Перестройка двигательных систем в процессе восстановления

1

Данные экспериментальных исследований и клинические наблюдения над работой раненых в мастерских трудотера­пии показывают, что процесс восстановления двигательной функции, нарушенной вследствие ранения, фактически на­чинается с восстановления комплексных предметных дей­ствий, осуществляемых на первых порах с помощью весьма своеобразных приемов. Поэтому в дальнейшем ходе восста­новления необходимо возникает качественная перестройка выполняемых больным трудовых операций и переход от более примитивных к новым, более совершенным способам употребления инструмента, что и вызывает иногда вначале некоторое снижение эффективности рабочего процесса.

К сожалению, многочисленные исследования двигатель­ных навыков обращали главное внимание на количествен­ную сторону процесса, совершенно игнорируя проблему ка­чественной характеристики различных стадий овладения предметно-орудийными движениями. Поэтому мы были ли­шены возможности воспользоваться готовыми данными нор­мальной психологии для характеристики стадий восста­новления движения и принуждены были решать двойную задачу: характеризовать и различные формы предметно-орудийных движений, и их отношение к процессу восста­новления.

Поверхностное наблюдение не открывает в рабочих опе­рациях, производимых ранеными, каких-либо принципиаль­ных отличий от нормального их выполнения. Обращает на себя внимание только снижение количественных показате­лей силы, объема, темпа, меткости и т. д. Однако более вни­мательное изучение способов работы раненых со значитель­ными степенями нарушения движения показывает большое своеобразие их предметно-орудийных операций.

122

Обратимся к наблюдениям за поведением больных в трудотерапевтических мастерских.

Больной Мах. (ранен 14/Ш 43 г. осколком снаряда в верхнюю треть правого плеча с повреждением плечевой кости, осложненным остеомиэлитом). Контрактура правого плечевого сустава. Некоторое ограничение движений предплечья и кисти. Пальцы в кулак пол­ностью не сжимаются — кончики пальцев не доходят до ладони на 2—4 см. Сила кисти резко ослаблена. Диффузная атрофия всей пра­вой верхней конечности. По поступлении в госпиталь получает назна­чение трудовых процессов в столярной мастерской. Строгает короткие дощечки «с правой руки». Правая рука лежит на рубанке пассивно, вся нагрузка падает на левую руку, отчего рабочая поза руки ме­няется, больной стоит спиной к ходу инструмента и тянет его на себя. Работает мелкими рывками, не строгает, а как бы скоблит доску.

Больной Щад. (ранен 14/Ш 43 г.). Ограничение движений в левом плечевом, локтевом и лучезапятстном (sic) суставах после пулевого ране­ния левого плеча с переломом плечевой кости. Травматическое по­вреждение левого срединного нерва. Контрактура мышц локтевого и лучезапястного суставов после длительной иммобилизации (2 мес). Резкое органичение (sic) движений во всех суставах левой верхней конеч­ности. Разгибание в локтевом суставе 95°, сгибание 80°. Почти пол­ностью отсутствуют пронация и супинация предплечья. Резко ограни­чена тыльная флексия кисти. Пальцы в кулак не сжимает, кончики пальцев не доходят до ладони на 5—6 см. По поступлении в госпиталь назначается в столярную мастерскую. При строгании на обыкновен­ном верстаке принужден приседать, вследствие ограничения разгиба­ния в локтевом суставе. Из-за ослабления силы левой руки принуж­ден изменять рабочую позу, становясь к верстаку en face. Работает мелкими рывками. При работе молотком не делает замаха кистью, а, держа рукоятку молотка почти у самого бойка, «прикладывает» его к гвоздю (набл. 10/VIII).

Таким образом, при значительных ограничениях объема и силы движения мы наблюдаем у больных не простое ко­личественное снижение эффективности трудовых операций, а переход на более примитивные способы использования инструментов, которые встречаются в норме либо на более ранних ступенях развития (например, в начале производ­ственного обучения у детей), либо при употреблении более примитивных, менее совершенных орудий труда.

