Тема 2. Дивертикулы дпк и тонкой кишки.

Цель занятия – освоить методы диагностики и выбор лечебной тактики при дивертикулах двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

 

После изучения данной темы слушатель должен

знат ь:

1.    Хирургическую анатомию двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

2.    Диагностику дивертикулов двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

3.    Клинические проявления дивертикулов двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

4.    Хирургическую тактику при осложнённых формах дивертикулов двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

уметь:

1.    Правильно выбрать алгоритм обследования.

2.    Правильно интерпретировать данные обследования

3.    Адекватно определить хирургическую тактику.

 

Вопросы для обсуждения:

1.    Хирургическая анатомия и топография двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

2.    Клинические типы дивертикулов двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

3.    Клиника дивертикулита двенадцатиперстной кишки.

4.    Показания к хирургическому лечению дивертикулов двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

5.    Виды операции при дивертикулах двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки.

6.    Дивертикул Меккеля – анатомия, топография.

7.    Осложнение дивертикула Меккеля.

8.    Хирургия осложненных форм дивертикула Меккеля.

 

Блок информации

Выпячивание кишечной стенки в виде слепого мешка называют дивер­тикулом, распространенность дивертикулеза — 1%, поданным аутопсий, и 2%, по данным энтерографии. Дивертикулы, как правило, располагаются в тощей кишке, реже — в подвздошной, они бывают единичными и множе­ственными (дивертикулез). Дивертикулез обнаруживают у 75% больных. Размеры дивертикулов варьируют от 3 — 5 мм до 4—5 см, они встречаются чаще у мужчин.

Врожденные (истинные) дивертикулы имеют все слои кишечной стенки и расположены обычно на противобрыжеечной стороне, приобретенные (ложные) — не имеют мышечной оболочки и чаще всего расположены на брыжеечной стороне кишки, где проходят сосуды (как и в толстой кишке). Натяжение стенки кишки спайками на ограниченном участке ведет к фор­мированию тракционных дивертикулов.

Осложнения. Дивертикулы тонкой кишки протекают бессимптомно, пока в результате бактериальной контаминации не развиваются воспаление (дивертикулит) и последующие осложнения, наблюдающиеся у 6—10% больных. Наиболее частым из них является кровотечение. Они бывают мас­сивными и повторными. У больных с дивертикулами тонкой кишки и ме­леной надо убедиться, что кровотечение происходит именно из этих обра­зований. Среди диагностических методов, которые помогут установить ис­точник кровотечения, более эффективны зондовая энтерография, радио-нуклидное исследование и селективная ангиография (при дебите кровопо-тери свыше 0,5—2 мл/мин).

Реже встречаются перфорация кишки на фоне острого дивертикулита, непроходимость, обусловленная спаечным процессом, связанным с дивер-тикулитом, а также кистозный пневматоз.

Операцией выбора при дивертикулезе является резекция поражен­ного участка кишки с анастомозом конец в конец. При одиночных дивер­тикулах возможна операция дивертикулэктомии. Для выявления дивертику­лов тонкую кишку раздувают во время операции, вводя воздух через назоэнтеральный зонд.

Специфическим видом истинного дивертикула является меккелев ди­вертикул, встречающийся у 2—5% людей (соотношение мужчин и жен­щин 3:2). Дивертикул располагается на подвздошной кишке на расстоя­нии от 10 до 150 см от илеоцекального угла (в среднем 40 см у детей и 50 см — у взрослых), имеет диаметр 0,5—2 см и длину от 1 до 26 см (обыч­но 3—5 см).

Стенка дивертикула имеет то же строение, что и подвздошная кишка, но у 20—30% больных обнаруживают гетеротопические островки слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной кишки, ткани поджелудочной же­лезы или стенки толстой кишки (изолированные или в сочетании).

Осложнения. Дивертикул у большинства больных не проявляется клинически. Однако при наличии островков гетеротопии слизистой оболочки других органов в дивертикуле могут возникать осложнения (у 15— 20% больных): 1) пептические (гетеротопическая ткань слизистой оболочки желудка выделяет соляную кислоту и пепсин, что приводит к образованию язв на границе со слизистой оболочкой тонкой кишки); 2) воспалительные (флегмонозный, гангренозный, перфоративный дивертикулит); 3) кишеч­ная непроходимость, возникающая в результате заворота, инвагинации, спаечного перивисцерита; 4) опухолевые.

