Схема программ трудотерапии по этапам восстановления

1. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Забивание молотком. Долбежка. Завинчивание шурупов отверткой.

Слесарные операции. Рубка тонкого железа. Опиловка мелких металлических изделий. Завинчивание и отвинчивание гаек. Работа плоскогубцами. 2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание длинных досок. Дол­бежка. Поперечное пиление. Продольное пиление. Пиление высоко укрепленных досок.

Слесарные операции, Опиловка крупных изделий. Руч­ное сверление. Нарезка крупной резьбы большими клупами. Резание толстого листового железа. Рубка железа малой и средней толщины.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Тесание вертикально установлен­ных бревен и досок. Долбежка крупных пазов. Сборка крупных изде­лий — сколачивание. Распиливание бревен. Пиление механической пилой.

Слесарные операции. Рубка толстого железа. Кузнечная работа (в качестве молотобойца).

2. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Долбежка. Забивание молотком с левой руки. Тесание. Распиливание вертикально укрепленных досок (левая рука придерживает доску).

Слесарные операции. Опиловка узких изделий. Распи­ловка железа. Рубка толстого железа.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание. Фугование. Продольное пиление. Пиление высоко укрепленных досок.

Слесарные операции. Опиловка крупных плоских изде­лий. Нарезка крупной резьбы. Резка толстого листового железа левой рукой.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Распиловка бревен маховой пилой. Фугование. Окраска больших вертикальных плоскостей маховой кистью. Тесание длинных бревен. Колка дров.

Слесарные операции. Кузнечные работы в качестве молотобойца.

3. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Забивание мелких гвоздей. Дол­бежка. Строгание коротких досок специальным рубанком с поверну­той ручкой. Продольное пиление.

Слесарные операции. Рубка тонкого железа. Опиловка узких изделий.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание длинных досок обык­новенным рубанком. Поперечное пиление. Пиление лучковой пилой вертикально укрепленных досок. Сверление.

Слесарные операции. Опиловка крупных изделий с лю­бой руки. Распиливание металла с левой руки. Резка толстого листо­вого железа.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Поперечное пиление бревен и до­сок. Пиление вдвоем. Тесание.

Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Кузнеч­ные работы в качестве молотобойца. Рубка зубилом.

4. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Долбежка. Сверление коловоротом. Продольное пиление.

Слесарные операции. Опиловка изделий малого и сред­него размера. Рубка толстого железа. 2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание длинных досок. Попе­речное пиление двумя руками или одной левой.

Слесарные операции. Резка листового железа. Опиловка плоских крупных изделий. Распиловка металла.

 

196

197

3-й этап восстановления

Столярные операции. Поперечное пиление бревен махо­вой пилой. Колка дров.

Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Кузнеч­ные работы в качестве молотобойца.

5. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ ОГРАНИЧЕНИЕ РОТАЦИОННЫХ ДВИЖЕНИЙ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание, пиление. Забивание гвоздей.

Слесарные операции. Опиловка обычных распилов. Рубка железа.

2-й этап восстановления                                              '

Столярные операции. Долбление с левой руки (долото в правой). Прокалывание отверстий шилом.

Слесарные операции. Шабровка внутренних поверхно­стей круглых изделий. Нарезка резьбы. Опиловка внутренних по­верхностей крупных изделий.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Отвинчивание и завинчивание шу­рупов отверткой. Сверление. Зачистка мелких отверстий круглым напильником.

Слесарные операции. Отвертывание гаек торцевым клю­чом. Шабровка и опиловка внутренних поверхностей круглых узких отверстий.

6. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ ОГРАНИЧЕНИЕ РОТАЦИОННЫХ ДВИЖЕНИЙ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание всех видов. Поперечное и продольное пиление.

Слесарные операции. Опиловка всех видов, распиловка. Рубка зубилом.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Долбежка. Прокалывание отвер­стий столярным шилом левой рукой. Торцевание.

