Тема 6 ранние осложнения после операций на желудке

Цель занятия – изучить возможные ранние осложнения после операций на желудке, их клинику, диагностику, лечение, профилактику.

 

После изучения данной темы слушатель должен

знать:

1.    Возможные ранние осложнения после операций на желудке.

2.    Клиническая картина возникшего осложнения.

3.    Диагностика осложнений.

4.    Лечение осложнений.

5.    Послеоперационный период.

6.    Профилактика каждого вида осложнений.

 

уметь:

1.    Оценить адекватность послеоперационного периода.

2.    Интерпретировать жалобы больного в послеоперационном периоде.

3.    Провести диагностику осложнения.

4.    назначить адекватное лечение.

 

Вопросы для обсуждения:

1.                   Недостаточность желудочно-кишечного анастомоза. Клиника, диагностика, лечение.

2.                   Профилактика недостаточности желудочно-кишечного анастомоза.

3.                   Недостаточность культи двенадцатиперстной кишки и дуоденальные свищи. Клиника, диагностика, лечение.

4.                   Причины недостаточность культи двенадцатиперстной кишки. Профилактика.

5.                   Повреждение внепеченочных желчных протоков.

6.                   Кровотечение в послеоперационном периоде. Виды, диагностика, лечение.

7.                   Нарушение моторно-эвакуаторной функции культи желудка.

8.                   Послеоперационный панкреатит.

9.                   Повреждение селезенки, пищевода

10.                 Некроз малой кривизны желудка

11.                 Абсцесс брюшной полости.

Блок информации

Различные нарушения, развивающиеся как непосредственно после оперативного вмешательства на желудке, так и в отдаленном периоде, когда пациенты в большинстве случаев оказываются уже излеченными от язвенной болезни.

Непосредственные послеоперационные осложнения, связанные с операцией на желудке, развиваются, как правило, в первые дни послеоперационного периода.

Нарушение эвакуации из желудка

Одно из наиболее частых осложнений в послеоперационном периоде. Известно, что более или менее выраженное нарушение опорожнения оперированного желудка обычно наблюдается на протяжении первых 2-3 сут. В последующие дни двигательная функция желудка и тонкой кишки постепенно восстанавливается.

Среди причин нарушения эвакуации из желудка должны быть отмечены: угнетение моторной активности желудка вследствие операционной травмы и повреждения нервно-мышечного аппарата, ваготомия, нарушения водно-электролитного и белкового обмена.

Большое значение в развитии этого осложнения имеет исходное дооперационное состояние моторной функции желудка. Например, при стенозах пилородуоденального отдела вероятность нарушения эвакуации из желудка в послеоперационном периоде значительно возрастает. После резекции желудка непосредственной причиной нарушения эвакуации из культи может явиться дисфункция анастомоза вследствие воспалительного отека тканей (так называемый анастомозит). Клинические проявления расстройств эвакуации могут быть также вторичными, т.е. наступающими в связи с другими послеоперационными осложнениями (недостаточность швов анастомоза, панкреатит и др.).

Клиническая картина осложнения состоит из характерных жалоб (чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, срыгивание, рвота), через желудочный зонд на протяжении многих суток отделяется большое количество застойного желудочного содержимого (до 2-3 л).

Диагноз. Не сложен и обычно подтверждается рентгенологическим исследованием.

Лечение. При выраженных нарушениях эвакуации из желудка лечение состоит в назначении постоянной аспирации содержимого из желудка, парентерального питания, а также мероприятий по коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. Анастомозит является показанием к противовоспалительной терапии и рентгенотерапии малыми дозами. При длительном нарушении эвакуации, когда не представляется возможным исключить механическую природу осложнения, своевременно должен быть обсужден вопрос о повторной операции.

Профилактика данного осложнения состоит в тщательной предоперационной подготовке и соблюдении всех деталей оперативной техники.

Несостоятельность швов анастомоза или дуоденальной культи

Это тяжелое осложение операции развивается, как правило, на протяжении первых 4-6 сут. Факторами, предрасполагающими к развитию несостоятельности швов, являются в первую очередь технические сложности и дефекты техники оперативного вмешательства. Несостоятельность швов дуоденальной культи при резекции желудка чаще всего наступает при так называемых трудно удалимых язвах, когда двенадцатиперстная кишка ушивается атипично. Расстройства эвакуации из культи желудка, и особенно из приводящей петли (непроходимость приводящей петли, выраженный дуоденостаз), могут также способствовать развитию этого осложнения.

Необходимо подчеркнуть, что несостоятельность швов чаще развивается у больных с выраженными общими нарушениями, такими, как гипопротеинемия и водно-электролитные расстройства (при стенозе выходного отдела желудка), а также длительная анемизация (при профузных гастро-дуоденальных кровотечениях), когда резко снижаются репаративные способности тканей.

Клиника. При несостоятельности швов клиническая картина чаще всего достаточно характерна и состоит из симптомов внезапно развивающегося перитонита. Наряду с типичными жалобами на боли в животе и местными признаками, свидетельствующими о раздражении брюшины (напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга), появляется ряд общих симптомов, связанных с нарастающей интоксикацией: сухой язык, высокая температура, повышение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Диагноз этого осложнения часто довольно сложен. Рентгенологическое исследование желудка с одним из жидких контрастных препаратов может оказать неоценимую помощь.

Лечение несостоятельности швов анастомоза или дуоденальной культи хирургическое. От своевременно проведенной повторной операции и последующей интенсивной терапии зависит исход этого тяжелого послеоперационного осложнения.