Современные инструменты, употребляемые в ручном производстве, например в столярном и слесарном деле, бла­годаря совершенству конструкции и высокому качеству их материала (например, большая тяжесть бойков молотка при небольшом объеме, острота зубьев пилы, стамески и т. д.), предъявляют к рабочему своеобразные требования. При уме­лом пользовании ими приходится не столько применять большие усилия, сколько управлять инструментом, использовать и вводить в нужное русло возникающие при их движении инерционные силы. Молоток при правильном замахе сам, своей собственной тяжестью, вколачивает

123

гвоздь, пила без малейшего нажима своим «собственным ходом» производит распил и т. д.

Работа этими инструментами производится, как правило, от себя, более слабыми, но вместе с тем и более тонко функционирующими группами мышц.

При употреблении инструментов больные со значитель­ными нарушениями двигательных функций дают в ряде случаев снижение способа их использования, переходя на более низкий уровень, как если бы трудовые операции про­изводились более грубыми, примитивными инструментами. При использовании таких более грубых инструментов и в норме овладение логикой их движения, управление возни­кающими в процессе их движения инерционными силами отходит на задний план, а взамен этого выступает прямое употребление силы и орудие служит лишь как бы простым продолжением руки. Строгание начинает походить на более грубую операцию скобления; забивание молотком превра­щается в более примитивную операцию вколачивания гвоздя тяжелым предметом.

Еще более ярко выступает переход больной руки к более примитивным способам практического функционирования при циклографическом исследовании нарушенного дви­жения.

Нами была сконструирована упрощенная циклографиче­ская установка, с помощью которой и были засняты цикло­граммы рабочих движений, производимых ранеными при выполнении некоторых трудовых операций.

Анализ заснятых циклограмм ударных движений, произ­водимых больной рукой, позволяет наметить некоторые этапы в перестройке рабочих движений на различных ста­диях восстановления.

При значительном поражении руки больной начинает с того, что пытается воспроизвести внешний образ трудовой операции, не овладев еще ее внутренним динамическим со­держанием. Практически работа в этих условиях произво­дится на холостом ходу, инструмент приводится в движение отдельными, не переходящими друг в друга, усилиями, еще не объединенными в единую структуру. В качестве примера приведем циклограмму забивания гвоздя молотком у боль­ного М., с резким ограничением движений в правом плече­вом и локтевом суставах после сквозного осколочного ране­ния левого плеча с повреждением кости и значительным ослаблением силы кисти после длительной (около 2 мес.) иммобилизации (см. рис. 20, А).

Более высокую организацию трудовых движений, но все

124

же глубоко отличную от той, с которой мы встречаемся в движениях взрослого здорового человека, мы встречаем у группы больных, которые уже работают с вполне очевидным производственным эффектом.

Однако, способ использования ими рабочего инструмента носит тот же примитивный характер, о котором мы говорили при анализе трудовых операций больных Мах. и Щад.

Рис. 20. Циклограммы удара молотком. А и Б — движения, производимые больной рукой (правой и левой); В — здоровой левой рукой; Г — ударное движение ребенка левой рукой, а — плечо б — предплечье, в — кисть, г — молоток.

Сравнение циклограм­мы удара молотком боль­ного Др., имеющего зна­чительное ограничение движений и флексорную контрактуру кисти и пальцев левой руки по­сле сквозного пулевого ранения нижней трети левого предплечья с пе­реломом лучевой кости и рубцевой фиксацией су­хожилий (рис. 20, Б) с циклограммой нормаль­ного удара (рис. 20, Б) по­казывает глубоко свое­образный, примитивный характер рабочего дви­жения, производимого больной рукой. Если при нормальном ударе боек молотка имеет свой осо­бый путь движения, от­личный от пути, прохо­димого кистью руки, то движение больной руки дает уплощенную циклограмму, в которой траектория молотка воспроизводит траекторию ди­стальных звеньев руки. Знаменательным является сходство циклограммы движения больной руки при ударных опера­циях с циклограммой этой же операции, выполняемой ребен­ком (см. рис. 20, Г).