Слесарные операции. Нарезка резьбы. Опиловка левой рукой внутренних поверхностей круглых изделий. Шабровка вну­тренних поверхностей круглых изделий.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Отвинчивание и завинчивание шу­рупов левой рукой. Работа центровкой левой рукой.

Слесарные операции. Отвинчивание и завинчивание гаек торцевым ключом. Шабровка и опиловка с левой руки внутренних поверхностей круглых узких издений (sic).

7. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

(СГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО

СУСТАВА)

Правая рука

1-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой плоских поверх­ностей. Всевозможные работы левой рукой, правая плашмя придер­живает материал.

Слесарные операции. Опиловка левой рукой специаль­ным напильником. Правая опирается на подкладку.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Заточка железок к рубанкам и фуганкам на брусках. Строгание.

Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Шабровка плоских поверхностей. Распиловка ножовкой со специальной муфтой.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание. Зачистка шкуркой во­гнутых поверхностей. Работа клещами.

Слесарные операции. Сверление отверстий дрелью. На­резка винтов.

8. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ

В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

(СГИБАТЕЛЬНАЯ КОНТРАКТУРА ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО

СУСТАВА)

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой плоских поверх­ностей двумя руками (правая поверх левой прижимает ее). Всевоз­можные работы правой рукой, левая плашмя удерживает изделия. Сверление отверстий коловоротом.

Слесарные операции. Опиловка узких изделий специаль­ным напильником с плоским наконечником для левой руки.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Заточка железок и рубанком, и фуганком на брусках. Строгание. Фугование.

Слесарные операции. Шабровка плоских поверхностей. Распиловка. Опиловка напильником со специальным наконечником для левой руки.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание с левой руки. Зачистка вогнутых поверхностей.

Слесарные операции. Опиловка круглых изделий, зажа­тых в ручные тисочки. Навинчивание водопроводных труб вручную.

 

198

199

9. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО СГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ

Правая рука 1-й этап впсагзшовяения

Столярные операции. Фугование с левой руки. Продоль­ное пиление. Долбежка с левой руки — для больной руки стамеска с двойной ручкой.

Слесарные операции. Опиловка с левой руки напиль­ником со специальным наконечником для правой. Распиловка с левой руки ножовкой со специальной муфтой для правой. 2-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой крупных вы­пуклых поверхностей. Левая рука поверх правой прижимает ее. Строгание рубанком со спец. ручкой. Постепенно диаметр ручки уменьшается.

Слесарные операции. Опиловка напильником с широкой рукояткой. Распиловка ножовкой с широкой рукояткой.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание, фугование, долбежка, тесание, забивание гвоздей.

Слесарные операции. Опиловка обычным напильником. Рубка зубилом.

10. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО СГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Фугование, продольное пиление. Долбежка стамеской со специальной двойной ручкой.

Слесарные операции. Опиловка напильником со спе­циальным наконечником. Распиловка ножовкой со специальной муфтой для левой руки.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой крупных вы­пуклых поверхностей (правая рука поверх левой прижимает ее). Строгание рубанком со специальной ручкой, диаметр которой посте­пенно уменьшается.

Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Распиловка с левой руки. Рубка зубилом и ручкой увеличенного диаметра. 3-й этап восстановления

Столярные операции. Долбежка. Тесание двумя руками. Строгание и фугование с левой руки.

Слесарные операции. Рубка зубилом. Кузнечные работы в качестве молотобойца. Сверление на сверлильном станке.

11. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО РАЗГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание специальным рубанком с узкой ручкой для правой руки. Долбежка. Продольное пиление.

Слесарные операции. Опиловка напильником с узкой ручкой. Распиловка ножовкой с узкой ручкой.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой круглых и кону­сообразных изделий. Строгание специальным рубанком, диаметр ручки которого постепенно увеличивается.

Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильни­ком и ножовкой со специальными ручками, диаметр которых посте­пенно увеличивается.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой цилиндрических предметов, диаметр которых постепенно увеличивается. Строгание. Сортировка изделий. Работа клещами.

Слесарные операции. Работа плоскогубцами. Нарезка винтов.

12. ОГРАНИЧЕНИЕ ПАССИВНОГО РАЗГИБАНИЯ ПАЛЬЦЕВ РУКИ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание. Фугование специаль­ным фуганком с узкой ручкой для больной руки. Долбежка. Про­дольное пиление.

Слесарные операции. Опиловка мелких и средних из­делий. Распиловка.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой круглых и ко­нусообразных изделий. Строгание специальным рубанком с ручкой, диаметр которой постепенно увеличивается.

Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильни­ком и ножовкой с ручками, диаметр которых постепенно увеличи­вается.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Зачистка шкуркой выпуклых по­верхностей все увеличивающегося диаметра — правая рука лежит поверх левой. Строгание, фугование. Работа клещами.

Слесарные операции. Работа плоскогубцами. Нарезка винтов.

13. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ВО ВСЕХ ЗВЕНЬЯХ РУКИ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Продольное пиление пилой со спе­циальной площадкой для закрепления левой руки.

Слесарные операции. Опиловка напильником с широким наконечником крупных плоских поверхностей.

 

200

201

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание коротких досок спе­циальным рубанком с подушкой для прикрепления левой руки. По­перечное пиление ножовкой с расширенной ручкой, дающей воз­можность пилить двумя руками.

Слесарные операции. Опиловка узких поверхностей на­пильником с широким наконечником. Распиловка металла ножовкой со специальной муфтой для левой руки.

3-й этап восстановления

Операции подбираются в зависимости от хода восстановления.

14. ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ ВО ВСЕХ СУСТАВАХ РУКИ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Продольное пиление лучковой пилой со специальной площадкой для прикрепления правой руки.

Слесарные операции. Опиловка крупных плоских по­верхностей с левой руки. Используется крупный напильник с пло­ским широким наконечником.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание коротких досок с левой руки. Рубанок со специальной подушкой для прикрепления правой руки. Поперечное пиление ножовкой с расширенной ручкой (для пиления двумя руками).

Слесарные о п е р а ц и и. Опиловка узких изделий с левой руки. Используется напильник с широким наконечником. Распиловка с левой руки ножовкой со специальной муфтой для закрепления пра­вой руки.

3-й этап восстановления

В дальнейшем операции подбираются в зависимости от хода вос­становления.

15. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ

СУСТАВЕ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание коротких брусков левой рукой рубанком с рожком впереди. Продольное пиление лучковой пилой с левой руки. Поперечное пиление ножовкой двумя руками.

Слесарные операции. Опиловка изделий малого и сред­него размеров с левой руки. Рубка тонкого железа.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Поперечное пиление лучковой пи­лой двумя руками. Строгание с левой руки длинных досок рубанком с рожком, фугование левой рукой.

Слесарные операции. Распиловка железа с левой руки. Шабровка. Сверление отверстий в вертикально расположенных по­верхностях. Рубка железа средней толщины.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание и фугование обычным способом. Тесание.

Слесарные операции. Легкие кузнечные работы. Нарезка крупной резьбы. Рубка толстого железа. Резка листового железа.

16. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ПЛЕЧЕВОМ

СУСТАВЕ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание коротких брусков с рож­ком вперед. Продольное пиление. Долбежка.

Слесарные операции. Опиловка изделий малого и сред­него размеров. Распиловка.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Поперечное пиление лучковой пи­лой двумя руками. Строгание длинных досок, фугование.

Слесарные операции. Шабровка. Нарезка резьбы. Свер­ление отверстий в вертикально расположенных плоскостях.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Фугование, тесание двумя руками. Продольное пиление с левой руки. Работа на механической пиле.

