Диагностика бронхиальной астмы

Наиболее характерными рентгенологическими изменениями при бронхиальной астме являются эмфизема легких, тяжистость корней, усиление легочного рисунка, шварты, сращения в синусах и др. изменения со стороны плевры. Нормальный легочный рисунок встречается редко.

Синдром бронхиальной обструкции при приступе сопровождается характерными изменениями легочных объемов: увеличением ООЛ и его доли в ОЕЛ, а также резким возрастании бронхиального сопротивления на выдохе, падением ФЖЕЛЬ МВЛ и индекса Тиффно.

Во время приступов повышается количество эритроцитов и гемоглобина; число лейкоцитов зависит от активности воспаления; отмечаются эозинофилия (более выражена и постоянна костномозговая эозинофилия), лимфоцитоз. Диагностическое значение имеют протеинограмма, С-реактивный протеин, гликопротеиды сыворотки, а2-глобулинемия, гипергаммаглобулинемия. В мокроте выявляется эозинофилия, могут быть спирали Куршмана, кристаллы ШаркоЛейдена (могут отсутствовать в свежевыделенной мокроте и появляются при ее отстаивании); повышена активность кислой фосфатазы (в десятки раз выше, чем в сыворотке), что указывает на глубокое повреждение лизосомальных мембран нейтрофилов и макрофагов. При гистологическом исследовании обнаруживаются немукоидные и дегенерировавшие клеточные элементы, а также эозинофильный детрит. Бронхоскопия выявляет диффузное катаральное воспаление (у 50 % больных), диффузный катаральный эндобронхит II степени (около 20 % больных), атрофический бронхит (около трети больных).

Основная цель лечения БА – достижение и поддержание контроля заболевания. Текущий контроль определяется частотой возникновения дневных и ночных симптомов, использования средств скорой помощи по требованию и ограничением активности за последние 4 нед. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов, но снижение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1) учитывается как фактор риска обострений.

Будущие риски можно уменьшить путем предотвращения развития обострений и фиксированной обструкции, а также путем минимизации нежелательных явлений (НЯ) от проводимого лечения.

К факторам риска развития обострений БА относятся:

• неконтролируемые симптомы;

• чрезмерное использование короткодействую щих β 2 -агонистов (КДБА) – 1 ингалятор (200 доз) и более за 1 мес;

• ≥1 тяжелого обострения за последние 12 мес;

• неадекватная терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС), когда они не назначены, или плохая приверженность лечению;

• низкий ОФВ 1 (особенно <60% от должного);

• значительные психологические или социально-экономические проблемы;

• курение;

• воздействие аллергена при сенсибилизации;

• неправильная техника ингаляции;

• контакт с триггерами: курение, аллергены;

• сопутствующие заболевания: ожирение, риносинусит, подтвержденная пищевая аллергия;

• эозинофилия мокроты или крови;

• беременность.

Терапия БА базируется на цикле из 3 последовательных действий: оценка симптомов; назначение терапии; оценка ответа на терапию. Рассмотрим основные принципы современной медикаментозной ступенчатой терапии БА.

Шаг 1: КБА при необходимости

Для тех пациентов, кто имеет редкие симптомы, не имеет ночных и утренних симптомов, обострений в течение последних 12 мес и нормальный уровень ОВФ1. Альтернатива: могут быть использованы низкие дозы ИКС у пациентов с высоким риском обострений.

Шаг 2: низкие дозы ИКС + КБА при необходимости

Альтернатива: АЛТР менее эффективны, чем ИКС; ИКС/КБА быстрее устраняют симптомы и снижают ОВФ1, чем монотерапия ИКС; при сезонной аллергической БА ИКС назначаются без промедления и используются 4 недели после окончания воздействия аллергена.

Шаг 3: Низкие дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости или ИКС/формотерол.

Для пациентов с обострениями БА чаще 1 р/год комбинация ИКС/формотерол в низких дозах эффективнее, чем ИКС/ПБА + КБА при необходимости. Альтернатива: средние дозы ИКС; для пациентов с HDM-сенсибилизацией и сопутствующим аллергическим ринитом следует рассмотреть возможность АСИТ-терапии. Дети (6-11 лет): средние дозы ИКС; альтернатива – низкие дозы ИКС/ПБА.

Шаг 4: Низкие дозы ИКС/формотерол или средние дозы ИКС/ПБА + КБА при необходимости

Альтернатива: добавление тиотропия у пациентов старше 12 лет с историей обострений; высокие дозы ИКС/ПБА – низкая эффективность при высоких рисках; возможно рассмотрение добавления АЛТР или теофиллина (для пациентов старше 12 лет).

Шаг 5: Углубленная диагностика и добавочная терапия

Добавочная терапия включает в себя: тиотропий + биологическая терапия (анти-IgE, анти-IL5 препараты); некоторые пациенты хорошо реагируют на низкие дозы оральных глюкокортикостероидов, однако важно помнить, что длительное использование может быть сопряжено с рядом побочных эффектов.

 

 

1. Бронхиальная астма: лабораторная и инструментальная диагностика, основные принципы лечения.