Наиболее часто встречаются кровотечения из пептических язв — 25— 30%, острый дивертикулит — 25%, непроходимость — 20—25%, грыжа Литтре (меккелев дивертикул входит в состав грыжевого содержимого) — 8-10%, опухоли - 2%.

Кровотечения из меккелева дивертикула проявляются, как правило, у молодых в виде гипохромной анемии или повторной мелены в течение 1 — 3 дней. Характерными являются рецидивы кровотечений с промежутками от 2—3 дней до 6 мес.

При остром дивертикулите больные жалуются на острую боль в животе, тошноту, повышение температуры тела. При объективном исследовании на­ходят напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брю­шины, как и при остром аппендиците.

Перфорация дивертикула возникает вследствие изъязвления дивертикула, а также пролежня стенки каловым камнем или инородным телом. При пер­форации развивается диффузный перитонит с характерной для него клини­ческой картиной.

При хроническом дивертикулите спаечный процесс в брюшной полости способствует развитию кишечной непроходимости, которая может возник­нуть и на фоне инвагинации дивертикула, заворота кишки вокруг фиброз­ного тяжа (облитерированного остатка желчного протока). Ущемление мек-келева дивертикула (грыжа Литтре) чаще всего протекает по типу присте­ночного (без развития полной кишечной непроходимости) и наблюдается при паховых (50%), пупочных (20%), бедренных (20%) и послеоперацион­ных грыжах (10%).

В стенке дивертикула обнаруживают иногда доброкачественные (лейо-миома, фиброма, неврома, липома, гемангиоэпителиома) и злокачествен­ные опухоли (лейомиосаркома, карциноид, аденокарцинома).

Основным методом диагностики дивертикула является зондовая энтеро-графия. При этом обнаруживают дополнительную тень в виде трубки или мешка, расположенную рядом с подвздошной кишкой и связанную с ней. Избирательное накопление изотопа в клетках слизистой оболочки желудка позволяет использовать радионуклидный метод для визуализации эктопированных участков слизистой оболочки в стенке дивертикула. На сканограммах брюшной полости в этом случае видны две зоны накопления: в эпигастрии (желудок) и в гипогастрии (дивертикул). Точность метода — около 90%.

Хирургическое лечение показано при осложнениях дивертикула. Основ­ным типом операции является клиновидная резекция подвздошной кишки с дивертикулом и ушиванием образовавшегося дефекта двухрядным швом. Дивертикулэктомию необходимо проводить и при случайном обнаружении этого заболевания во время внутрибрюшных операций.

Дивертикулы двенадцатиперстной кишки занимают по частоте второе место после дивертикулов ободочной кишки. Частота дивертикулов двенадцатиперстной кишки, обнаруживаемых при рентгенологическом исследовании, составляет от 0,016 до 5,76 %, по патологоанатомическим данным— 3,7—14,5 % (Aziz, 1935; Grant,1935). Наиболее часто (в 85 % случаев) дивертикулы располагаются в нисходящей части двенадцатиперстной кишки (Mialaret, 1937), по внутренней ее поверхности, недалеко от большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то есть обращены в сторону поджелудочной железы. В среднем размер дивертикула достигает 2—3 см, хотя описаны наблюдения дивертикулов размером до 12 см. У 10 % больных наблюдаются множественные дивертикулы.

Различают врожденные, или истинные, и приобретенные, или ложные, дивертикулы двенадцатиперстной кишки. Врожденные дивертикулы располагаются на стороне, противоположной месту вхождения сосудов в стенку кишки, и стенка их состоит из тех же слоев, что и стенка кишки. Приобретенные дивертикулы локализуются у места вхождения сосудов в стенку кишки или на месте зарубцевавшихся язв, то есть в наиболее слабых участках кишечной стенки, и являются своеобразными грыжами. В стенке этих дивертикулов отсутствует мышечный слой. А. А. Алексеенко (1965) предложил различать дивертикулы двенадцатиперстной кишки по наличию клинических симптомов и осложнений. По наличию симптомов: бессимптомные и симптомные (по характеру клинической симптоматики автор выделяет следующие формы: желудочную, билиарную, панкреатическую, кишечную и смешанную); по наличию осложнений — неосложненные и осложненные острым дивертикули-том, перфорацией, профузным желудочнокишечным кровотечением, непроходимостью пищеварительного тракта, выводных протоков, новообразованиями (доброкачественными, злокачественными).