Слесарные операции. Кузнечные работы в качестве моло­тобойца. Резка жести с левой руки. Нарезка крупной резьбы. Работа на сверлильном станке.

17. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ

СУСТАВЕ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание с левой руки рубанком с рожком впереди. Продольное пиление.

Слесарные операции. Опиловка крупных изделий с левой руки. Распиловка с левой руки.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Поперечное пиление ножовкой дву­мя руками. Заточка железок для рубанков двумя руками. Строгание с левой руки. Работа молотком.

Слесарные операции. Опиловка мелких и средних из­делий с левой руки. Распиловка металла.

Строгание. Поперечное пиление Нарезка крупной резьбы. Рубка

3-й этап восстановления

Столярные оп ер а ц и и. станковой пилой.

Слесарные операции, железа. Сверление.

 

202

203

18. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНЫХ ДВИЖЕНИЙ В ЛОКТЕВОМ СУСТАВЕ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание, продольное пиление. Слесарные операции. Опиловка крупных плоских из­делий. Распиловка.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Поперечное пиление двумя руками. Заточка железок к рубанкам двумя руками. Тесание (левая рука удерживает доску в вертикальном положении).

Слесарные операции. Нарезка резьбы. Рубка железа. Опиловка узких изделий.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Фугование, продольное и попереч­ное пиление с левой руки.

Слесарные операции. Нарезка крупной резьбы. Кузнечные работы в качестве молотобойца. Резка листового железа с левой руки.

19. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНОГО РАЗГИБАНИЯ

В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание. Продольное пиление. Сверление коловоротом.

Слесарные операции. Опиловка различных изделий. Рас­пиловка металла.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Опиловка рашпилем. Поперечное пиление ножовкой и лучковой пилой одной рукой. Легкие ударные работы.

Слесарные операции. Опиловка изделий, зажатых в руч­ные тиски. Резка жести листового железа.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Долбежка, работа молотком, кле­щами. Работа на токарном станке.

Слесарные операции. Нарезка резьбы. Рубка железа. Работа плоскогубцами и т. д.

20. ОТСУТСТВИЕ АКТИВНОГО' РАЗГИБАНИЯ

В ЛУЧЕЗАПЯСТНОМ СУСТАВЕ

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание, продольное пиление. Всевозможные работы, при которых левая рука придерживает из­делие.

Слесарные операции. Опиловка узких изделий. Ручное сверление.

204

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание с левой руки. Пиление с левой руки. Долбежка. Тесание (левая рука удерживает доску в вертикальном положении).

Слесарные операции. Рубка зубилом. Резка жести с левой руки. Опиловка полукруглых изделий.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Ударные работы. Вытаскивание гвоздей клещами левой рукой.

Слесарные операции. Опиловка внутренних поверхно­стей. Нарезка резьбы. Работа плоскогубцами и т. д. с левой руки.

21. НАРУШЕНИЕ СЖИМАНИЯ КИСТИ В КУЛАК

Правая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание специальным рубанком с широкой ручкой. Продольное пиление. Сверление коловоротом.

Слесарные операции. Опиловка напильником с широкой ручкой. Распиловка ножовкой с соответствующей ручкой.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком с серией ру­чек уменьшающегося диаметра. Поперечное пиление ножовкой, снаб­женной ручкой с широким отверстием для работы двумя руками. Ударные работы киянкой и молотком с расширяющимися ручками.

Слесарные операции. Опиловка, распиловка. Нарезка резьбы. Шабровка.

3-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание, фугование. Долбежка. Забивание гвоздей. Работа клещами. Работа на токарном станке.

Слесарные операции. Рубка. Отвинчивание и завинчи­вание гаек. Работа плоскогубцами. Опиловка механическими напиль­никами.

22. НАРУШЕНИЕ СЖИМАНИЯ КИСТИ В КУЛАК

Левая рука 1-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком со специаль­ной ручкой для больной руки. Продольное пиление. Сверление коло­воротом.

