Аномалии размеров и положения челюстей (макро- и Микрогнатия, анте- и ретроположение). Этиология, клиника, диагностика.

Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим признаком, передающимся по наследству. Развитию аномалии способствуют нарушения носового дыхания.

 

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются:

 

- выступание вперед средней части лица;

 

- зияние ротовой щели;

 

- выстояние верхних резцов с их обнажением;

 

- нижняя губа подвернута под верхние передние зубы;

 

- носогубные и подбородочная складка сглажены;

 

- высота нижнего отдела лица может увеличиваться;

 

- мягкие ткани, окружающие ротовую щель, напряжены.

 

Зубные признаки:

 

- отмечается протрузия верхних передних зубов и выступание альвеолярного отростка, иногда с отсутствием режуще-бугоркового контакта;

 

- имеют место диастемы и тремы верхнего зубного ряда;

 

- мезиально-щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с одноименным нижним бугорком или лежит в про­межутке между вторым премоляром и мезиальным щечным бу­горком первого нижнего моляра;

 

- помимо вариантов с веерообразной протрузией передних верхних зубов может наблюдаться их отвесное положение -оральный наклон, плотный контакт с нижними зубами и увели­чением глубины резцового перекрытия.

 

Функциональные расстройства выражаются в затруднен­ном откусывании и размалывании пищи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.

 

На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаруживаются изменения соотношения его элементов.

 

Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части выявляет:

 

- чрезмерное развитие верхней челюсти в абсолютных ци­фрах и в соотношении с передней черепной ямкой ни­жней челюсти;

 

- правильное положение челюстей относительно основа­ния черепа;

 

- значительное увеличение межапикального угла;

 

- увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

 

Нижняя макрогнатия является одной из самых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которые возникают при ее лечении. Они обусловлены чрезмерным развитием нижней челюсти.

 

Среди этиологических факторов, вызывающих данную аномалию, следует называть наследственность, патологию беременности болезни матери, макроглоссию (увеличение размеров языка, чаще всего за счет его гиперпла­зии) и др.

 

Клиническая картина аномалии характеризуется лицевыми, зубными и другими признаками. Лицевые признаки при ни­жней макрогнатии специфичны. При осмотре в профиль заметно резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, уве­личение угла нижней челюсти. Нижняя часть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нару­шая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

 

Клиническая картина нижней макрогнатии наблюдается при акромегалии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличе­ны все части лица, особенно нижняя челюсть, язык.

 

Гнатические (челюстные) признаки у большинства больных при этой аномалии характеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отрост­ки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и уко­рочены. Эти признаки отчетливо выявляются при исследовании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть при нижней макрогнатии может иметь нормальные размеры. Если же она расположена в черепе дистально, то усиливает мезиальное со­отношение челюстей.

 

Нижняя макрогнатия может сочетаться со смещением ни­жней челюсти в сторону. В настоящее время большинство уче­ных склонно отрицать специфичность строения сустава при различных видах прикуса, хотя, по-видимому, какие-то тонкие детали все же должны отличать его от сустава при ортогнатическом прикусе.

Зубные признаки при нижней макрогнатии всегда четко выражены:

 

- для передних зубов характерно обратное перекрытие от небольшого (с наличием контактов) до глубокого (со щелью между передними зубами) в положении центральной окклюзии;

 

— между нижними резцами, клыками и премолярами на­блюдаются тремы. Это объясняется несоответствием увеличен­ного размера нижней челюсти с сохранившими свои размеры зубами;

 

— отмечается преобладание нижней зубной дуги над верх­ней как в продольном, так и в поперечном отношении;

 

- мезиальный щечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижнего первого моляра или попадает в промежуток между первым и вторым нижними молярами.

 

Нарушения функции следует в первую очередь видеть в из­менении деятельности жевательных мышц, в связи с преоблада­нием шарнирных движений нижней челюсти, нарушении отку­сывания и пережевывания пищи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного суста­ва. У многих больных с этой аномалией наблюдаются артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, щелканья, боли и других признаков. Нарушения функции про­являются также в изменении речи, связанном с потерей обыч­ных артикуляционных контактов на передних зубах, необходи­мых языку при модуляции соответствующих звуков.

