрасте 20 – 25 лет (Г. И. Дорофеев, В. М. Успенский 1984 г.). Язва двенадцатиперстной кишки чаще наблюдается у мужчин молодого и среднего возраста. Соотношение мужчин и женщин среди больных язвенной болезнью, в среднем, составляет 4:1 (Е. С. Рысс 1995 г.).

У людей старшей возрастной группы также значительна частота язвы двенадцатиперстной кишки (В. М. Майоров 1982 г., Е. С. Рысс 1995 г.) при этом в 27% случаев язвы у пожилых пациентов осложняются кровотечением.

Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии отмечаются в 45 - 66 % от всех случаев подобных геморрагий (Л. В. Поташов 1982 г., А. В. Шотт 1986 г., А.А. Курыгин 1992 г., А. С. Ермолов 1999 г., Ю. М. Панцырев 2000 г.). Среди язвенных кровотечений язва двенадцатиперстной кишки оказывается источником геморрагии в 57 – 76 % случаев (Г. П. Шорох, В. В. Климович 1998 г., А. С. Ермолов 1999 г., Ю. М. Панцырев 2000 г.). Ежегодно вследствие осложнений язвы двенадцатиперстной кишки оперативные вмешательства производят у 10 – 30 % больных, состоящих на учете по поводу этого заболевания (П. Я. Григорьев 1998 г., Пиманов А. А. 2000 г.).

По данным Управления медицинской статистики Комитета Здравоохранения Москвы, если в 1987-1991 г.г. в стационарах города находились на лечении 113000 больных язвенной болезнью, то за последующее пятилетие 1992 – 1996 гг. их число сократилось до 106000; за это же время число плановых операций уменьшилось на 40 %, а число неотложных оперативных вмешательств при прободных и кровоточащих язвах возросло почти в 2 раза (И. И. Затевахин, А. А. Щеголев 1998 г.).

В России отмечается явная тенденция к росту числа случаев осложненного течения язвенной болезни. Только в Москве за 1988 – 1992 года по поводу перфоративной язвы оперировано 4925 больных, в следующие пятилетие 8598 больных, по поводу кровотечения язвенной этиологии 10063 больных, в следующее пятилетие 14793, из них оперировано 3895 (44,2 %) и 4442 (30 %) (А. А. Гринберг 2000 г.). В клинике кафедры госпитальной хирургии № 2 РГМУ г.Москва, за период 1990-2001 г.г. по поводу ЯГДК находились 1220 больных, из них 720 (59,0%) поступили за последние 6 лет, т.е. число больных, поступивших за аналогичный временной интервал, увеличилось в 1,4 раза (Ю.М. Панцырев. А.И. Михалёв, Е.Д. Фёдоров).

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка является проблемой не только для России, но и для более развитых стран. Так в 1993 г. в Европе от осложнений язвенной болезни умерли более 20000 пациентов (La Vecchia 1993 г.). В России от осложнений язвенной болезни ежегодно умирает более 6000 человек (А. А. Пиманов 2000 г.).

На сегодняшний день желудочно-кишечные кровотечения являются самым грозным осложнением, наблюдающимся у 10-15 % больных язвенной болезнью (Г. П. Шорох, В.В. Климович 1998 г.), при этом общая летальность составляет 14 %, послеоперационная летальность 6 – 30 % (Ю. М. Стойко, А. А. Курыгин 2001 г.).

Число экстренных операций при лечении больных с кровоточащей язвой пилородуоденальной зоны не снижается (Брискин Б.С. 1991 г., Е.И.. Ткаченко 1995 г., Н. Paimela 1995 г.), и составляет 17 – 30 % от всех кровотечений (Г. П. Шорох, В. В. Клмович 1998 г.)

У больных в возрасте до 50 лет риск кровотечения из язвы составляет 11-13 %,а в более старшем возрасте – в 24% случаев (В.С. Пименов, П.Ф. Ганжа 1988 г., А. А. Курыгин, В.Н. Баранчук 1992 г.).