Слесарные операции. Опиловка и распиловка напильни­ком и ножовкой с наконечниками или подушками для левой руки. Рубка зубилом с широкой деревянной рукояткой.

2-й этап восстановления

Столярные операции. Строгание рубанком с серией ру­чек уменьшающегося диаметра. Долбежка. Поперечное пиление но­жовкой с расширенной рукояткой для работы двумя руками.

Слесарные операции. Распиловка. Нарезка резьбы. Руб­ка зубилом. Отвинчивание и завинчивание гаек левой рукой.

205

i

3-й этап восстановления

Столярные операции. Ударные работы и строгание с ле­вой руки. Вытаскивание гвоздей клещами.

Слесарные операции. Опиловка с левой руки. Рубка зубилом малых изделий. Работа плоскогубцами и т. д.

Мы считаем особенно необходими (sic) подчеркнуть, что при­веденные программы, как и все другие из­вестные нам программы, отнюдь не могут использоваться механически. Они должны служить лишь опорными схемами для про­грамм, намечаемых применительно к каж­дому отдельному индивидуальному слу­чаю.

Следующие примеры иллюстрируют работу по индиви­дуализации программы трудотерапии.

Больной Ч. получил 3/V 43 г. сквозное пулевое ранение левого предплечья с переломом лучевой кости и касательное ранение мягких тканей левой кисти. На предыдущих этапах эвакуации — шина Кра­мера, гипс. Общая длительность иммобилизации пораженной руки ■— I месяц. 30/VI поступил в восстановительный госпиталь. Некоторое ограничение движений в плечевом суставе (вперед 96°, отведение 90°) и в локтевом суставе (сгибание 55°, разгибание 155°). Значитель­ное ограничение объема и силы движений кисти и пальцев. (Сгиба­ние кисти 15°, разгибание 25°.) При сжимании кисти в кулак концы III и IV пальцев не доходят до ладони на 3—б см. Сила сжатия кисти в кулак 0. Супинация и пронация предплечья ограничены и болез­ненны. 9/VII больной начинает работать в столярных мастерских. В качестве основной задачи трудотерапии, лечащий врач указывает на необходимость восстановления объема и силы движений кисти и пальцев и ротации предплечья. Однако вследствие значительного ослабления силы кисти к этой задаче невозможно подойти прямо. Приходится разбивать лечебно-педагогический процесс на два этапа. На первом этапе больному даются операции, требующие в основном активного участия менее нарушенных у него движений в плечевом и локтевом суставе. Одновременно эти операции требуют статической работы мышц кисти и пальцев. Больной строгает рубанком со спе­циальной ручкой, занимается долбежкой, удерживая стамеску в левой руке. Пилит станковой пилой двумя руками. Работая так в течение месяца, больной обнаруживает значительное повышение общей рабо­тоспособности больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя снижается с 67 до 31, глубина распила ножов­кой за 30 секунд увеличивается с 1 до 2,5 см. и т. д.), значительно возрастает сила сжатия кисти в кулак (с 0 до 7,5 кг). На этом осно­вании больного переводят на следующий этап трудотерапии, где ему даются задания, требующие более активного участия дистальных звеньев руки (ударные движения левой рукой, пиление ножовкой, работа отверткой). Происходит дальнейшее увеличение общей работо­способности больной руки. С 15/VII по 3/IX количество ударов, не­обходимых для забивания 6 см. гвоздя, снижается с 67 до 15. Сила кисти возрастает от 0 до 10,5 кг., сгибание кисти от 15° до 40°, раз­гибание от 25° до 40°.

При значительных нарушениях движений в проксимальных звеньях руки приходится итти по направлению, противоположному намеченному в приведенном только что примере. Такому больному

дают трудовые задания, требующие максимального участия более сохранных кисти и пальцев, и лишь на этом фоне постепенно втяги­вают в работу пораженное плечо или предплечье.

