Хирургическое лечение кровоточащих пилородуоденальных язв

Оптимальной программой оперативного пособия при кровоточащих пилородуоденальных язвах является окончательная остановка кровотечения, удаление язвенного субстрата, как источника кровотечения, подавление кислотно-пептического фактора язвообразования, устранение анатомо-функциональных нарушений.Сама методика операции при кровоточащей язве пилородуоденальной зоны преследует две цели: первая- надёжность остановки кровотечения, вторая- ликвидация язвенной болезни. Первая цель хирургического гемостаза кровоточащих пилородуоденальных язв достигается выполнением четырёх видов операций: резекция желудка, иссечение язвы, выведение язвы за пределы просвета кишки, прошивание язвы или только прошивние сосуда в язве. Вторая цель решается путем выполнения резекции 2/3 желудка или органосохраняющей операции- ваготомии.

В отличии от патогенеза желудочных язв основную роль в возникновении язв пилородуоденальной зоны играет гиперсекреция соляной кислоты за счёт, в основном, вагусной стимуляции обкладочных клеток.На сегодняшний день большинством авторов доминирующей операцией при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, в том числе и кровоточащих язв, признаны органосохраняющие операции. При остром кровотечении из хронических дуоденальных язв, в зависимости от их локализации, следует выполнить в экстренном порядке один из нижеизложенных видов радикального иссечения язвы и последующую ваготомию.

При локализации кровоточащей язвы на передней стенке луковицы, что встречается не часто, применяется овальное или ромбовидное иссечение язвы, детальная ревизия задней и боковых стенок двенадцатиперстной кишки, а также ее нисходящей части. При отсутствии других источников кровотечения и наличия аррозированного сосуда в дне удаленной язвы, выполняется пилоропластика типа Гейнике – Микулича. Если состояние больного позволяет, операция дополняется СПВ. При выраженном стенозировании следует выполнить пилоропластику по Финнею. При крайне тяжелом состоянии больного выполняется стволовая или селективная ваготомия, и тогда одна из дренирующих операций является обязательной.

При локализации хронической каллезной кровоточащей язвы на верхней стенке луковицы с пенетрацией в печеночно-двенадцатиперстную связку, а также при локализации язвы по задне-верхней стенке с начальной пенетрацией в головку поджелудочной железы, производится ограниченная мобилизация луковицы со стороны малой кривизны, при выраженном перепроцессе – с перевязкой правой желудочной артерии. После этого на держалке выводится задняя стенка двенадцатиперстной кишки и иссекается язва вместе с участком начальной пенетрации. При этом образуется дефект со стороны задней, верхней и передней стенок. Целостность кишки восстанавливается двурядным швом, расширяющим ее просвет, начиная со стороны задней стенки, переходя на верхнюю и переднюю. Так формируется дугообразная пилородуоденопластика, позволяющая в большинстве случаев сохранить пилорический жом. Операция дополняется в зависимости от состояния больного СПВ, селективной или стволовой ваготомии (Зайцев В.Т.; Велигоцкий Н.Н.).

При локализации большой каллезной кровоточащей язвы по большой кривизне (нижней стенке) луковицы, а также задней стенке с начальной пенетрацией в головку поджелудочной железы производится по описанному выше плану мобилизации (с сохранением правой желудочно-сальниковой артерии), иссечение язвы с пилородуоденальной пластикой со стороны задней стенки, через большую кривизну на переднюю стенку. Также в большинстве случаев сохраняется пилорический жом и затем выполняется один из видов ваготомии.

При локализации большой каллезной кровоточащей язвы по задней стенке двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы, в том числе при низких и стенозирующих с массивным перипроцессом, производится мобилизация пилоробульбарной зоны с обеих сторон по малой и большой кривезне. Обработка культи12-п. кишки производится открытым способом по одному из методов.Затем накладывается термино-латеральный анастомоз по Габереру или пилороэнтероанастомоз типа Б-II.Операция дополняется СПВ,СВ или ТВ в зависимости от состояния больного.

При язвах небольших размеров до 1см локализовавшихся на задней стенке 12-п. кишки и других трудно доступных местах, после продольной пилородуоденотомии,проводится прошивание дна язвы 8-образными или п-образными швами до смыкания краёв слизистой и достижения полного гемостаза.Выполняется пилоропластика по Гейнеке-Микуличу или Финнею и один из видов ваготомии.Мобилизацию ДПК по Кохеру считаем необходимым и обязательным этапом операции.В редких случаях экстренных операций при больших каллёзных дуоденальных острокровоточащих язвах приходится прибегать к резекции желудка.