 

При нижней макрогнатии возможно очаговое изменение пародонта резцов и клыков от бездействия при наличии сагит­тальной щели или перегрузки, необычной по направлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически это бу­дет выражаться в атрофии десневого края передних зубов, об­нажении их шеек, иногда патологической подвижности.

 

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, корен­ных. В этом случае лечение больного еще более усложняется.

 

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том числе генетического), осмотра лица, изучения окклюзионных взаимоотношений в полости рта и на диагности­ческих моделях челюстей, антропометрических измерений на лице и на моделях, изучения телерентгенограмм.

 

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризует­ся выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напря­женным положением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерны протрузия верхних и нижних передних зу­бов, диастемы, тремы между ними.

 

Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип, согласно которому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыкания зубных рядов. Отсюда и появился термин прогения. Когда же стало ясно, что при неко­торых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеет свои обычные размеры, а обратное перекрытие пе­редних зубов связано с недоразвитием всей верхней челюсти или только передних отделов ее, ввели в обиход термин лож­ная прогения. В действительности, в данном случае имеет мес­то верхняя микрогнатия, то есть недоразвитие всей верхней че­люсти или только передней части ее. При этом нижняя челюсть может иметь нормальные размеры.

 

Причиной данной аномалии является ранее удаление мо­лочных или адентия постоянных зубов, травмы, атипичное по­ложение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

 

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с рез­цами и клыками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Между ними обычно сохраняется контакт и поэтому на вести­булярной поверхности верхних резцов обнаруживаются пло­щадки (фасетки) стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическому прикусу или нижней макрогнатии.

 

При верхней микрогнатии вся верхняя зубная дуга может находиться в обратном соотношении с нижней (см. рис.18.1, б). При этом между передними зубами может быть сохранен кон­такт либо наблюдается большего или меньшего размера сагит­тальная щель. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией несколь­ких передних верхних зубов или после операции по поводу двойных расщелин верхней губы.

 

Внешний вид больного нарушен, отмечается значительное уплощение средней части лица, а по профилю верхняя губа с ни­жней образует выраженную ступеньку (из-за западения верхней губы). Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней че­люсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

 

Нижняя микрогнатия обусловлена недоразвитием нижней челюсти, при котором формируется характерный профиль ли­ца - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение ни­жнечелюстного угла. Высота нижней части лица у многих боль­ных уменьшена из-за недоразвития ветви нижней челюсти и альвеолярной части в области моляров.

 

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием боковых зубов и сагиттальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым пе­рекрытием передних зубов. Форма зубных дуг чаще не измене­на. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, ску­ченное положение зубов нижней челюсти, аномалии положе­ния отдельных зубов.

 

В клинической практике для дифференциальной диагнос­тики нарушений со стороны верхней или нижней челюстей ис­пользуют пробу Эшлера-Биттнера. Больному предлагают вы­двинуть нижнюю челюсть до нейтрального соотношения пер­вых моляров и оценивают при этом выражение лица. Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловлено недораз­витием или дистальным сдвигом нижней челюсти, если ухудша­ется - нарушениями верхней челюсти.

 

На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявляются отклонения от нормы.

 

Рентгеноцефалометрический анализ лица и его гнатической части показывает:

 

- увеличение межапикального угла;

 

- увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

 

- недоразвитие нижней челюсти;

 

- укорочение ветви нижней челюсти;

 

- уменьшение нижнечелюстного угла;

 

- горизонтальное положение нижней челюсти относи­тельно основания черепа;

 

- уменьшение межчелюстного угла.

 

Асимметрии I класса аномалий характеризуются неравно­мерным развитием правой и левой половин лица. Сюда можно отнести гемиатрофию или гемигипертрофию лица, то есть не­доразвитие или избыточный рост половины лица. Таким обра­зом, синдромы удлиненного и укороченного лица, а также асимметрии могут быть обусловлены неравномерным развитием челюстей.

 

Подобные нарушения заметны окружающим и уродуют внешний вид пациентов, которые обладают при этом асиммет­рично суженными или расширенными зубными рядами.