Хирургическое лечение кровоточащих язв желудка

Вопросы хирургической тактики при остро кровоточащей язве желудка остаются нерешенными по нескольким причинам:

как правило это больные старше 50лет

кровотечение носит выраженный характер в связи с особенностями кровоснабжения желудка.

необходимо учитывать наклонность язв этой локализации к малигнизации.

Радикальной операцией при язвенной болезни желудка является резекция желудка. Опубликованные авторами (Сыткин А.П.19995г; Дерман А.И.1998г; Акрамов Э.Х.1990) работы о применении ваготомии при гастральных язвах не имеет достаточно убедительных обоснований.

Так согласно исследованием В.П.Петрова 1997г. у больных с язвенной болезнью желудка кислотность желудочного содержимого была несколько выше нормы только у 29%, тогда как у 32,3% находилась на нормальном уровне, а у 38,7% выявлены гипохлоргидрия и ахлоргидрия. По данным А.А. Куричина и В.В. Румянцева 1992г. повышенная базальная секреция наблюдалась лишь у 25% с желудочными язвами.

Как видно из перечисленного, факторы избыточной желудочной секреции не играют определяющей роли в появлении гастральной язвы. Таким образом, применение ваготомии, как операции для снижения уровня соляной кислоты и пепсина, может быть оправдано только у весьма ограниченного контингента больных.

Вторая особенность гастральной язвы – способность к малигнизации. Согласно исследованиям В.П.Петрова (1997г), среди больных с пониженной кислотностью и ахлоргидрией злокачественный процесс в краях хронической язвы выявлялся у 44,3%, а при повышенной только у 7,9%. По данным современной литературы частота малигнизации язв желудка составляет 10-25%.

Надежды на достоверность до операционной биопсии и даже срочного гистологического исследования иссеченной язвы не всегда оправдываются: 5-10% всех биопсий при инфильтративно-язвенной форме рака желудка дают ложноотрицательные результаты, причем при однократном проведении исследования частота не выявленного рака достигает 22,5% (Куртяну Б.Н.1990 г.). Гистологическое исследование подтверждает рак «с первой попытки» только у половины. У каждого пятого необходимыми оказываются 2-4 осмотра с биопсией.

Что касается ургентной ситуации при кровоточащей язве, то вопрос о биопсии вообще нереален. По нашему убеждению при желудочной локализации язвы адекватной операцией является только резекция желудка.

Наиболее распространенная классификация язвенной болезни желудка предложена Н.Д. Джонсоном (1965г.)

В этой классификации выделяют 3 типа желудочных язв:

I тип – язвы малой кривизны тела желудка

II тип – язвы желудка с наличием язвы 12 –п кишки.

III тип – язвы препилорического отдела желудка.

В классификации нет упоминания о язвах кардиального отдела желудка и множественных язвах желудка. Оба указания локализации суммарно составляют до 20% всех больных с кровотечением из язвы желудка.

Сотрудниками городского центра лечения желудочно-кишечных кровотечений г. Минска, имеющими опыт лечения 813 больных по поводу кровотачащей язвы желудка, в течении 5 лет, была разработана классификация желудочных язв, осложненных кровотечением:

Тип I - медиогастральные язвы

Тип II – сочетанные язвы желудка и 12-ой кишки

Тип III – препилорические язвы

Тип IV – кардиальные язвы

Тип V – множественные язвы желудка

При выполнении резекции желудка необходимо отходить от шаблонного удаления 2/3 желудка по одному из способов Бильрота. При наличии соответствующих условий сохранять антральный или пилорический отделы желудка, включать 12-ю кишку в пассаже пищи по желудочно- кишечному тракту.

Пилоросохраняющая резекция считаются одним из оптимальных способов хирургического лечения язвенной болезни желудка при первом типе язве.

Первый вариант – надпривратниковая резекция желудка по Шалимову –Маки (1964,1967). После мобилизации желудок пересекается в антральном отделе на 2-3см выше пилорического. Резецируется средняя часть желудка с язвой и формируется анастомоз гастро-гастро конец в конец двухрядным швом. При этом виде резекции желудка пересекаются магистральные сосудистые ветви и стволы нервов Латарже.

Хорошие функциональные результаты обеспечивает вариант пилоросохраняющей резекции желудка с сохранением полноценной вагусной иннервации пилороантральной культи желудка и привратникового сфинктеро – пилоросохраняющая резекция по Горбашко - Саенко (1983,1988). Операция возможна при медиогастральной локализации язвы. Мобилизуется участок большой кривизны желудка на границе тела и антрального отдела, пересекая 2-3 ветви правой желудочно-сальниковой артерии и столько же левой. Мобилизация малой кривизны начинается от угла желудка выше терминальных антральных веточек нервов Латарже до пищевода как при СПВ. Антральный отдел желудка пересекался на расстоянии не менее 4-6см от пилорического жома. В этом случае остается антральная иннервация блуждающими нервами, обеспечивающими двигательную активность антрального отдела. Формируется желудочно-желудочочный корпороантральный анастомоз конец в конец. Ширина анастомоза соответствует размерам антрального отдела.

Второй тип язв – сочетанная локализация язвы в желудке и в двенадцатиперстной кишке.

При такой локализации у 35-40% пациентов наблюдается повышенная желудочная секреция. Возможно применение резекции желудка по одному из способов, а также выполнение пилороантрум сохраняющей медеогастральной резекции. Первым этапом проводится СПВ, затем гемигастрэктомия выше антрального отдела с удалением части желудка, несущей язву. Формируется гастро-гастроанастомоз конец в конец. После этого иссекается дуоденальная язва с последующей дуоденопластикой.

Третий тип язв – препилорические язвы.

При наличии анатомических условий выполняется пилосохраняющаяся резекция желудка по Шалимову-Мали, антрумэктомия+СПВ с гастродуоденоанастомозом по Габереру.

Четвертый тип – кардиальные язвы

Выполняются субтотальная резекция желудка или проксимальная резекция желудка.

Пятый тип - множественные язвы – чаще это острые язвы. Лечение максимально консервативное. Эти язвы являются вторым показанием к ваготомии при желудочных язвах (в дополнение и язвами третьего типа).

Объем вмешательства – гастротомия, прошивание или иссечение кровоточащих язв и стволовая ваготомия.

После парасимпатической денервации достигается три эффекта:

раскрытие артерио-венозных пунктов подслизистого слоя желудка

компенсаторное повышение тонуса симпатических вазоконструкторов, что также приводит к уменьшению кровенаполнения слизистой желудка

резко снижается синтез соляной кислоты в желудке.

Если применить СПВ, при которой происходит как денервация так и деваскуляризация малой кривизны, то этим усиливается ишемия стенки желудка, что является в свою очередь одним из пустых моментов при формировании острых язв слизистой желудка.