125

Таким образом, способ практического функционирования пораженного органа на первоначальных стадиях восста­новления снижается до более примитивного уровня, обнару­живая сходство с ранними стадиями развития трудовых операций. При переходе же от одного уровня построения тру-

довой операции к другому происходит перестройка системы движения, которая может временно приводить к снижению эффективности рабочего процесса.

Следовательно, наблюдаемый нами относительно быст­рый рост работоспособности больной руки не может быть объяснен прямым восстановлением пораженной функции, но в значительной мере обусловлен перестройкой трудовых операций на основе приспособления раненого к условиям, созданным дефектом.

Такая перестройка движения происходит за счет приме­нения различных компенсаторных приемов. Вначале у не­которых более активных больных замещения характеризу­ются большим разнообразием и широким диапозоном (sic). Дви­жения, выполняемые в норме одной рукой, здесь выполня­ются другой, здоровой рукой, движением туловища и даже ногами. Однако на дальнейших стадиях восстановления диапозон их все более суживается и, наконец, при благопри­ятном течении процесса они вовсе исчезают.

Иначе говоря, восстановление практического функционирования пораженной руки выра­жается не только в увеличении эффектив­ности движений, но и в переходе от вынуж-денных вначале более грубых и примитив­ных приемов работы к приемам более со­вершенным.

При этом практически очень важным является то обстоя­тельство, что больные иногда не в состоянии самостоятельно и, так сказать, автоматически перейти от грубых замещений к нормальным приемам работы, так как обычно для этого необходимо бывает упростить задачу, снизить нагрузку, па­дающую на больную руку, и т. д. Поэтому од на из серьезнейших задач практической ле­чебно - восстановительной работы состоит в том, чтобы путем изменения трудотера­певтического назначения и настойчивого обучения больного своевременно обеспе­чить для него возможность перехода к бо­лее совершенным приемам выполнения трудовых операций пораженной рукой.

2

Наблюдая за работой раненых в мастерских трудотера­пии, легко обнаружить, что, по крайней мере на первых эта­пах восстановления, они широко пользуются замещениями

126

движении пораженного звена руки, движениями ее звеньев с более сохранной функцией или даже движениями другой, здоровой руки и туловища в целом. Создается впечатление, что эти замещения (компенсации) являются необходимыми спутниками восстановления, по крайней мере в некоторых случаях.

В литературе описаны очень сложные формы компенса­ции. Уже военный хирург 16-го столетия Пере упоминает о

Рис. 21. Компенсаторные приемы при поражении лучевого и срединного нервов.

безруком, который, зажав молоток между шеей и плечом, мог забить столб в землю. Известен однорукий виртуоз пиа­нист венгр Цихи и безрукий художник Унтан, работавший ногами. В свое время Д. Кац указывал на психологическое значение исследования компенсаций. Однако большинство собранных в данной области наблюдений относится к стой­ким компенсаторным приемам, возникающим при непреодо­лимых дефектах, ампутациях конечностей и т. д. Нас же ин­тересуют в первую очередь временные, динамические ком­пенсации, которые возникают лишь на определенном этапе восстановления функции.

