Процесс восстановления двигательной функции

1

Периферические локальные повреждения руки приво­дят не только к простому выпадению отдельных функций пораженной, конечности, но и к дезорганизации сложных операций типа хватательных или трудовых движений.

Поэтому процесс восстановления начинается с перестрой­ки двигательных систем, позволяющей путем введения но­вых видов афферентации и замещения пораженных компо­нентов двигательного аппарата другими, сохранными, осу­ществлять стоящие перед больным практические задачи.

Отсюда естественно возникает вопрос о том, в каком же соотношении находится эта сложная перестройка движения, основывающаяся в значительной мере на различного рода компенсациях, к собственно восстановлению утраченной функции руки.

Обычно принято отвечать на этот вопрос отрицательно. Указывают на то, что компенсации, хотя и помогают восста­новить работоспособность больного, но вместе с тем исклю­чают пораженную функцию из двигательного процесса, лишают ее упражнения и тем самым служат препятствием к ее восстановлению. С этой точки зрения предметно-ору­дийные, трудовые движения, допускающие большие воз­можности компенсации, должны обладать меньшей восста­новительной ценностью, чем, например, движения вольно-гимнастические.

Приступая к анализу этой проблемы, мы, во-первых, по­пытаемся показать, что взаимоотношения между замещае­мой и замещающей функцией в действительности оказы­ваются более сложными, чем это иногда думают, и что они изменяются в ходе процесса восстановления. В этих целях мы специально рассмотрим данные проведенного в нашей лаборатории исследования Я. 3. Неверович, посвященного

143

взаимоотношению больной и здоровой руки в процессе стро­гания на разных стадиях восстановления.

Движения строгания рубанком требуют весьма отчетли­вого, диференцированного и вместе с тем непрерывного участия как правой, так и левой руки, усилия которых сла­гаются, на которые вместе с тем выполняют различные функции и имеют в каждый данный момент различную на­грузку.

Главная методическая задача состояла в том, чтобы сде­лать эти движения доступными регистрации и, вместе с тем,

Рис. 27. Схема установки для регистрации движений при строгании.

сохранить их обычные условия и их продуктивный харак­тер. Для этой цели нами была сконструирована специальная установка, схема которой изображена на рис. 27.

На длинном столе была укреплена достаточно легкая доска, образующая поверхность верстака, с обычным упором для обстругивания материала, размером 130X15X2 см. Эта доска-верстак упиралась специальными выступами, на ка­меры, обтянутые толстой резиной, которые соединялись с записывающими барабанчиками Марея; чтобы избежать постоянного давления верстачных выступов на резину ка­мер, имелись специальные предохранители, которые во время опыта выключались¹. Установка была проградуиро­вана путем накладывания на различные участки верстака гирь разного веса.

Таким образом, описываемая установка давала возмож­ность записывать с достаточной точностью динамику нажим­ных усилий обеих рук строгающего испытуемого.

¹ На приведенной (рис. 27) схеме воздушные камеры максималь­но раздвинуты; во время опыта они сближались между собой, пере­мещаясь к середине обстругиваемой планки.

144

Запись размаха движений самого рубанка осуществля­лась следующим образом: к передней части рубанка при­креплялся тонкий прочный шнурок, уходящий вперед, по направлению движения. Этот шнурок перекидывался через три металлических блочка и прикреплялся к легкому дере­вянному рычагу, имеющему по обоим своим концам уравно­вешивающие грузики, который служил для редукции дви­жения (15: 1) и для передачи записи его размаха на тот же кимограф, на котором записывались и нажимные усилия.

В качестве обстругиваемого материала служили сухие дощечки размером 100Х10Х2 см, укладываемые как обычно на доску-верстак.

Кимограмма, полученная при записи движений строгаю­щего испытуемого на описанной установке, имеет четыре кривых:

1) кривую отметки времени;

2) кривую нажимных усилий правой руки;

3) кривую движения рубанка и

4) кривую нажимных усилий левой руки.

Опыты начались с за­писи движений нормаль­ных испытуемых, умею­щих строгать.