Больной А. получил 8/Ш 43 г. ранение осколком мины левого плеча с повреждением кости. Длительность иммобилизации 1,5 ме­сяца. При поступлении 30/VI 43 г. в восстановительный госпиталь обнаруживает значительное ограничение объема движений в прокси­мальных звеньях левой руки (плечо: вперед 30°, в сторону 30°; пред­плечье: разгибание 140°, сгибание 50°). Сила сжатия кисти в кулак значительно снижена (динамометрические показатели — 0).

На 1-м этапе больному дают, главным образом, работать правой рукой, используя левую в качество вспомогательной. Даются зада­ния, требующие небольшого объема движений в проксимальных суставах пораженной конечности (опиловка мелких изделий, распи­ловка металла, удерживание больной рукой зубила при рубке ме­талла). За месяц работы увеличивается общая работоспособность больной руки (количество ударов, необходимых для забивания 6 см гвоздя, снижается с 172 до 50, глубина распила ножовкой за 30 сек. увеличивается с 0,2 см до 3,3 см и т. д.). Увеличивается сила кисти с 0 до 10 кг. Тогда больного переводят на 2-й этап, требующий актив­ных, значительного объема движений в проксимальных звеньях больной руки (стругание, фугование, продольное пиление станковой пилой и т. д.). Вскоре больной переходит и к завершающему 3-му этапу. В результате месяца работы по этим заданиям у больного отмечается дальнейшее увеличение общей работоспособности пора­женной руки и значительное увеличение угловых показателей дви­жений в плечевом суставе (за все время работы в мастерских трудо­терапии объем движения плеча вперед увеличился с 30° до 80°, в сторону с 30° до 80°). 30/VIII 43 г. больной выписан в часть (не­строевым).

В восстановительной трудотерапии после ранений руки особенно серьезным является вопрос об использовании ком­пенсаций.

Как мы видели, компенсации являются необходимым моментом восстановления, той ступенькой, которая ведет больного к нормальному осуществлению функций. Но ком­пенсации могут становиться и злом лечебно-восстановитель­ной работы, когда они устойчиво и полностью выключают пораженную группу мышц.

Каковы же критерии оценки компенсации и как нужно в каждом отдельном случае решать вопрос о том, имеет ли данная компенсация положительное или отрицательное вос­становительное значение? Так как большинство трудовых операций составляется из комплекса самых разнообразных движений и требует участия разнообразных мышц руки, то в большинстве случаев компенсация не выключает целиком пораженную группу мышц, а лишь переводит ее на менее ответственные роли, перенося основную нагрузку на дру­гую, сохранную мышечную группу.

Если это так, то необходимо всякий раз выяснять, на ка­кую роль перешла пораженная группа мышц при данном

 

206

207

компенсаторном приеме и, в зависимости от этого, оценивать его значение в восстановительном процессе. Например, больной с повреждением лучевого нерва не может захваты­вать предметы обычным способом вследствие нарушения функции разгибателей. В порядке компенсаторного приема подобного рода больные часто начинают работать рукой, повернутой ладонью кверху, достигая разгибания в луче­запястном суставе механически, за счет тяжести самой кисти и удерживаемых ею предметов. На известном этапе восстановления такая компенсация имеет положительное значение, так как она открывает возможность для трени­ровки мышц-сгибателей, вторично страдающих при такого рода нарушениях и, кроме того, дает тренировку кисти в пассивном разгибании. Наоборот, компенсаторный прием фиксации кисти у таких больных, заключающийся в макси­мальном сгибании ее в лучезапястном суставе (при работе молотком и другими инструментами), имеет отрицательное значение, так как он абсолютно исключает необходимость в функционировании разгибателей кисти и допустим лишь на самой ранней стадии первоначального включения больного в труд.