127

Так, например, у наблюдавшейся нами группы раненых с травматическим поражением лучевого нерва и наступившим вследствие этого нарушением экстензии кисти и пальцев отмечались своеобразные затруднения в осуществлении тру­довых операций, связанные, с одной стороны, с невозмож­ностью произвести подготовительные движения к схваты­ванию предметов из-за свисающей кисти, а, с другой сто­роны, с вызванным той же причиной затруднением в удер­жании предметов в заданном положении. В то время как прямое восстановление двигательных функций при повреж­дении целости периферического нерва идет очень медленно, преодоление трудностей в выполнении трудовых операций, вызванных этим поражением, часто происходит в короткий промежуток времени. С помощью разнообразных, иногда довольно сложных, компенсаторных приемов больной как бы спешно заполняет ту брешь, которая образовалась в ком­плексных предметных движениях вследствие нарушения функции экстензеров. Например, больной вместо того, чтобы подносить руку к предмету, который необходимо взять с приподнятой кистью, как это делается обычно, высоко при­поднимает ее в плече, забрасывает кисть за предмет, упи­рается четырьмя пальцами в плоскость, на которой он ле­жит, а затем, опуская руку в плече, накладывает ладонь на предмет таким образом, что большой палец оказывается по­зади последнего, и создает этим позицию, при которой, сжи­мая кисть в кулак, он может осуществить стоящую перед ним задачу (см. рис. 21).

При различных ударных движениях эти больные стал­киваются с затруднениями, связанными с невозможностью фиксировать кисть, сжатую в кулак и удерживающую ин­струмент в плоскости предплечья, так как нормальная хватка требует участия экстензоров кисти в качестве синер­гистов, которые при повреждении лучевого нерва парализо­ваны. Приступая к работе, эти больные вначале совершенно беспомощны, так как молоток, который удерживается сви­сающей и незакрепленной, «болтающейся» кистью, не может произвести какой-либо работы.

Однако очень быстро больные обходят эту трудность, фиксируя кисть и удерживаемый ею инструмент с помощью максимального сгибания в лучезапястном суставе или же упираясь ручкой инструмента в предплечье и создавая та­ким образом своеобразную лангетку, фиксирующую луче­запястное сочленение в нужном положении (рис. 22). Боль­ные с нарушением сгибания кисти и пальцев замещают его

128

разгибанием и работают в ряде случаев повернутой рукой, тыльной стороной кисти.

Таким образом, компенсации играют значительную роль в процессе восстановления движения больной руки, и, как мы увидим ниже, не только в повышении ее общей ра­ботоспособности, но и в прямом восстановлении е е нарушенных функций.

Рис. 22. Изменение компенсаторных прие­мов в процессе восстановления функции кисти и пальцев.

Исследование показывает, что мы имеем здесь весьма разнородную группу явлений и что необходимо выделить различные типы компенсаций, имеющих специфическую психофизиологическую характеристику. Уже сам факт су­ществования двигательных замещений показывает, что дви­жение представляет собой не элементарный акт, но сложную структуру, которая может осуществиться различными дви­гательными механизмами, сохраняя при этом свою основную практическую функцию. Поэтому различные типы компен-

129

9 — 2754

саций, очевидно, связаны прежде всего с различными уров­нями построения движений.

Проблема двигательных компенсаций начала системати­чески разрабатываться прежде в функционально-анатомиче­ском плане. Вопрос сводился к тому, возможно ли и каким образом возможно выполнение определенного движения в определенном суставе, если осуществляющие его мышцы повреждены или прерван иннервирующий их нерв. Таким образом, было разработано учение о компенсаторных воз­можностях одних мышц по отношению к другим, а впослед­ствии (Ферстером и др.) была установлена замещающая функция периферических нервов.

В дальнейшем проблема периферических возможностей замещения отодвинулась на задний план. Зато особое вни­мание привлекли к себе общая пластичность и замещающая деятельность ц. н. с, регулирующая смещение функции по-раженного органа на сохранный и позволяющая приспосо­биться к условиям дефекта и выполнять жизненно важную функцию до того момента, пока пораженный орган, осуще­ствляющий в норме эту функцию, регенерирует и сможет вновь взять ее на себя.

Проблема пластичности организма и функционального приспособления к новым условиям также не является новой для научного исследования. Обобщая данные, накопленные биологией, академик Северцев¹ указывал на то, что наряду с морфологическими изменениями, служившими до сих пор главным предметом научного исследования, существует дру­гой путь адаптации, при котором животные, не меняя своей организации, изменяют свое поведение и, таким образом, бы­стро приспосабливаются к новым условиям деятельности. В том своеобразном случае развития, который представляет со­бой процесс восстановления, эти два пути приспособления соответственно и выступают: первый в форме процесса реге­нерации пораженного органа, второй — как процесс компен­саторного приспособления.