Большинство дивертикулов клинически не проявляется. У 2—10 % больных при возникновении в дивертикуле воспаления, опухоли, кровотечения, перфорации появляется различная симптоматика. Наиболее частой жалобой больных является боль в верхней половине живота, вблизи пупка, не ирради- ирующая, появляющаяся чаще после еды. Боль уменьшается или усиливается при изменении положения тела. Иногда отмечается постоянная, с трудом переносимая тошнота. Кроме того, могут наблюдаться рвота, исхудание, желтуха, понос. Mialaret (1937) различает пять клинических типов дивертикулов двенадцатиперстной кишки:

1) псевдоязвенный. Характеризуется болью в надчревной области, периодически при-352 ступообразной, часто с рвотой и тошнотой, кровотечением и симптомами стеноза привратника;

2) гепато-билиарный. Проявляется коликообразной болью, часто возникающей после еды, сопровождается желтухой, непереносимостью жирной пищи,рвотой желчью;

3) диспептический. Сопровождается чувством тяжести в надчревной области, запором, поносом;

4) псеводо-опухолевый. Для него характерны потеря аппетита, исхудание,различные диспептиче-ские явления;

5) панкреатический. Проявляется непериодичной болью в околопупочной области, поносом, непереносимостью жирной пищи и исхуданием. В. X. Василенко (1965) выделяет еще тип острого живота при перфорации дивертикула. Одним из наиболее частых осложнений дивертикулов двенадцатиперстной кишки является дивертикулит. Причина его возникновения не ясна. Считают, что определенное значение имеют задержка пищевых масс и гниение, чему способствуют конфигурация и строение стенок дивертикула, травмирование' их пищей. При отсутствии мускулатуры и при больших размерах дивертикула его опорожнение резко затруднено. Возможен лимфогенный и гематогенный пути заноса инфекции. Heindrich, Greve (1963) считают дивертикул ≪инкубатором для бактерий≫. При возникновении дивертикулита больные отмечают тяжесть и острую боль в надчревной области или правее пупка, появляющуюся через 2—3 ч после еды или ночью, отрыжку, рвоту. При изъязвлении дивертикула появляется постоянная боль, отдающая в позвоночник, иногда опоясывающего характера, резко усиливаются диспептические явления.

В последующем при прогрессировании процесса и вовлечении в него соседних органов появляются боль в правом подреберье, пояснице, понос, желтуха, исхудание, что наводит на мысль о холецистите, панкреатите, раке поджелудочной железы. А. Г. Земляной (1968) указывает, что у 23 % больных с локализацией дивертикула в верхней, горизонтальной частях и в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки при дивертикулите наблюдается клиника язвенной болезни или острого гастрита. У 43,6 % больных с дивертикулами средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется клиника острого 12 6-393 холецистита или панкреатита. У 17,2 % больных с дивертикулами нижней трети и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки дивертикулит протекает с клиникой непроходимости или стеноза привратника.

Могут также наблюдаться кровотечение, перфорация, злокачественное перерождение дивертикула, деформация и стеноз двенадцатиперстной кишки, желчного и панкреатического протоков.

Основным методом диагностики дивертикулов двенадцатиперстной кишки является рентгенологическое исследование. При обычном исследовании диагностика дивертикулов затруднена из-за быстрого прохождения контрастного вещества по двенадцатиперстной кишке и плохого заполнения дивертикула. Наиболее целесообразным в таких случаях является исследование двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии. При этом обнаруживается выпячивание различных размеров, грушевидной формы, располагающееся по внутреннему контуру двенадцатиперстной кишки с прослеживающимися складками слизистой оболочки в просвете дивертикула. Важно при рентгенологическом исследовании установить сроки опорожнения дивертикула от контрастного вещества, что имеет значение для выбора метода лечения. Ribeiro (1964) указывает, что при задержке контрастного вещества в дивертикуле до 24 ч и более показано оперативное лечение. При небольших дивертикулах без длительной задержки в них контрастного вещества с клиникой рецидивирующего хронического дивертикулита при незначительных функциональных изменениях в прилегающих органах применяют консервативное лечение. Оно заключается в диетотерапии, назначении противовоспалительных, спазмолитических средств и дуоденальных промываний. Показания к хирургическому лечению необходимо определять индивидуально. Нужно принимать во внимание трудности обнаружения и выделения дивертикулов двенадцатиперстной кишки, возможность тяжелых послеоперационных осложнений (панкреатит, перитонит, образование дуоденального свища, повреждение протоков поджелудочной железы и общего желчного протока).