Таким образом, лечащему врачу и инструктору трудо­терапии нужно внимательно следить за компенсаторными приемами, возникающими в процессе работы у больного, преодолевая вредные компенсации, мешающие ходу восста­новительного процесса и допуская, до поры до времени, ком­пенсации, служащие как бы ступеньками к нормальному осуществлению двигательных функций.

Важное значение имеет нахождение общих принципов классификации компенсаторных приемов, выступающих в труде больных с повреждениями верхних конечностей, с точки зрения их роли в процессе восстановления. Хотя у нас нет еще достаточных оснований для окончательных выво­дов по этому вопросу, но некоторые положения все же мо­гут быть уже намечены.

Как показывают наши наблюдения, при прочих равных условиях, гомосистемные компенсации или, как мы их на­зываем, компенсации-транспозиции, обладают большей восстановительной ценностью, чем компенсации гетероси-стемные. Гомосистемные компенсации представляют в боль­шинстве случаев временные динамические изменения, ко­торые всегда имеют тенденцию уступить свое место нор­мальному способу работы, обычно более совершенному и менее утомительному. Гетеросистемные же компенсации представляют часто полное извращение структуры движе-

ния, от которого нет прямого пути к нормальному осущест­влению функции.

Каковы простейшие, внешние симптомы этих различных типов компенсаций, позволяющие отличить их при наблю­дении за больным в мастерских трудотерапии?

Во-первых, гомосистемные компенсации у больных с по­вреждением конечности очень часто имеют свои аналогии и в норме, при значительных рабочих нагрузках, при утом­лении и т. д. Таковы, например, все типичнейшие для гомо­системных компенсаций случаи смещения нагрузки с ди­стальных на проксимальные звенья конечности.

Когда больной, у которого имеются ограничения движе­ний кисти, помогает себе в работе движениями предплечья,, плеча и даже корпуса, то подобное втягивание в процесс более широких групп мышц можно наблюдать в некоторых случаях и в норме. В отличие от этого большинство гетеро­генных компенсаций производит даже внешнее впечатление чего-то необычного, извращенного. Таков, например, способ больных с повреждением лучевого нерва манипулировать с предметами кистью максимально согнутой в лучезапястном суставе.

Во-вторых, готеросистемные (sic) компенсации в отличие от гомосистемных, как правило, приводят к нарушению правильного приема работы, к изменению ха­рактера движения самого инструмента.

Например, больной вместо того, чтобы создать вращение ручки молотка при ударном движении, и заставить боек перемещаться с большей скоростью, чем его собственная рука, начинает «прикладывать» молоток к гвоздю, снижаясь, таким образом, на более примитивные приемы работы. Аналогичные изменения нами наблюдались при строгании и пилении.

Поэтому важным условием борьбы с гетеросистемными компенсациями является обучение больного правильным приемам работы. К сожалению, на эту сторону дела у нас обращают недостаточно внимания, хотя обучение правиль­ному приему пользования инструментом, проведенное вна­чале с минимальными нагрузками и в минимальном объеме движения при допущении даже некоторых динамических гомосистемных компенсаций, уменьшает опасность возник­новения вредных, стойких замещений и оказывает огром­ное положительное влияние на восстановление пораженной двигательной функции.

Перестройка двигательных систем и возникновение раз­личных компенсаторных приемов являются не только обыч-

 

208

14 — 2754

209

ными спутниками восстановления двигательной функции. но, как мы это пытались показать выше, в известной сте­пени являются и необходимым условием такого восстанов­ления. Иначе говоря, некоторые виды компенсаций на опре­деленном этапе восстановления обладают известной восста­новительной ценностью. Необходимо учесть это обстоятель­ство при разработке методики трудотерапии и попытаться дать правильное направление образованию компенсаторных приемов у больного.