Однако, несмотря на то, что принцип пластичности в деятельности организма в своей общей форме был давно из­вестен, а многочисленные экспериментальные и клинические исследования накопили большое количество данных о раз­личных компенсациях у животных и у человека, значение этих фактов долгое время недооценивалось и общая теория компенсации оставалась мало разработанной.

В развитии научных взглядов на компенсации можно схе­матически наметить три основных этапа.

¹ Н. А. Северцев, Эволюция и психика, М., 1916 г.

130

Первоначально господствующей была теория викариата. Согласно этой теории отдельные функции организма строго закреплены за отдельными органами. Однако помимо основ­ной функции, которую определенный орган выполняет в норме, он может обладать еще готовой способностью выпол­нять некоторые функции других органов, способностью, ко­торая и реализуется в условиях травмы, ампутации конеч­ности и т. д. Эти резервные возможности организма, скры­тые в функциях отдельных органов, делают возможным викарное замещение, т. е. замену функции больного органа функцией здорового органа без перестройки деятельности организма в целом. Компенсация в этом ее понимании есть нечто прямо противоположное истинному восстановлению. Что же касается самого процесса ее образования, то предста­вители теории викариата, в большинстве своем анатомы, не занимались специально этой проблемой; многие из них в наблюдавшихся случаях сложных двигательных замещений склонны были видеть результат особого участия «сознатель­ной воли» больного.

Под влиянием новых данных теория викариата подверг­лась пересмотру и была выдвинута новая структурная теория компенсации. Если раньше компенсацию считали исключительным явлением, то структуралисты усматривали в ней лишь проявление основных общих струк­турно-динамических закономерностей в деятельности нерв­ной системы и организма в целом. Лёшли по этому поводу писал: «Проблема эквивалентности моторных реакций была менее изучена, чем проблема эквивалентности стимула, но оба явления представляются совершенно однородными. Все формы деятельности, начиная от постройки гнезда у птиц и кончая так называемыми намеренными действиями чело-века, обнаруживают отсутствие стереотипности в движе­ниях, направленных к достижению наперед определенной цели».¹

Рассматривая случаи изменения системы координации движений при ампутации конечностей у животных и чело­века, Бете замечает: «Лучше совсем отказаться от признания твердо установленных координационных центров и рас­сматривать самую координацию как явление, специальный характер которого каждое мгновение определяется наново господствующими в данный момент периферическими и центральными условиями»².

¹ К. С. Лёшли. Основные нервные механизмы поведения. Ж.
«Психология», т. III, в. 3, 1930.

2 А. Бете. Пластичность нервной системы. «Успехи современной

биологии», т. III. в. I, 1934.

131

Вместо старого представления об одном изолированном органе, который викарно замещает другой, выступила кон­цепция структурной реорганизации деятельности организма в целом, происходящей под влиянием потока афферентных стимулов, идущих с периферии. Поскольку способность к структурнообразованию, согласно этой точке зрения, яв­ляется универсальной для нервной системы на всех ступенях ее развития, любая компенсация может быть осуществлена самыми разными разделами нервной системы совер­шенно автоматически, без всякого обучения или ка­кого-либо вмешательства сознания.

Структурная теория компенсаций, внеся динамический аспект в исследование, способствовала более глубокому по­ниманию процессов замещения. Однако антигенетичность и абстрактность концепции структуралистов являлись препят­ствием для дальнейшего развития учения о компенсации. Эти недостатки структурной теории были преодолены в системно-генетическом учении о компенса­циях. Оно представлено и в некоторых работах зарубеж­ных исследователей (Шеррингтона, в более поздних работах Лёшли), но особенное развитие и глубину оно получило в ра­ботах советских ученых.

На основании своих экспериментальных исследований на животных. Э. А. Асратян приходит к тому заключению, что возможности компенсации и их механизм не остаются не­изменными на разных ступенях развития. Если перестройка локомоторного акта у низших животных может осуще­ствляться за счет низших разделов нервной системы, то у млекопиатющих (sic), например у собаки, в этом процессе прини­мает необходимое участие кора больших полушарий голов­ного мозга. Соответственно этому изменяется и процесс обра­зования компенсаторных приемов. У низших животных за­мещение осуществляется исключительно безусловно-ре­флекторно, у высших же животных они могут формиро­ваться и путем обучения. Наши наблюдения над человеком показывают, что здесь возникают еще другие, совершенно новые возможности компенсации, вовсе отсутствующие в животном мире.

Если даже оставить в стороне тонкие движения рук и остановиться на более автоматизированных актах ходьбы, то и здесь, в случае повреждения нижней конечности, чело­век компенсирует дефект не только, безусловно, рефлектор­ным путем и не только путем простых проб и ошибок, но и путем сознательных поисков наилучшего способа замеще­ния. Особенно часто наблюдается этот последний, интеллек-

132

туальный путь образования компенсаций, в случаях возник­новения особых затруднений в выполнении движения пора­женным органом. У одного из наблюдавшихся нами боль­ных с повреждением коленного сустава задача подняться и спуститься по лестнице вызывала целое рассужде­ние вслух. Поднимаясь наверх, больной начинает движение здоровой ногой, становится ею на ступеньку, а затем подтя­гивает больную ногу. Вначале делается попытка применить этот способ и при спуске, однако здесь он оказывается неу­добным. Приходится передавать всю тяжесть тела на боль­ную ногу и сгибать ее в коленном суставе пока здоровая нога не коснется следующей ступеньки. Больной, проделывая это движение, морщиться от боли и замечает: «Так вниз не полу­чается; попробуем наоборот. Это ничего, что больная вперед пойдет, зато здоровой пригибаться придется...» Действи­тельно, этот новый прием спуска с лестницы оказывается бо­лее рациональным.

Таким образом, даже в простейших случаях у человека могут выступать высшие, находимые интеллектуально прие­мы замещения. В значительно же более сложных случаях восстановления трудовых движений и, как это было пока­зано А. Р. Лурия, в случаях восстановления гностических функций и речи, моменты сознательного обучения являются необходимым условием образования адэкватных ком­пенсаторных приемов.

Для понимания природы замещений очень важное значе­ние имеет понятие функциональной системы, вы­двигаемое в современной физиологии взамен слишком уни­версального и, следовательно, мало содержательного поня­тия структуры. П. К. Анохин так раскрывает это понятие: «Под функциональной системой мы понимаем круг опреде­ленных физиологических проявлений, связанных с выпол­нением какой-то определенной функции (акт дыхания, акт глотания, локомоторный акт и т. д.). Каждая такая, функ­циональная система, представляя собой до некоторой сте­пени замкнутую систему, протекает благодаря постоянной связи с периферическими органами и в особенности с нали­чием постоянной афферентации от этих органов. Мы счи­таем, что каждая функциональная система имеет определен­ный комплекс афферентных сигнализаций, который напра­влен и коррегирует выполнение этой функции».¹

П. К. Анохин, рассматривая случаи компенсаций, насту­пающих при травме или ампутации, указывает, что здесь

¹ Сборник «Проблема центра и периферии в физиологии нервной деятельности», 1935.

133

открываюся (sic) две возможности: гомосистемных и гетероси-стемных изменений. Каждая сложившаяся функциональная система, помимо механизмов, обычно используемых при осу­ществлении стоящей перед организмом задачи, имеет еще ряд резервных сенсорных и двигательных возможностей, ко­торые широко использовались на ранних этапах формиро­вания системы, а затем в значительной степени потеряли свое рабочее значение. Эти резервные возможности системы включаются иногда и в норме при больших рабочих нагруз­ках или при утомлении, но особенно большое значение они приобретают в случае травмы, создавая специфический тип гомосистемных динамических компенсаций.

По поводу изменения характера рабочего движения при утомлении Ухтомский писал: «Если исторический путь, ко­торым идет упражнение, заключается в постепенном суже­нии сферы работы на минимум мускулатуры (по возможно­сти на одних малых мышцах дистальных сочленений руки), то утомление приводит явным образом к обратному эффекту: по мере того как требующийся для работы мышечный ми­нимум утомляется, начинает сказываться иррадиация воз­буждений на соседние, не идущие к делу мышцы, а движе­ние фактически становится все менее и менее экономным»¹. Нами были исследованы динамические внутрисистемные компенсации при работе здоровой и больной рукой (см. гл. VII). При этом оказалось, что резервные эффекторные возмож­ности системы, используемые при работе здоровой рукой лишь в стадии значительного утомления, при применении больной руки включаются сразу же, в самом начале работы. Следует подчеркнуть, что всякое внешнее рабочее дви­жение, приводящее непосредственно к достижению цели (схватывание предмета, забиванию гвоздя и т. д.), составляет лишь часть более широкой функциональной системы, в ко­торую оно органически включено. Внешнее рабочее движе­ние сопровождается не только рядом вспомогательных дви­жений и статической работой мышц, обеспечивающей сохра­нение определенной позы и равновесия всего тела, но и мо­билизацией резервных компонентов системы, которые могут реализоваться в различной • степени, начиная с внутренних проб и движений, выступающих вовне в виде так называе­мых «выразительных движений» и кончая полным замеще­нием обычно выполняемого внешнего движения.

Таким образом, во-первых, возможно гомосистем­но е приспособление к ситуации, вызванной дефектом, про­исходящее за счет тех резервных возможностей, которые

¹ А. А. Ухтомский. Физиология двигательного аппарата, 1927. 134

имеются в данной функциональной системе. Однако при более значительных дефектах такая возможность исклю­чается и приспособление может произойти только в резуль­тате перестройки всей системы, только путем гетероси-стемных компенсаций. Яркий пример гетеросистемной компенсации мы находим в случае, описанном Бете. Маль­чик, у которого был паралич обеих ног, научился свободно передвигаться головой книзу — на руках. Вряд ли, конечно, в обычной локомоторной системе мы можем подозревать скрытые возможности такого рода передвижения. Очевидно, здесь имеет место именно полная перестройка локомоторного акта.

Итак, общая необходимость в различных типах компенса­ций вызывается, конечно, дефектом. Однако они не явля­ются результатом автоматической реакции ц. н. с. на аффе­рентные сигналы, исходящие от пораженного органа, как это предполагал в свое время Лёшли. Данные Гельба о пере­стройке зрительного восприятия и данные А. Р. Лурия о восстановлении речи и гностических функций после моз­говых поражений показывают, что компенсаторные изме­нения являются функцией стоящей перед субъектом задачи. К сходным выводам пришли и мы, изучая процессы заме­щения при травмах руки.

3

Систематическое изучение работы больных в мастерских трудотерапии позволило нам обнаружить чрезвычайно своеобразные типы компенсаций, связанные, повидимому, с различными неврологическими уровнями построения дви­жения и соответствующими им различными типами двига­тельных задач.

Для того чтобы выделить в чистом виде эти типы ком­пенсаций, нами совместно с Я. 3. Неверович было предпри­нято специальное исследование.

Исследовался характер компенсаций при разрешении различного рода задач. Раненые должны были в Одних слу­чаях производить определенные движения больной рукой по инструкции, в других случаях доставать удаленный пред­мет, и, наконец, в третьих — выполнять различные трудо­вые операции. Оказалось, что степень использования боль­ной руки, равно как и характер компенсаций, у одного и того же больного в различных ситуациях сильно вариируют.

При движениях больной руки без нагрузки (по инструк­ции) простым наблюдением обнаружить каких-либо ком-

135

пенсаторных приемов нельзя. Мы предполагаем, что един­ственная форма замещения, которая выступает в данной ситуации, это — викариат, позволяющий сделать движение, совершенно сходное с нормальным, в том же самом суставе, но за счет другой сохранной мышцы — синергиста, или же (в случаях поражения нерва) за счет двойной иннервации мышц.

При изучении компенсаторных приемов, выступающих в ситуации доставания предмета, испытуемым предлагались

Рис. 23. Компенсаторные приемы, употребляемые больным при доставании предмета пораженной рукой.

вания высоко подвешенного предмета наглядно демонстри­рует имеющиеся здесь различия (см. рис. 24).

Циклограммы вольногимнастических движений, произ­водимых больной рукой, имеют геометрически правильную форму, причем лампочка, фиксированная на надплечье, оставляет на фотопластинке точку, т. е. свидетельствует о его неподвижности. Предметные же движения больше по объему и их траектории неправильны, вследствие включения

Рис. 24. Циклограмма движения больной руки (ограничение

движений в левом плечевом суставе). А — при непредметном движении, Б — при доставании вы­соко подвешенного предмета, а — надплечье, б — плечо, в — предплечье, г — кисть.

 

две задачи: а) достать предмет, лежащий в горизонтальной плоскости, на высоте верстака, на расстоянии 1 м от испы­туемого и б) достать предмет, подвешенный в вертикальной плоскости, на высоте 1 м 60 см от пола.

При решении этих задач, носящих пространственно-переместительный характер и не требующих больших уси­лий, отмечается, по сравнению с первой ситуацией, увели­чение объема движений, а также чрезвычайно энергичное использование самых разнообразных компенсаторных при­емов. Эти компенсации носят весьма широкий и, вместе с тем, непостоянный характер. Кажется, что почти любая часть тела может в данной ситуации заместить пораженный орган. Раненый замещает недостаток объема  движений в плече тем, что перегибает туловище, становится на носки и т. п. (рис. 23).

Интересно, что движение звеньев тела, компенсирующих недостаток движений пораженного звена, включается не сразу, а последовательно, как некоторое прибавление.

Приводимая нами циклографическая запись движений в ситуации подъема руки по инструкции и в ситуации доста-

в движение туловища и ног: лампочка на надплечье дает значительное смещение.

В ситуации предметно-орудийного действия объем движе­ния больной руки, вопреки распространенному мнению, обычно оказывается меньшим, чем тот, который может быть получен при других обстоятельнтвах (sic) (см. рис. 25). Возникаю­щие в этих условиях компенсаторные приемы носят значи­тельно более ограниченный и постоянный для данного этапа восстановления характер, чем замещения, возникающие в ситуации доставания предмета.

Если при доставании предмета больные с ограничениями движений последовательно включают компенсаторные при­емы, как бы прибавляя их к дефектной функции, то в тру­довых операциях, где увеличение объема движений имеет меньшее значение, чем достижение определенного силового и координационного эффекта, компенсации включаются в общую структуру движения симультанно, поддерживая и подкрепляя пораженную функцию.

Особенно важно, что предметно-орудийные движения ис­ключают ту свободу замещения правой руки левой, верхней

 

136

137

конечности — нижней и т. д., которая характерна для хва­тания и которую Бэте считал универсальной для всех форм движения. В связи с этим компенсации носят здесь харак­тер закономерного смещения (транспозиции) функции на более сохранные смежные звенья той же конечности или же на прилегающие к ней другие анатомические области над-плечье, верхняя часть туловища). Чаще всего эти смеще­ния идут в направлении от дистального к проксимальному концу конечности так, что при поражении кисти она

замещается предплечьем, предплечье замещается пле­чом и т. д.

Рис. 25. Объемы движения больной руки при различных двигательных задачах.