Послеоперационное кровотечение

Сравнительно редкое осложнение оперативных вмешательств на желудке. Причинами этих массивных геморрагий в просвет желудочно-кишечного тракта чаще всего является недостаточный гемостаз по линии швов анастомоза, а также кровоточащая дуоденальная язва, которая не была удалена в ходе операции (резекция желудка на выключение или прошивание кровоточащих сосудов в язве).

Послеоперационное кровотечение может иметь место при незалеченной во время первой операции низкой дуоденальной или субкардиальной язве, после операций по поводу геморрагического гастрита (резекция желудка или ваготомия). Кровотечение обычно наступает в первые 24 ч после операции.

Клиническая картина послеоперационного осложнения и диагностика базируются на довольно характерных общих симптомах и данных лабораторных исследований, свидетельствующих о развивающейся анемии.

Диагноз. Облегчается, если с целью контроля за внутрижелудочным кровотечением применяется назогастральный зонд. Кровянистое отделяемое по зонду - верный признак продолжающегося кровотечения.

Лечение. При послеоперационных кровотечениях в просвет желудочно-кишечного тракта лечение хирургическое. Как правило, оказывается необходимой неотложная операция и массивные гемотрансфузии. В ряде случаев при небольших кровотечениях могут оказаться эффективными только консервативные мероприятия.

Острый послеоперационный панкреатит

После оперативных вмешательств на желудке острый панкреатит развивается чаще всего в связи с чисто механическими причинами: травма поджелудочной железы и нарушение ее кровоснабжения в ходе операции. Выраженное нарушение эвакуации из желудка, непроходимость приводящей петли и дуоденостаз могут играть также существенную роль в происхождении панкреатита.

Клиника. В клинической картине послеоперационного панкреатита наиболее характерны опоясывающие боли, неукротимая рвота, преходящая желтуха, температура и повышение уровня панкреатических ферментов.

Диагностика этого осложнения нередко бывает крайне трудна, так как оно развивается на фоне нарушенного общего состояния больных, перенесших тяжелую операцию, когда многие из перечисленных выше признаков либо отсутствуют, либо могут быть неправильно интерпретированы (например, при нарушениях эвакуации из желудка, при перитоните).

Лечение. Как правило, лечение послеоперационного панкреатита консервативное. В комплекс лечебных мероприятий должны быть включены средства, угнетающие секреторную функцию железы и уменьшающие ферментную токсемию (атропин, антиферментные препараты); необходимы мероприятия по коррекции нарушения водно-электролитного балланса и проявлений гиповолемического шока, а также антигистаминные, сердечно-сосудистые препараты и антибиотики. Больные переводятся на парентеральное питание, налаживается постоянная аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд. В некоторых случаях при невозможности исключить какое-либо другое осложнение (несостоятельность швов, непроходимость приводящей петли) или при прогрессировании клинической картины деструктивного панкреатита показана операция.

Непроходимость приводящей петли

Сравнительно редко развивается остро, сразу вскоре после резекции желудка. Как известно, приводящая петля искусственно образуется при восстановлении непрерывности пищеварительного канала по способу Бильрот II. В этот отдел кишечника, слепо заканчивающийся со стороны ушитой культи двенадцатиперстной кишки, за сутки изливается более 1,5 л желчи и панкреатического сока, которые должны эвакуироваться из приводящей петли, смешиваясь на уровне желудочно-кишечной стомы с желудочным содержимым.

Причинами острой непроходимости приводящей петли могут явиться, прежде всего, механические моменты, нарушающие опорожнение этого слепо заканчивающегося участка кишки. Это, во-первых, ущемление слишком длинной приводящей петли между анастомозом и поперечной ободочной кишкой при так называемом впередикишечном гастроеюноанастомозе. В других случаях, при слишком короткой приводящей петле, могут образовываться ее перегибы, также нарушающие эвакуацию. Чрезмерное растяжение приводящей петли застойным содержимым и последующее нарушение ее кровоснабжения могут привести к некрозу и перфорации кишечной стенки.

Клиника. Для клинической картины этого осложнения характерны следующие симптомы: внезапно возникающие боли в верхних отделах живота, повторные рвоты желудочным содержимым без примеси желчи, желтуха, нередко симптомы раздражения брюшины и общее тяжелое состояние больного, свидетельствующее о какой-то катастрофе в брюшной полости.

Диагноз острой непроходимости приводящей петли очень сложен и чаще всего ставится лишь на операции.

Лечение этого тяжелого осложнения резекции желудка хирургическое. Даже своевременно проведенные повторные операции дают высокую летальность.

Профилактика перечисленных осложнений, развивающихся в раннем периоде после операций на желудке, должна состоять в соблюдении всех деталей хирургической техники и в обоснованном выборе менее травматичных методов оперативного лечения язвенной болезни.

ЛИТЕРАТУРА:

1.                   Мамонов О. Б., Тошин Н. Д., М., Медицина, 1990.

2.                   Шалимов А. А., Саенко В. Ф. «Хирургия пищеварительного тракта», М., Медицина, 1991.

3. Хирургические болезни: учебник в 2 т.\под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.

4.    Хирургические болезни: учебник\под ред. М.И. Кузина.- М.Медицина, 2002.

5. Яицкий Н.А., Седов В.М., Морозов В.П., Язвы желудка и ДПК.- СПб, 2002.

6. Язвенная болезнь желудка и ДПК: клиническая хирургия: нац. рук.\под редакцией В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.:Гэотар-Медиа, 2009.