Показания к оперативному лечению дивертикулов делятся на:

1) абсолютные — 353 при наличии осложнений (перфорация, кровотечение, малигнизация);

2) условно абсолютные — при значительных нарушениях со стороны органов пищеварения, подозрении на развитие одного из осложнений или невозможности их исключения;

3) относительные — при выраженной картине дивертику-лита, малоэффективном консервативном лечении и выраженной склонности к прогрессирующему течению заболевания. Для оперативного лечения дивертикулов двенадцатиперстной кишки применяли следующие операции: резекция дивертикула; резекция желудка по Бильрот-П на выключение дивертикула; инвагинация дивертикула; выключение дивертикула с помощью гастроэнтеростомии; дивертикулопексия (подшивание дивертикула к стенке двенадцатиперстной кишки выше места его сообщения с просветом кишки); дивертикулоею-ностомия (Hanke, 1932),трансдуоденальный кюретаж.

В настоящее время операциями выбора являются первые две операции. Остальные операции представляют лишь исторический интерес. При сосочковых дивертикулах, особенно при расположении дивертикула глубоко в ткани железы, при спаянии его с общим желчным протоком, наличии выраженного воспалительного процесса в дивертикуле имеется опасность повреждения протоков, отрыва большого сосочка двенадцатиперстной кишки. В таких случаях, а также при сочетании-дивертикула с язвенной болезнью возможна резекция желудка по Бильрот-П на выключение дивертикула. Эта операция, как указывает А. Г. Земляной (1970), показана только в крайнем случае и ее нельзя широко рекомендовать. При дивертикулах горизонтальной и восходящей частей и наружной поверхности нисходящей части двенадцатиперстной кишки, при околососочковых дивертикулах, не связанных с протоками, показана резекция дивертикула. Операция резекции дивертикула включает следующие моменты: широкую мобилизацию двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру-Кдермону, выделение дивертикула, резекцию его. В ряде случаев при скрытом расположении дивертикула возникают затруднения в его обнаружении. Walzel (1935) предложил в таких случаях вводить через зонд воздух и раздувать кишку. Поиски и выделение дивертикула возможны также с по-354 мощью приема, предложенного McLean (1927). Производят дуоденотомию и дивертикул выделяют на пальце. После этого его обычно резецируют. Резекция может быть выполнена как при помощи аппарата, так и обычным способом с пережиманием ножки дивертикула зажимом, отсечением над ним

дивертикула и ушиванием стенки кишки непрерывным кетгутовым швом и последующими узловыми шелковыми или капроновыми швами. Для определения отношения дивертикула к большому сосочку двенадцатиперстной кишки иногда приходится вскрывать просвет кишки и вводить зонд в общий желчный проток. В последнее время появился ряд сообщений о связи дивертикулов двенадцатиперстной

кишки с желчнокаменной болезнью. Некоторые авторы считают, что околососочковые дивертикулы могут явиться причиной постхолецистэктомического синдрома. Поэтому Pinotti (1974), Jida (1979) рекомендуют более активную тактику, заключающуюся в трансдуоденальной дивертикулэктомии, холецистэктомии, сфин- ктеропластике. Трансдуоденальная дивертикулэктомия заключается в дуодено- томии, выворачивании дивертикула в просвет кишки, иссечении его у основания, ушивании мышечного дефекта и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. При поверхностной локализации дивертикула в ткани поджелудочной железы возможно рассечение ткани железы с выделением и резекцией дивертикула и последующим ушиванием железы (Kole, Muller, 1967). После резекции дивертикула необходимо в течение 3—4 дней производить отсасывание содержимого двенадцатиперстной кишки, для чего на операционном столе через нос в нее проводят тонкий зонд. При травмировании ткани поджелудочной железы проводят профилактику панкреатита (контрикал, 5-фторурацил, атропина сульфат и другие средства).

Летальность при резекции дивертикула двенадцатиперстной кишки составляет 1 —2 %. Всего мы прооперировали 68 больных с дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Дивертикулэктомия была выполнена у 18 больных, дивертикулэктомия с резекцией желудка — у 28, дивертикулэктомия с селективной проксимальной ваготомией — у 5, резекция желудка на выключение — у 12, прочие операции — у 5. Летальных исходов не было.

 

ЛИТЕРАТУРА:

Шалимов А. А., Саенко В. Ф. «Хирургия пищеварительного тракта», М., Медицина, 1991.

Дробни Ш. «Хирургия кишечника», М., Медицина, 1979.