Ранний рецидив кровотечения из язвы после его остановки возникает не менее чем в 25% случаев.При этом в 90% наблюдений ранние рецидивы кровотечения развиваются в течении ближайших 2-3 дней после казалось бы прекратившегося кровотечения. В 30% случаев рецидив кровотечения развивается в течении ближайших 5 лет после первой геморрагии из язвы (К.А. Мовчан, Н.А. Майстренко 2000г.).

После повторного кровотечения из язвы риск очередного рецидива кровотечения повышается до 60% (В.Д. Братусь 1992; В.Н. Горбачев 1996, Park 1994 г.).

Большая частота заболеваемости и смертности делают проблему язвенных кровотечений общемировой проблемой (Е Brullet, X. Calvel 1996). Так в США ежегодно госпитализируется более 300 тысяч пациентов с кровотечением, в том числе 150 тысяч с кровоточащими гастродуоденальными язвами (L.S. Fridman; P.Martin 1993 г.). По данным J.M. Bbordas 1996 г, клинический госпиталь Барселона, Испания, наблюдали в течении года 1214 больных с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из них 479 с кровотечением язвенной этиологии.Очевидно, что часть больных с острым кровотечением из язвы без хирургической операции обойтись не могут.

Разногласия в определении хирургической тактики при острых язвенных кровотечениях сохраняются главным образом между сторонниками активной и активно-выжидательной тактики. Первые расширяют показания к срочным операциям и более 50% больных подвергают вмешательству в течении первых двух суток с момента поступления, отмечая при этом снижение показателей ургентной послеоперационной летальности (М.С. Григорьев и соавт. 1971 г., А. И. Горбашко 1974г. 1980г. Д.М. Шор, И.З. Вайсбейн 1983г).  

Сторонники активно-выжидательной тактики, напротив проводят срочные операции лишь по абсолютным показаниям, выполняя большинство вмешательств после остановки кровотечения в плановом порядке, и отмечают при этом снижение общей послеоперационной летальности (Thon K. Hengelsky 1992 г.).

Наконец, третья точка зрения принадлежит сторонникам выжидательной тактики. Они возражают против проведения оперативного лечения на высоте кровотечения и стремятся устранить его с помощью терапевтических средств. Операцию, с их точки зрения, следует рекомендовать в промежуточном периоде (Григорьев П. Я. Яковенко Э. П. 1993 г. Zuccaro C. 1993 г.). Таким образом, нет единой, обоснованной для конкретной клинической ситуации тактики.

В последние годы при кровоточащих пилородуоденальных язвах все чаще стали применять органосохраняющие операции с ваготомией (Б.И.Фукс с соавт. 1975 г. П. М. Постолов 1981 г., П.В. Ганжа 1995 г. Г. П. Шорох,
В.В. Климович 1998 г., Ю. М. Панцырев 2000 г.).

Внедрение этих оперативных вмешательств в экстренную хирургию язвенной болезни привело к значительному снижению послеоперационной летальности и инвалидности (А. А. Кульчиев 1993г.).

Несмотря на эти определенные успехи, до сих пор не ясно, какие органосохраняющие операции наиболее оправданны при острых осложнениях пилородуоденальных язв, что основное в выборе метода хирургического вмешательства.

С появлением эндоскопических методов остановки кровотечения и эффективных методов консервативного лечения язвенной болезни, чаша весов сегодня склоняется исключительно в пользу выжидательной тактики. Вместе с тем умирают от кровотечения только те пациенты, которые не были своевременно оперированы (Р. Л. Ратнер и соавт. 1999 г.).

Основная причина летальных исходов у 35-75 % пациентов – рецидив кровотечения в ранние сроки пребывания больного в стационаре (И. И. Затевахин, А. А. Титков 1998 г.). Дискуссии и конференции по проблеме язвенной болезни и ее осложнений, проводимые на самом высшем уровне, по прежнему собирают полные залы участников из всех уголков земного шара, независимо от уровня развития медицины и хирургии в странах, которые они представляют (Ю. М. Панцырев, В. И. Сидоренко, Е. Д. Федоров, В. И. Михалев 2000 г.).