Кимограмма, которую мы приводим на рис. 28, представляет собой за­пись движений строгания инструктора-специали­ста. Как видно из этой записи, нажимные уси­лия правой руки (верх­няя кривая) и левой ру­ки (нижняя кривая) че­редуются между собой так, что в начале движе­ния, т. е. в крайнем пра­вом положении рубанка (что в записи соответ­ствует нижней точке средней кривой), макси­мальное давление прихо­дится на правую сторо­ну и естественно совер­шается с преимуществен­ным участием правой же руки, к середине движе-

145

10 — 2754

ния нарастает нажимное усилие левой руки, увеличиваю­щееся по мере перемещения рубанка вперед. При обратном движении нажимные усилия почти полностью отсутствуют.

Два обстоятельства заслуживают при этом особого вни­мания. Во-первых, отчетливо выраженное различие в фор­мах кривых нажимных усилий правой и левой руки; в то время как для правой руки характерна равномерность подъ­ема и иззубренность спуска, для левой руки характерно как раз обратное — неравномерность подъема и быстрый, ров­ный спуск.

Иначе говоря, нажимные усилия правой руки характе­ризуются плавным нарастанием и скачкообразным паде­нием, нажимные же усилия левой руки — неравномерностью нарастания и плавным падением.

Это явление объясняется следующим образом: «прила­живание» движения к особенностям обстругиваемой планки, и особенно — к неравномерности самого процесса снятия стружки, требует непрерывной «поправочной» коррекции прилагаемого усилия. Эти, «поправки» и записываются на кимограмме в виде иззубренности кривых. При этом они характеризуют, как это показывает запись, рабочее, т. е. поступательное движение рубанка, и исчезают при холо­стом ходе, т. е. при движении его назад. Распределение же их между правой и левой рукой свидетельствует о том, что Ведущая роль в координации падает то преимущественно на правую, то преимущественно на левую руку, в зависимости от положения рубанка по отношению к крайним точкам размаха.

Второе, существенное обстоятельство, которое выясняется из анализа движения строгания у нормальных обученных испытуемых, состоит в том, что чередование усилий правой и левой руки отнюдь не связано с попеременным полным выключением их. Обе руки все время активно участвуют в движении, о чем свидетельствуют мелкие непрекращаю­щиеся толчки и подъемы на обеих кривых даже в мо­менты относительной «паузы» одной из рук.

Совершенно иначе выглядят кривые записи движений строгания у испытуемых с поражением костно-мышечного аппарата руки. Из 27 больных, на которых было проведено это исследование, мы приведем кимограммы только для наи­более характерных случаев:

Рассмотрим раньше кривую первой записи больного Ос. (см. рис. 29, А), учителя по профессии, почти не владею­щего навыком строгания рубанком.

146

147

Больной Ос. (ранен 12/Ш 43 г., поступил в госпиталь 11/VIII 43 г.). Контрактура правого плечевого сустава после сквозного пулевого ранения верхней трети плеча с переломом кости. В правом плечевом суставе движения резко ограничены (отведение в сторону 60°, впе­ред — 70°).

В верхней трети правого плеча рубец диаметром 0,5 см, не спаян­ный с подлежащими тканями; в правой подмышечной области рубец 5X0,5 см плотный, частично спаянный с подлежащими тканями. Плечо атрофично на 1 см.

На предшествующих этапах эвакуации — рассечение раны, гипс

1½мес.

Рентгенография: косой перелом правой плечевой кости в верхней трети, отломки стоят с небольшим смещением дистального отломка кнаружи.

Исход лечения — выписан в часть (нестр.).

У этого больного кривая размаха движений рубанка до­статочной величины, но при рабочем ходе (подъемы кривой), имеет крупные зубцы, свидетельствующие о большой не­равномерности движения, о его толчкообразности.

Чрезвычайно отчетливо видно полное выключе­ние правой руки из двигательного процесса при обратном ходе рубанка; вершины и спуски, а отчасти и подъемы кри­вой нажимных усилий с правой стороны резко зазубрены. Кривая левой, здоровой руки, также сильно уклоняется от нормы; особенно резкие толчкообразные усилия приходятся на моменты полного выпадания правой больной руки. Это постоянно наблюдающееся в подобных случаях явление, повидимому, зависит от того, что здоровая рука пытается взять на себя за счет больной руки недостающие динами­ческие элементы рабочего движения в целом.

