Сахарный диабет. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

См. вопрос №97

Клинические проявления более выражены при сахарном диабете I типа. Большинство больных жалуются на сухость во рту, чрезмерную жажду (полидипсию), выделение большого количества мочи (полиурию). Нередко возникает похудание, несмотря на приём большого количества пищи. Характерна наклонность к проявлениям локальной инфекции (например, фурункулёз); отмечают зуд кожи, особенно в области наружных половых органов.

• Клинические проявления сахарного диабета I типа развиваются довольно быстро и чаше у лиц молодого возраста. Нередко эти больные поступают в больницу в прекоматозном или коматозном состоянии с расстройствами сознания и психики.

• У больных сахарным диабетом [I типа болезнь развивается медленно, в течение недель и месяцев. Её нередко диагностируют впервые во время проведения профилактических осмотров и исследований содержания глюкозы в крови.

 

Лабораторная диагностика

Оценка содержания глюкозы в крови

Основной признак сахарного диабета — гипергликемия, т.е. повышенное содержание глюкозы в крови (нормальное содержание глюкозы в крови составляет 3,8-6,7 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах.

Для выявления сахарного диабета или снижения толерантности к глюкозе проводят специальную пробу с нагрузкой глюкозой (75 г глюкозы внутрь) с последующим взятием крови для исследования в течение 2 ч. Сахарный диабет устанавливают на основании следующих критериев: через 1 ч развивается гипергликемия, сохраняющаяся в течение 1,5—2 ч после введения глюкозы (хотя степень её несколько уменьшается). У здоровых лиц приблизительно через 1,5 ч уровень глюкозы не только снижается, но и достигает уровня гипогликемии, а через 2 ч возвращается к норме.

 

Оценка содержания глюкозы в моче

Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюкозы в моче свыше 8,8 ммоль/л (160 мг%). С выделением глюкозы с мочой связана полиурия, обусловленная диуретическим эффектом выделяемой глюкозы.

Другие лабораторные изменения

Для оценки течения сахарного диабета и степени его компенсации в течение периода, предшествовавшего обследованию, определяют содержание в крови гликозилированного гемоглобина НЬА|С, близкого по структуре к гемоглобину А. Этот показатель — важный прогностический фактор. Его содержание в крови у здоровых лиц составляет 4 -6 %. При декомпенсации сахарного диабета его концентрация достигает 15% и выше. Во избежание развития осложнений сахарного диабета содержание гликозилированного гемоглобина НЬА1С должно быть максимально приближено к норме. В настоящее время важное значение придают выявлению микроальбуминурии — признаку раннего (доклинического) этапа диабетической нефропатии.

При прогрессировании обменных нарушений у больных сахарным диабетом выявляют повышение содержания в крови липидов и молочной кислоты. При этом часто развивается гак называемый кетоацидоз с повышением содержания в крови и моче кетоновых тел, в частности ацетона,

В настоящее время существует возможность определения в крови уровня инсулина. Если проводят терапию инсулином, то для оценки эндогенной секреции гормона можно использовать определение в сыворотке С-пептида.

 

Лечение

Цель лечения больного сахарным диабетом — достижение нормального содержания глюкозы в крови на протяжении всего дня при отсутствии гипогликемических состояний. Больной должен соблюдать режим с достаточно высоким уровнем физической активности, что способствует снижению избыточной массы тела. Необходимы следующие мероприятия.

• Контроль гипергликемии с помощью диеты и стиля жизни, физических упражнений (не чрезмерных, но достаточных), лекарственной терапии.

• Коррекция гиперлипидемии, артериальной гипертензии, ожирения.

• Скрининг и при необходимости лечение возникающих осложнений:

— ретинопатии;

— сердечной недостаточности;

— нефропатии;

— невропатии;

— других осложнений.

 

Немедикаментозное лечение

Следует исключить употребление сахара и продуктов, его содержащих, а также мучного (включая макаронные изделия), спиртных напитков, сладких вин, печенья, винограда, фиников. Желательно 4-разовое питание с добавлением продуктов, содержащих медленно всасывающиеся углеводы, включая чёрный хлеб, кашу, картофель, а также овощи, содержащие большое количество растительной клетчатки, и отруби.

Лекарственная терапия

Широко применяют пероральные сахароснижающие средства: производные судьфонилмочевины и бигуаниды. Лечение перораль- ными препаратами особенно показано у больных сахарным диабетом II типа при избыточной массе тела. Чаще всего используют метформин. Дополнительно можно применять препараты из группы тиазолинедионов, которые снижают инсулинорезистентность, характерную для сахарного диабета типа II. Противопоказания для их использования — кетоацидоз, почечная недостаточность.

Длительное лечение, компенсирующее гипергликемию, при сахарном диабете позволяет улучшить прогноз, отсрочить прогрессирование макро- и микрососудистых нарушений в сердце, почках, глазах, нервной системе. Одновременно с этим важна нормализация АД и показателей липидов крови.

Лечение инсулином проводят в настоящее время примерно у 1/3 больных сахарным диабетом; I ЕД инсулина способствует усвоению 3—5 г глюкозы. Это позволяет ориентировочно вычислить необходимую суточную дозу инсулина по количеству глюкозы, теряемой с мочой за сутки. При суточной глюкозурии 100 г рекомендуют вводить в сутки около 20 ЕД инсулина. Рассчитанную таким образом суточную дозу распределяют на 2—3 введения. Используют препараты инсулина быстрого и сравнительно кратковременного действия (простой инсулин), препараты пролонгированного действия (инсулин-СрД) и препараты ещё более отсроченного и пролонгированного действия (инсулин-ДлД). Благодаря медленному всасыванию в месте введения гипогликеми чески й эффект препаратов инсулина сохраняется гораздо дольше, достигая 24-36 ч. Сочетание препаратов различной продолжительности действия позволяет подобрать необходимую дозу инсулина. Инсулинотерапия даёт возможность больным расширить диету, однако в любом случае приём сладкого должен быть существенно ограничен или исключён.