Вещественным выражением этого принципа является изготовление и применение различного рода специальных инструментов и приспособлений, облегчающих больным с различного рода двигательными дефектами выполнение трудовых операций. Специальные инструменты получили в настоящее время широкое распространение в практике тру­дотерапии в СССР, Англии и США.¹ Однако принципиаль­ные вопросы восстановительной роли разных типов инстру­ментов и методики их применения разработаны еще недо­статочно.

На первых этапах восстановления часто оказывается существенным вообще вовлечь больного в работу, создать для него такие условия, которые бы позволили ему осущест­влять трудовые операции, несмотря на наличие дефекта. При значительных нарушениях движения больной выпол­нить трудовое движение с помощью обычных инструментов не может. В этих случаях и должны быть использованы специальные инструменты. Например, при ограничении сгибания кисти и пальцев даются инструменты с ручками увеличенного диаметра, что позволяет больному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы. Важ­но, однако, чтобы специальные инструмен­ты не только позволяли вовлечь в работу нарушенные двигательные функции, но чтобы они стимулировали их к дальней­шему восстановлению.

Для этого необходимо: во-первых, дать больному серию специальных инструментов, постепенно подводящих его к нормальным способам работы; во-вторых, так конструиро­вать приспособления, чтобы между требованиями, предъ­являемыми инструментом, и наличными возможностями органа было некоторое расхождение, которое и толкало бы функцию на дальнейшее восстановление. Например, диа­метр ручки, предлагаемой больному, должен быть несколько меньше той, которую он охватывает без труда, сила пру-

¹ См. С. Г. Геллерштейн, цитир. работа.

210

жины в специальных клещах должно быть несколько мень­ше той, которая позволяет больному без особого усилия их раскрыть. Словом, сам инструмент должен толкать больного на увеличение силы и объема нарушенного движения.

В свое время мы совместно с С. Я. Рубиншейн разрабо­тали серию специальных инструментов применительно к различным нарушениям функции руки.¹

Работая с больными, у кото­рых поражено плечевое сплете­ние, приходится вначале при­креплять парализованную руку к инструменту для того, чтобы обеспечить ей возможность пас­сивного движени (sic). Когда это во­влечение в пассивное движение больной руки достигнуто, сле­дует попытаться переключить ее на более активные функции; сняв, например, ремень с дере-

вянной подушки специального рубанка, можно постепенно приучать больного самостоятельно удерживать руку на ин­струменте во время работы. Повидимому, в процессе восста­новления функции медленного, длительного «тонического» сокращения мышц появляются раньше, чем быстрого, ди­ференцированного, «фазического» сокращения, и поэтому напряженное удерживание определенной позы осущест­вляется раньше, чем активное движение.

На дальнейших этапах восстановления следует следить за тем, чтобы начавшие появляться двигательные функции

максимально втягивались бы в работу. Для этого так­же необходимо иногда пользоваться специальны­ми инструментами, так как в обычных условиях осла-

бленная или ограниченная по объему функция еще не мо­жет осуществиться.

При ограничении сгибания кисти и пальцев даются ручки к инструментам с большим диаметром, что позволяет боль­ному, несмотря на его дефект, удерживать орудие во время работы (см. рис. 43). При нарушении функции разгибателей кисти и пальцев больному даются клещи с пружиной (на-

¹ А. В. Запорожец и С. Я. Рубинштейн. Методика вос­становительной трудотерапии при ранении верхних конечностей. Медгиз, 1942.

211

подобие садовых ножниц, облегчающие ему разгибание. При параличе, ослаблении или контрактурах мышц приво­дящих в движение пальцы, больной пользуется стамеской с двойной ручкой, позволяющей удерживать инструмент без помощи пальцев (см. рис. 44). При поражении локтевого нерва больному дается киянка или молоток с конусообраз­ной деревянной подушкой, позволяющей включить в труд последние два пальца, которые при обычных условиях ра­боты остаются не у дел.

Специальные инструменты по их восстановительному значению и роли, которую они выполняют в функциониро­вании больного органа, могут быть разбиты на следующие группы: