Туберкулезный менингит: диагностика, дифференциальная диагностика, осложнения и исходы.

Диагностика:

     1. Сбор анамнеза: выявить возможный контакт с больным туберкулезом, факт заболевания туберкулезом ранее, у молодых людей получить сведения о туберкулиновых пробах и прививках БЦЖ

     2. Неврологический статус предусматривает синдромальный подход к диагностике туберкулезного менингита:

- менингеальный синдром включает в себя симптомы ригидности длинных мышц туловища и конечностей: ригидность мышц шеи и затылка (попытка пассивно пригнуть голову больного к груди дает возможность исследующему уловить гипертонию мышц, разгибающих голову, и вызывает боль), симптом Кернига (состоит в невозможности разогнуть ногу в коленном суставе, когда она согнута в тазобедренном; если сделать попытку согнуть ногу в тазобедренном суставе при разогнутом колене, больной рефлекторно сгибает ее в коленном суставе) и Брудзинского (верхний - при пассивном нагибании головы больного вперед происходит «защитное» сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах; нижний - при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и разгибании в коленном суставе больной непроизвольно сгибает другую ногу).

- Нарушения сознания можно подразделить по степени тяжести на оглушенность, сопор и кому. Оглушенность характеризуется утратой ориентации, затруднением речевого контакта, потерей связанности мыслей и действий, замедленным выполнением инструкций при сохранении бодрствования. При сопоре больного невозможно вернуть в состояние бодрствования, он слабо реагирует на словесные инструкции, но открывает глаза и реагирует на болевые раздражители. При коме отмечается глубокое угнетение сознания с расстройством регуляции жизненно-важных функций. Нарушение сознания может быть вызвано как органическим поражением головного мозга (деструктивная кома), так и его дисфункцией из-за токсических и дисметаболических нарушений (дисметаболическая кома). Основные причины деструктивной комы - внутричерепная инфекция (менингит, энцефалит), инсульт, ЧМТ, опухоль мозга, эпилептический статус. Дисметаболическая кома может развиться при гипо- и гипергликемии, печеночной недостаточности, энцефалопатии Гайе-Вернике, отравлениях и др.

Клинические характеристики глубины комы:

Прекома 1 - резкая заторможенность, депрессия, периоды выпадения сознания, частичная Прекома 2 - спутанность сознания, периоды отсутствия сознания, реакция только на окрик, дезориентация, психомоторное возбуждение

Кома 1 - отсутствие сознания и вербального контакта, рефлексы и болевая реакция сохранены

Кома 2 - отсутствие сознания, рефлексии, реакции на боль

- Синдром отека и набухания головного мозга:

- Энцефалитический синдром:

4. Решающим для диагностики является исследование цереброспинального ликвора с обязательным бактериологическим исследованием.

5. Помимо менингеальной и неврологической симптоматики, диагностическое значение имеет выявление любых проявлений активного туберкулеза в органах и системах.

6. Проба Манту с 2 ТЕ, диаскинтест.

7. Общий анализ и биохимия крови (электролиты, глюкоза, кальций, фосфаты, натрий, креатинин, мочевина, печеночные пробы, осмоляльность плазмы), общий анализ мочи.

8. рентгенограмма грудной клетки и рентгенограмма черепа в двух проекциях. При наличии - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

9. Исследование глазного дна и наблюдение окулиста в динамике

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Критерии	Туберкулезный менингит	Серозный менингит	Гнойный менингит
Возраст	Преимущественно детский	Преимущественно молодой	Любой
Продромальный период	Длительный	Отсутствует	Отсутствует
Развитие	Подострое	Острое	Острое
Температура	37-38°С, только к концу повышается резко	37 - 38°С	39 - 40°С
Менингеальный симптомокомплекс	Выражен нерезко	Выражен ясно	Выражен резко
ЦСЖ	Прозрачная, опалесцирует	Прозрачная	Мутная, «гнойная»
Давление ЦСЖ	Повышено или норма	Чаще нормальное	Резко повышено
Белковые реакции	Положительные	Слабоположительные	Резко положительные
Белок ЦСЖ	Повышен, иногда более 3 г/л	Умеренно повышен	Повышен, как правило более 1 г/л
Плеоцитоз	Умеренный, исчисляющийся сотнями	Небольшой, десятки-сотни	Очень большой, до тысяч клеток в 1 мкл
Характер плеоцитоза	Превалируют лимфоциты	Лимфоциты	Нейтрофильный
Воспалительная диссоциация ЦСЖ	Белково-клеточная	Редко	Чаще клеточно-белковая
Содержание глюкозы в ЦСЖ	Понижено значительно	Норма	Понижение
Содержание хлоридов	Понижено	Норма	Понижение
Пленка фибрина	Имеется	Может быть	Отсутствует
Бактериоскопия мазка ЦСЖ	В пленке не всегда удается обнаружить МБТ	Возбудителей не обнаруживают	Присутствуют гноеродные бактерии
Посев мазка ЦСЖ	МБТ	Стерильный	Гноеродные бактерии
ОАК	Небольшой лимфоцитарный лейкоцитоз или лимфопения	Чаще не изменена	Полинуклеарный лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Изменения вне нервной системы	Туберкулез других органов, милиарный туберкулез	Нет	Гнойный процесс в других органах (отит, общая инфекция и др.)
Продолжительность заболевания	6 - 8 месяцев	5 - 20 дней	Индивидуально различна
Исход	Выздоровление 75-95%	Обычно выздоровление	Часто выздоровление

 

Осложнения. Блокада субарахноидального пространства с нарушением проходимости ликворных путей спаечным процессом может быть ограниченной (чаще всего в поясничном отделе, реже в большой цистерне) и диффузной.

Водянка головного мозга