Внебольничные пневмонии. Этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика.

Этиологиянепосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние дыхательные пути вызывать воспалительную реакцию.

Такими типичными возбудителями являются: Streptococcus pneumoniae (30-50% случаев заболевания). На долю атипичных микроорганизмов (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila) приходится 8-30%. К редким (3-5%) возбудителям пневмонии относятся: Haemophilus Influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, реже – другие энтеробактерии. Нередко у взрослых пациентов, переносящих внебольничную пневмонию, выявляется смешанная или ко-инфекция. В развитии пневмонии могут принимать участие респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и В, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус). Однако в реальных условиях они нечасто вызывают непосредственное поражение респираторных отделов легких. Внебольничная пневмония может быть связана с новыми возбудителями, к которым можно отнести ТОРС-ассоциированный коронавирус, вирус птичьего гриппа, метапневмовирус.

Классификация

 

Клинические критерии: кашель с мокротой, возможно - кровохарканье, боль в грудной клетке, То тела свыше 38 ^оС, синдром интоксикация. У ослабленных пациентов и лиц пожилого и старческого возраста в дебюте заболевания чаще встречаются немотивированная общая слабость, повышенная потливость, утомляемость, артериальная гипотензия, анорексия, боли в брюшной полости неопределенного характера. Нередко пневмония дебютирует симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Физикальные данные: В зоне поражения - крепитация, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания.

Рентгенография органов грудной клетки является диагностическим стандартом пневмонии. При этом заболевании практически всегда выявляются очагово-инфильтративные изменения в легких. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания.

Показания к компьютерной томографии легких при подозрении на пневмонию:

1. отсутствие изменений в легких на рентгенограмме (флюорограмме) при наличии очевидной клинической симптоматики пневмонии,

2. при рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для предполагаемой пневмонии изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.)

3. рецидивирующая пневмония, при которой повторные инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели.

В общем анализе крови лейкоцитоз более 10-12 х 10 ⁹/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции. Лейкопения менее 3 х 10 ⁹/л или лейкоцитоз свыше 25 х 10 ⁹/л являются неблагоприятными прогностическим признаками заболевания.

У больных с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием пневмонии на фоне ХОБЛ, необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и является основанием для госпитализации больного в ОРИТ.

Микробиологическое исследование - бактериоскопия мазков, окрашенных по Граму, необходима для дифференциальной диагностики грамположительной и грамотрицательной микрофлоры;

· микроскопия мазков по Цилю-Нильсену или люминесцентным методом для исключения туберкулеза;

· посев материала на питательные среды для выделения, идентификации и определения антибиотикограммы бактериального возбудителя (бактериологический метод).

Цитологическими критериями посева мокроты являются более 25 полиморфноядерных лейкоцитов и менее 10 эпителиальных клеток или менее 25 эпителиальных клеток в поле зрения при малом увеличении - посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам. Материалами для микробиологического исследования служат кровь, транстрахеальный аспират, лаважная жидкость, бронхиальные смывы, мокрота, плевральный экссудат, пунктат инфильтрата или абсцесса легких, ткань легкого, сыворотка крови. Посевы необходимо проводить в первые 1-4 дня от начала заболевания до назначения антибиотиков. Повторные микробиологические исследования проводятся при неэффективности антибактериальной терапии, затяжном течении заболевания, появлении рентгенологических, клинических, лабораторных данных, указывающих на возникновение суперинфекции.

Определение антигенов:иммуноферментный - с определением в моче специфического растворимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), иммунохроматографический – с определением в моче пневмококкового антигена. Полимеразная цепная реакция необходима для диагностики возбудителей C. pneumoniae и M. рneumoniae.

При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции исследование плевральной жидкости предполагает подсчет количества лейкоцитов, определение лейкоцитарной формулы, рН, активности лактатдегидрогеназы и содержания белка, окрашивание мазков по грамму и на кислотоустойчивость, посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Серологическое исследование - определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу показано при атипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, геронтов, при иммунодефиците (включая СПИД).

Инвазивные методы диагностики. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» браш-биопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) - при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т.д.

Препаратами выбора при внебольничной пневмонии являются защищенные пенициллины (Амоксиклав, Амоксициллин, Ампициллин), цефалоспорины (Цефазолин), макролиды (Ровамицин). Препараты могут применяться перорально или вводиться инъекционно (внутримышечно или внутривенно).

Лечение осуществляется незамедлительно. Не следует дожидаться результатов микробиологического исследования. При тяжелом течении заболевания возможно сочетание цефалоспоринов с макролидами (Макропеном, Сумамедом, Азитромицином) и фторхинолонами. При тяжелой пневмонии предпочтительнее использовать Цефотаксим или Цефтриаксон. Длительность терапии составляет 1-2 недели. При неэффективности лекарств они заменяются другими. По окончании терапии проводится контрольное рентгенологическое исследование

ДРУГИЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

Для успешного выздоровления в схему лечения требуется включить средства, стимулирующие иммунитет, отхаркивающие лекарства и муколитики, антигистаминные препараты, жаропонижающие, НПВС. Муколитики и отхаркивающие средства разжижают мокроту и улучшают ее выведение. Это способствует улучшению функции дыхания. К таким препаратам относятся Бромгексин, Амброксол, Ацетилцистеин. Из НПВС используются Индометацин, Аспирин, Ибупрофен

При выраженной дыхательной недостаточности врач может назначить бронхолитики, кислородотерапию.

При обструкции дыхательных путей показана бронхоскопия. При развитии инфекционно-токсического шока, который является наиболее грозным осложнением пневмонии, показаны инфузионная терапия, нормализация давления, введение бикарбоната натрия (при ацидозе), сердечных препаратов и Гепарина, антибиотики.

Профилактика внебольничной пневмонии проводится с использованием пневмококковой и гриппозной вакцин. При необходимости их вводят одновременно, только в разные руки. Для этой цели применяется 23-валентная неконъюгированная вакцина.

 

1. Хроническая обструктивная болезнь легких: диагностика, основные принципы лечения, профилактика.