Следующая запись была сделана через 18 дней, в течение кото­рых больной упражнялся в обстругивании досок рубанком и фуган­ком в мастерских госпиталя. На этой кимограмме (см. рис. 23, б) видно, что кривая движения рубанка стала почти нормальной, отмечается лишь не вполне достаточный размах движения.

Особенно резко изменилась верхняя кривая — кривая нажим­ного усилия правой, больной руки. Самое важное изменение заклю­чается здесь в том, что рука сохраняет теперь тонус в течение всего процесса строгания и не выпадает больше из движения (нет «пови­сания» кривой).

Соответственно изменилась и кривая левой руки; отчетливо еще видны, однако, ее дополнительные усилия компенсирующего типа.

Наконец, на третьей кимограмме, записанной спустя еще 12 дней (см. рис. 29, в), мы видим почти полное восстановление координации. Движения рубанка стали несколько больше по объему и, за исключением единичных движений, очень равномерны.

Кривая правой руки почти не отличима от нормы; левая — здо­ровая рука теперь работает уже только за себя, и ее кривая также почти не нарушена.

Рассмотрим еще один случай.

Больной Шест. (ранен 9/Ш 43 г., поступил в госпиталь 11/VII 43 г.). Контрактура правого плечевого сустава после сквозного пулевого ранения с переломом ключицы и головки плеча.

148

Резкое ограничение движения в правом плечевом суставе, огра­ничение разгибания в правом локтевом суставе до угла 160°.

На задней поверхности верхней трети правого плеча рубец 15X3 см подвижной, не спаянный с подлежащими тканями. В центре рубца рана неправильной формы 2X2 см, с гипертрофичными, вялы­ми, легко кровоточащими грануляциями.

В области акромиального конца правой ключицы неправильной формы рубец 6X4 см, подвижный. Правое плечо и предплечье атро-фичны на 2 см.

На предшествующих этапах эвакуации — рассечение раны и глухой отводящий гипс в течение 2 мес.

Рентгенография: перелом проксимальной трети и суставной го­ловки правой плечевой кости, перелом акромиального отростка и перелом наружного края правой ключицы.

Исход лечения — выписан в часть (нестр.).

До поступления в госпиталь больной навыком строгания владел. Первая запись сделана до того, как больной начал строгать в мастерской (больной работал в слесарной ма­стерской).

Как показывает эта запись (рис. 30, А), мы находим в ней ту же особенность кривой нажимных усилий больной правой руки, как и в других аналогичных случаях: рука «секундирует» с левой здоровой, моментами вовсе выклю­чаясь из движения; при обратном ходе рубанка и без того незначительное усилие падает до нуля.

В противоположность нормальной кривой работы ма­стера здесь характерна зазубренность спусков кривой нажимных усилий левой руки, большая чем зазубренность подъемов (замещение усилий "правой руки). Движения ру­банка недостаточно равномерны.

Таким образом, движения этого больного, умеющего строгать, хотя и отличаются от движений при первой про­бе у предшествующего испытуемого, вовсе не владевшего на­выком строгания, но сохраняют главные их особенности, уже отмеченные нами.

Следующая запись движений строгания у этого больного была сделана через 10 дней, в течение которых больной не упражнялся в строгании, выполняя совершенно другие по своему характеру работы в слесарной мастерской (см. рис. 30, Б). Тем не менее, кривая нажимных усилий больной пра­вой руки обнаруживает решительный сдвиг: исчезает «по-висание» руки — ее выпадение из движения, «паузы» в уси­лиях, а величина усилия возрастает в несколько раз.

Нужно отметить, что появление в этих условиях актив­ного и непрерывного динамического тонуса больной руки, является вообще важнейшим симптомом восстановления.

Кривая движения рубанка на этой записи обнаруживает как бы ухудшение — заметна даже большая  зазубрен-

149

ность ее подъемов (рабочий ход), что обусловлено измене­нием приема строгания, раньше производившегося с прижа­тым плечом, а теперь — с плечом несколько отведенным в сторону и с большим углом его подвижности.

Значительно сильнее зазубрена и нижняя кривая, запи­сывающая левую руку. Это явление, как и только что от­меченное ухудшение кривой записи движения рубанка, так­же является типичным, указывающим на перестройку про­цесса.

Третья запись, которую мы приводим на рис. 30, В сде­лана еще через 25 дней после пятнадцатидневной система­тической работы больного по строганию и фугованию досок в столярной мастерской госпиталя. Как показывает эта кри­вая, навык строгания у этого больного полностью восстано­вился.

Следующий случай, который мы приводим, интересен в том отношении, что больной, не владея навыком строгания (по профессии — следователь), был направлен в госпитале на косьбу и вовсе не принимал участия в работе мастерских. Таким образом, фактор прямого обучения здесь полностью отсутствует.

Больной Позд. (ранен 24/IV 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г., с контрактурой левого плечевого сустава после сквозного пуле­вого ранения мягких тканей левого надплечья).

Резкое ограничение движения в левом плечевом суставе (отве­дение в сторону и вперед — 60°), разгибание левого локтевого сустава до 160°, сгибание до 40°.

В области наружного конца левой ключицы рубец входного от­верстия, в области левой лопатки рубец 7X15 см, плотно спаянный с подлежащими тканями, частично покрытый струпом.

На предшествующих этапах эвакуации — рассечение раны, уда­ление гематомы.

Исход лечения — направлен в часть (нестр.).

Из первой записи (рис. 31, А), этого испытуемого обра­щают на себя внимание выключения («повисание» кривой) не только больной левой руки, но также и здоровой правой. Так как это явление вообще наблюдается при поражениях левой руки (см., напр., первую запись больного Хох., при­веденную на рис. 33), то оно, повидимому, должно быть от­несено за счет иной роли в строгании левой руки, благодаря чему при ее поражении вначале возникает тенденция к отключению и здоровой правой. Во всяком случае, в записи, сделанной уже через 12 дней (рис. 31, Б), обычные для этого этапа соотношения восстанавливаются: обе руки начинают принимать непрерывное участие в процессе, хотя движения рубанка еще остаются совершенно неудовлетворительными.

151

180

152

Главный интерес представляет третья, приводимая нами на рис. 31 В, запись движений строгания у этого больного. Она отчетливо показывает, что несмотря на некоторое еще оставшееся уклонение от нормы, движение левой руки в целом стало правильным.

Итак, основные сдвиги, которые мы отмечаем у наших больных, следует рассматривать, как результат общего про­цесса восстановления возможности бимануальной коорди­нации, а не только как результат обучения координирован­ным движением именно в данной трудовой операции. Обу­чение, очевидно, лишь значительно ускоряет процесс овла­дения рубанком.

Все описанные до сих пор случаи относились к ранениям проксимального звена правой и левой верхней конечности. Поэтому мы специально приведем еще один случай с пора­жением ее дистального звена.

Вольной Гайн. (ранен 26/Ш 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г. после пулевого ранения с резким ограничением движения в правом лучезапястном суставе (особенно тыльная флексия) культями двух пальцев и контрактурой 2, 3 и 4 пальцев после пулевого ранения).

При попытке сжать кисть в кулак, кончики пальцев не доходят до ладони почти на 10 см.

Исход лечения — переосвидетельствование через 6 месяцев, трудопригодность руки — III группа.

На рис. 32 (кривые А, Б и В) мы приводим записи движе­ний, последовательно сделанные у этого больного на протя­жении месяца. Они почти не нуждаются в комментариях: те же отклонения больной правой руки на первой записи, «сверхактивность» левой на следующей стадии восстановле­ния и близкие к норме кривые через месяц работы в столяр­ной мастерской.

Заканчивая обзор полученных в исследовании типиче­ских записей движений строгания при поражении одной из рук, приведем еще три случая: первые два — больные Хох. и Мах. из числа не умевших строгать, причем один из них (больной Мах.) систематически строгал доски в госпитале, второй же (Хохр.) был занят на полевых работах и редко посещал столярную мастерскую; последний, третий случай, относится к больному (Шар.), столяру по профессии, но ко­торый также в мастерской госпиталя не работал.

Больной Хохр. (ранен 15/Ш 43 г., поступил в госпиталь 30/VI 43 г.). Сквозное пулевое ранение мягких тканей нижней трети левого пред­плечья с повреждением лучевой артерии. Контрактура пальцев левой кисти, значительное ограничение движений в лучезапястном суставе как ладонной, так и тыльной флексии. Противопоставление боль­шого пальца невозможно, резко ограничены движения остальных пальцев; при попытке сжать кисть в кулак кончики пальцев не до-

153

ходят до ладони на 8—10 см. На ладонной поверхности нижней трети левого предплечья рубец 7X2 см, плотный, спаянный с подлежащими тканями, болезненный при пальпации. Кисть пастозно инфильтро­вана, пальцы опухли.

На предшествовавших этапах эвакуации — обработка раны, глу­хой гипс на плечо, предплечье, кисть. Гипс снят в первых числах мая.

Рентгенография: нарушение целости костей левого предплечья.

Исход лечения — направлен в часть (нестр.).

Этот больной в промежутке между записями (см. рис. 33 — А и Б) работал в поле на косьбе и изредка в ма­стерской. Продвижение больного в строгании на протяже­нии месяца не очень значительно, меньше, чем у больного Гайн., с аналогичным поражением, но систематически вы­полнявшего работу по обстругиванию досок в мастерской.

Гораздо более значительные сдвиги в движении строга­ния дал через месяц больной Max., также не умевший стро­гать, но систематически упражнявшийся между записями в строгании досок в мастерской (см. рис. 34, А и Б).

Сообщим краткие данные об этом больном.

Больной Мах. (ранен 14/Ш 43 г., поступил в госпиталь 30/VII 43 г. с контрактурой правого плечевого сустава и свищом на передней по­верхности верхней трети правого плеча после слепого осколочного ра­нения с повреждением плечевой кости, осложненным остеомиэлитом).

Резкое ограничение движений в правом плече — отведение плеча вперед и в сторону до угла 30°, разгибание локтевого сустава до 100°, сгибание до угла 40°. При сжимании кисти в кулак пальцы не до­ходят до ладони на 2—4 см, сила кисти очень ослаблена. Диффузная атрофия всей правой верхней конечности.

На передней поверхности верхней трети правого плеча рубец 9 X 1,5 см, со свищом в центре.

На предшествовавших этапах эвакуации — очистка раны, сек­вестротомия, циркулярный гипс с гипсовым корсетом 2 месяца.

Рентгенография: оскольчатый перелом верхней трети правого плеча с наличием секвестральных фрагментов.

Обратимся к последнему случаю:

Больной Шар. (ранен 6/IV 43 г.), поступил в госпиталь 30/VI 43 г. со сгибательной контрактурой правого локтевого сустава после сквоз­ного пулевого ранения мягких тканей правого предплечья.

Разгибание локтевого сустава до угла 130°, сгибание до угла 30°, тыльная флексия кисти невозможна. Пальцы в кулак сжимаются не полностью — кончики 2, 3, 4 пальцев не доходят до ладони на 2—6 см. Сила кисти очень ослаблена. Резко ограничена пронация и супинация предплечья. Диффузная гипотрофия правой верхней конечности.

На ладонной поверхности верхней трети правого предплечья рана 3 X 1,5 см и 2 X 1,5 см с гипертрофичной грануляцией, с гнойными выделениями; на внутренней поверхности верхней трети правого предплечья рана 4 X 1,5 см с гипертрофичными, легко кровоточащими вялыми грануляциями.

На предшествовавших этапах эвакуации — иммобилизация ши­ной Крамера, циркулярный гипс 40 дней, гипсовая лангета.

Рентгеноскопия: костных повреждений не отмечается.

Исход лечения — направлен в часть (строев.).

154

155

Как уже было сказано, этот больной в прошлом — сто­ляр с хорошими, прочными навыками строгания. Однако в результате ранения движения строгания у него полностью дискоординированы: при удовлетворительном объеме, дви­жения рубанком (особенно движения рабочего хода) имеют весьма неравномерный характер, нажимные усилия обеих рук представляют картину крайне дезорганизованности (см. рис. 35, А).

Уже через десять дней косьбы, в течение которых боль­ной вовсе не упражнялся в строгании, наступает резкий

Рис. 34. Кривые записи движений испытуемого Мах.

сдвиг: движения рубанка приближаются к норме, нажимные усилия также приобретают обычный характер (см. рис. 35, Б).

Следовательно, восстановление бимануальной координа­ции без специальных упражнений в строгании, но в усло­виях энергичной работы обеими руками в других видах труда здесь, как и у больного Шест. и Позд. — налицо.

Итак, исследование бимануальных предметно-орудийных движений, в условиях поражения костно-мышечного аппа­рата одной из рук, позволяет наметить некоторые общие закономерностные факты, характеризующие нарушение и восстановление координации движений этого типа.

Прежде всего, это — факт временных выпадений руки из целостной системы движения строгания рубанком, который отмечается на начальных этапах восстановления почти у всех

156

157

наших испытуемых. На кривых больной руки мы видим рез­кое чередование: нажим без плавности, затем замирание без волн тонического напряжения, характерных для нормальной кривой.

Особенно отчетливо такие «замирания» руки выступают в случаях поражения правой руки. При поражении же левой руки сходное явление наблюдается одновременно и на здоровой правой руке, однако оно никогда не достигает на здоровой руке столь отчетливого выражения: здоровая пра­вая рука никогда не дает кривой «повисшей» на прямом плато. Мы думаем поэтому, что имеем в этих случаях скорее вторичное, отраженное явление, функциональная основа которого не вполне ясна из-за недостаточной проана­лизированности роли нажимных усилий каждой из обеих рук.

Во всяком случае описанный факт является весьма ти­пичным для бимануальных движений, происходящих в усло­виях ограничения двигательной функции руки.

В связи с этим важно отметить, что проявление актив­ности больной руки при бимануальных операциях в мо­менты, когда ее фазические движения отсутствуют, является, как об этом свидетельствуют полученные материалы, необхо­димой предпосылкой восстановления нормальной координа­ции и служит надежным симптомом произошедшего пере­лома в этом отношении.

Таким образом, первоначально больная рука включается в движение только тогда, когда ее участие абсолютно физи­чески необходимо и как бы повинуясь всякий раз специаль­ному импульсу. Это, собственно, и создает картину общей дискоординации бимануальной системы. Прогресс состоит здесь именно в том, чтобы больная рука приняла на себя активно тоническую функцию в моменты ведущего усилия здоровой руки, сохраняя и в эти моменты свою автоматиче­скую готовность к действию — свою моторную уста­новку.

Строго закономерное, систематически наблюдающееся явление состоит далее в том, что включение больной руки в непрерывное сотрудничество со здоровой рукой связано с частичной транспозицией усилий первой на вторую; поэтому кривая записи, относящаяся к здоровой руке, на этом этапе как бы дезорганизуется, приобретает более хаотический ха­рактер: появляется множество дополнительных «поправоч­ных» толчков, исчерчивающих и ее подъемы, и ее спуски.

Повидимому, в непосредственной связи с этим же изме­нением поведения больной руки стоит и нередко отмечаемое

158

159

ухудшение самого результирующего движения — движения рубанка, так что если учитывать ход восстановления только по эффективности рабочей операции, то этот этап может ложно выступать как этап регрессивный. С этим явлением мы уже встречались при анализе общего хода восстановле­ния двигательной функции.

Итак, взаимоотношения между замещаемой больной ру­кой и замещающей ее здоровой рукой оказываются слож­ными и качественно изменяющимися в процессе восста­новления. При этом перестройка двигательной системы, происходящая путем различного рода компенсаций, не полностью выклю­чает больную руку (или ее пораженное звено) из процесса, а лишь изменяет харак­тер предъявляемых к ней требований и тем обусловливает особый способ ее функ­ционирования, различный на различных стадиях восстановления.

Динамическое взаимоотношение в процессе работы между пораженной и замещающими ее функциями было нами исследовано при помощи эргографа. Мак-Даугол обратил особенное внимание на расширение поля ирридиации по мере утомления при работе на эргографе и поставил вопрос о том, не есть ли это целесообразное вовлечение мышц на выручку утомившейся мышечной группе. По этому поводу Ухтомский замечает: «Конечно, переход в процессе работы с одного синергиста на другой может иметь полезное значение; про­фессиональные работники и производят его инстинктивно, делая этими переходами с одних мышц на другие свою ра­боту более продолжительной... Нет сомнения, что нервная система способна учитывать наступление утомления в орга­низме и бороться с ним в порядке инстинкта гораздо ранее, чем научная мысль выработает для этого сознательные и обоснованные методы.»¹ Для нас существенно сейчас то об­стоятельство, что утомление приводит не только к снижению эффективости (sic), но и к перестройке движения и что в преде­лах известной системы движения работа и состояние одних мышц могут оказывать через нервную систему влияние на работу других мышц, без всякого участия сознательного на­мерения субъекта.

Для того чтобы сравнить динамику этих отношений в норме и при травме руки, мы предприняли в нашей лабора­тории в Центральном институте травматологии и ортопедии НКЗ СССР небольшое исследование, использовав методику,

¹ А.А.Ухтомский, цитир. соч.

160

предложенную Кардо и Ложье¹. В качестве испытуемых были взяты лица со здоровой рукой и с незначительным по­вреждением пальцев. На руке испытуемого помещались при­емные пневматические капсулы, которые, будучи соединены резиновой трубкой с барабанчиками Марея, записывали на кимографической ленте движения указательного пальца, кисти и мышечных групп предплечья и плеча. Испытуемому

Рис. 36. Кривые записи динамических компенсаций при работеа (sic) на эргографе.

161

¹ Н. Cardot et H. Laugier, Physiologie de l'effort et isolement des centres superieurs. Journ. de Psych, 1924, Nr. 9.

11 — 2754

давалось задание поднимать указательным пальцем и опу­скать груз на эргографе Моссо. Рука испытуемого не фикси­ровалась и свободно помещалась на столе. Кимограмма нормального испытуемого дает картину динамических ком­пенсаций, вызываемых утомлением, уже описанную в лите­ратуре. В начале работает только указательный палец, в то вермя (sic) как кисть и плечо неподвижны. Через 2—3 минуты включается кисть, затем постепенно, по прошествии 5—6 ми­нут, указательный палец перестает двигаться и основная ра­бота выполняется кистью и плечом (см. рис. 36, I), на котором даны А — начальная и В — конечная стадии процесса). При травме это соотношение звеньев резко меняется. Например, вначале больной указательный палец остается почти не­подвижным и вся работа компенсаторно выполняется пред­плечьем и кистью, затем активность проксимальных звеньев начинает ослабевать и постепенно начинает втягиваться в работу поврежденный палец (рис. 36, II).

Эти данные показывают, как компенсирующие группы мышц в процессе работы оказывают стимулирующее вли­яние на пораженные группы и постепенно втягивают их в рабочий процесс. Большинство компенсаторных приемов оказывается менее совершенными и эффективными, чем за­мещаемые ими нормальные способы работы. А. Ухтомский прямо указывает на чрезвычайную неэкономность и утоми­тельность распространенного компенсаторного приема, при котором функции дистальных звеньев руки замещаются проксимальными. Поток афферентных сигналов, идущих от быстро утомляющихся компенсирующих мышц, побуждает к изменению приема работы и к использованию действитель­ных возможностей пораженного органа, которые не реализу­ются вследствие центральных препятствий — установки на щажение больной конечности и т. п.

Мы, таким образом, вновь подошли к проблеме зависи­мости отдельного внешнего движения от более широкой функциональной системы, частью которой оно является — к зависимости, которая выступает и в нормальном развитии, и в восстановлении. Что же представляет собой эта функ­циональная система?

В каждом данном случае внешнее рабочее движение яв­ляется лишь частью моторной системы, которая есть не что иное, как общая двигательная реакция субъекта на стоящую перед ним задачу. Мгновенно возникающие при малейшем внешнем затруднении или незначительном повреждении ко­нечности замещения показывают, что данное отдельное внешнее движение не исчерпывает содержания пришедшей

162

в готовность функциональной системы, что последняя обла­дает скрытыми резервными возможностями. Эти резервные моторные компоненты системы в отличие от внешнего рабочего движения мы называем внутренней мото­рикой.

Внутренняя моторика не исчерпывается чистыми готов-ностями или установками к движению, но включает в себя также как бы частичную реализацию резервных возможно­стей системы в форме сопровождающих основной рабочий акт «лишних», «выразительных» движений и т. д. Таким образом, термин «внутренняя» имеет здесь для нас лишь значение «моторика, не входящая в состав внешних движе­ний, непосредственно выполняющих данный двигательный акт».

Большинство физиологов и психологов до настоящего времени считает, что «моторный аккомпанимент» (sic), сопровож­дающий рабочие акты, не играет никакой положительной роли в их протекании и представляет собой лишнюю за­трату энергии, которая должна быть устранена в процессе развития и усовершенствования движения.

В противоположность этому наши исследования развития движения в норме и процессе восстановления движения при поражениях руки показывают, что все эти нереализуемые видимым образом или реализуемые своеобразно двигатель­ные возможности системы, составляющие содержание того, что мы назвали «внутренней моторикой», имеют решаю­щее значение для протекания внешнего «исполняю­щего» движения.

Подобно тому как поток афферентных стимулов, иду­щих от внешнего сенсорного поля, определяет приспособле­ние рабочего акта к предметным условиям, подобно этому проприоцентивное (sic) поле, создаваемое «внутренней мотори­кой», придает ему определенную пристрастность, направлен­ность, в которой выражается внутреннее отношение чело­века к тому, что он делает. По самой своей природе внутрен­няя моторика содержит в себе лишь такие внешние компо­ненты, которые образуют не определяющиеся техническими условиями задачи, «сопровождающие» или «выразитель­ные» движения; зато внутренняя моторика интимно связана с личностными установками человека, с мотивами, опре­деляющими его отношение к ситуации.

Больной с явно выраженной установкой на щажение больной руки внешне как-то приспосабливается к условиям стоящей перед ним трудовой задачи, он как-то строгает, пи­лит, рубит. Но все движения, сопровождающие эти акты, вся

11*

163

его внутренняя моторика соответствует не направленности на результат данной рабочей операции, а направленности на оберегание больной руки. Забивая гвоздь, он внутренне на­правлен не на это, а на больную руку, его поза выражает настороженность, здоровая рука тянется к больной, готовая каждую минуту прийти ей на помощь. Такие больные, как нам приходилось это наблюдать, могут месяцами нехотя, в полсилы делать самым тщательным образом подобранные упражнения почти без всякого восстановительного эффекта. Задача в подобных случаях заключается в том, чтобы пере­строить ту общую систему, из которой рождаются частые двигательные рабочие акты и которая, с другой стороны, своим содержанием, не вошедшим в их состав, образует вну­треннюю моторику данного поведения. Главный путь здесь — в актуализации новых мотивов деятельности больного, в том, чтобы найти для него такие задания, которые могли бы увлечь его своим содержанием или вообще психологически иначе его ориентировать.

Выше мы уже приводили примеры того, как различные задачи вызывают разные общие реакции субъекта, мобили­зуют разные функциональные системы, которые могут соз­дать благоприятные или неблагоприятные условия для осу­ществления отдельных внешних движений определенного рода и придавать им тот или иной характер. Движения, ко­торые совершает человек больной рукой, пытаясь проверить ее возможности, или, наоборот, будучи всецело поглощен за­дачей достать нужный ему предмет, могут по внешней своей форме быть чрезвычйано (sic) сходными, но по своему внутрен­нему строению, по типу ведущей афферентации и по харак­теру сопровождающего их общего моторного ф