Организации восстановительной

ТРУДОТЕРАПИИ

1

Весь ход проведенного нами анализа клинических дан­ных и экспериментальных фактов приводит к выводу, что трудотерапия должна занять важное место в системе вос­становления движений руки, нарушенных вследствие ра­нения.

Во-первых, так как функциональные методы лечения являются активными методами, при которых больной не просто подвергается воздействию, но должен сам активно действовать для восстановления функции, то чем большей побудительной силой будет обладать для него эта восста­навливающая деятельность, чем более сильные мотивы она будет в себе заключать, тем больше будет шансов и на успех. Ничто в этом отношении не может сравниться с целесообраз­ным осмысленным трудом, который одновременно ведет и к преодолению частного дефекта и к преодолению его общего личностного резонанса в виде «инвалидных» настроений и установок, неверия в свои силы и т. д., которые иногда явля­ются самыми большими препятствиями к восстановлению.

Поэтому основное правило восстановитель­ной трудотерапии заключается в том, что труд раненых должен иметь по возможно­сти продуктивный, производительный ха­рактер, а не быть лишь внешним подобием

труда — трудоподобным лечебным упраж­нением.

Во-вторых, предметно-орудийный характер трудовых операций, как это было уже показано, позволяет перестроить движения пораженной руки на таком афферентационном уровне, на котором больной может преодолеть имеющиеся у него дискоординации, и на котором он как бы вновь на­учается управлять своей рукой в меру полного использова­ния ее возможностей.

Поэтому правило подбора трудовых опера­ций заключается в том, что они прежде всего должны ста­вить перед больным задачи, заставляющие его научиться координировать движения больной руки, а затем уже в том, чтобы давать ему упражнения, на увеличение объема и силы движений пораженного звена конечности.

Наконец, в-третьих, трудовые операции обладают особой восстановительной ценнностью (sic), как динамически вы­нужденные системы. Допуская разнообразные ком­пенсации, они дают возможность включаться в деятельность даже больным с тяжелыми нарушениями функций руки. Однако так как среди многих возможных способов выпол­нения данной трудовой операции существуют только не­многие действительно эффективные и целесообразные, тру­довая операция сама толкает больного отказаться от приме­няемых им компенсаций и включить в работу пораженное звено руки.

Конечно, не всякая форма труда обладает одинаковой восстановительной ценностью, не всякая работа раненого является трудотерапией.

Случается, что иногда использование без специальных медицинских назначений труда больных в целях хозяй­ственного обслуживания лечебного учреждения рассматри­вается как применение трудотерапии. В такой форме труд больных не является, конечно, трудотерапией.

В практике трудотерапии встречается иногда и другая, противоположная первой, но также ошибочная, тенденция. Некоторые врачи и инструктора Л. Ф. К. и трудотерапии, увлекаясь узко лечебным значением отдельных трудовых движений, забывают об общетонизирующей, побуждающей силе осмысленной трудовой деятельности в целом.

В этих случаях трудотерапия превращается в систему формальных трудоподобных движений, вроде бесцельного забивания гвоздей в доску и т. д. Подобные упражнения мо­гут допускаться в известных случаях, но они не могут и не должны заменять собой трудотерапию.

 

174

175

Современные психологические и физиологические ис­следования показывают, что отдельные операции развива­ются и восстанавливаются внутри более широкого целого осмысленной деятельности человека. Поэтому лишь сочета­ние осмысленной трудовой деятельности с диференцирован­ным подбором трудовых операций в соответствии с дефек­том больного и стадией его восстановления создает оптималь­ные условия для восстановления нарушенных функций.

Физическое увечье приводит не только к локальному ре­зультату — выпадению или ограничению функции поражен­ного органа, но и к общей реакции личности на ситуацию дефекта. Эти общие психологические изменения необходимо учитывать при организации функциональной двигательной терапии. В зависимости от личностных особенностей испы­туемого, тяжести ранения, хода лечения и окружающей си­туации у больного формируется определенное отношение к создавшемуся положению, характер которого может быть весьма различным.

Д. Кац указывает на то, что среди хирургических боль­ных наряду с чрезвычайно активными и волевыми субъек­тами, проявляющими чудеса в преодолении и компенсации дефекта, имеются люди, находящиеся в совершенно пода­вленном состоянии, потерявшие веру в восстановление и отказывающиеся от всяких попыток в этом направлении. Первая задача, которая стоит перед организатором всякой функциональной терапии вообще, и заключается в том, что­бы побудить к активности больных, заставить их поверить в свои силы, увлечь их деятельностью, которая приведет к восстановлению. Задача эта является иногда весьма труд­ной, требующей от лечащего врача большого такта и вдум­чивости. Авторы одного современного английского руковод­ства по трудотерапии указывают на следующие качества, которыми должен обладать трудотерапевт: такт и умение располагать к себе, инициатива и предприимчивость, органи­зационные способности и способность выполнения намечен­ного, умение приспособиться к любым условиям, умение ра­ботать в содружестве с другими и т. д. Эти данные должны сочетаться со специальными медицинскими и техническими познаниями. Считается необходимым, чтобы трудотерапевт знал психологию и мог разобраться в душевном состоянии больного. Наша задача заключается, однако, не в описании психологических способностей, которыми должен обладать трудотерапевт, а в попытке разобраться в психологии его пациента и, в первую очередь, в психологических особен­ностях его деятельности.

Характер деятельности субъекта определяется, в первую очередь, лежащими в ее основе мотивами, тем, ради чего человек осуществляет эту деятельность. Мотивы деятель­ности больного, осуществляющего какое-нибудь трудовое задание, могут быть различны. Он может быть всецело по­глощен результатом своей работы или, наоборот, отно­ситься к нему безразлично, сосредоточиваясь на выполнении определенных движений, имеющих, как ему известно, ле­чебное значение, или, наконец, выполнять задание формаль­но, подчиняясь только настойчивым требованиям врача и госпитальной администрации. В зависимости от особенно­стей мотивации деятельность больного будет осуществляться по-разному, с различной настойчивостью и с различным вос­становительным эффектом. Поэтому при организации тру­дотерапии важная проблема заключается в мотивации дея­тельности больного, в выяснении того, какого рода мотивы имеют, так сказать, наибольшую восстановительную цен­ность.

Широко распространено мнение, согласно которому опти­мальное влияние на протекание лечебно-гимнастических или трудотерапевтических упражнений имеет острое пережива­ние больным своей недостаточности, стремление преодолеть имеющийся у него дефект. Эта точка зрения была развита школой Адлера до гиперболических размеров и превращена им в основной принцип не только восстановления, но и вся­кого развития вообще. Однако опыт восстановительной ра­боты заставляет усомниться в том, что переживание недо­статочности и подчеркнутое стремление к ее преодолению служит основным и наиболее эффективным побудителем деятельности больного, приводящим его к восстановлению.

Мы уже останавливались на исследованиях, проведенных в нашей лаборатории, которые показывают, что максималь­ная эффективность движений пораженной конечностью до­стигается тогда, когда больной стремится достигнуть опре­деленного предметного результата, а не тогда, когда его цель лежит в самом движении. Клинический опыт и практика трудотерапии также говорят о том, что осмысленные зада­ния, заинтересовывающие больного своим содержанием, об­ладают большей восстановительной ценностью, чем фор­мальные «механические» упражнения.

Подводя итоги работы в этой области Восстановительной клиники ВИЭМ, А. Р. Лурия пишет: «Среди всех видов дви­гательных упражнений — лечебной физкультуры, механо­терапии, координационной гимнастики — трудовые упраж­нения с полным основанием выдвинулись на первое место;

 

176

12 — 2754

177

являясь системой осмысленных предметных движений, во-влекая больного в общественно полезный осмысленный труд, они оказались обладающими и значительной восстанови­тельной ценностью: они вели к образованию компенсаций дефекта за счет сохранных мышечных групп и оказывались мощным стимулом для восстановления нарушений двигательной функции».

Хеворс и Мак-Дональд отмечают, что у больных, перенес­ших повреждения конечностей, пассивные движения часто вызывают боли, которые заставляют их сопротивляться со­ответствующим упражнениям, «однако, когда они интересу­ются каким-нибудь участком работы, то свободно поль­зуются больными конечностями и имеют тенденцию забыть о боли; теперь их внимание сосредоточено не на повреждении, а на работе»¹.

Таким образом, весь опыт восстановительной работы го­ворит против адлеровской теории чувства недостаточности, как основного побудителя восстановления и компенсации. Современные данные показывают, что развитие и восстано­вление сложных гностических и двигательных систем является функцией стоящей перед человеком задачи. Как нельзя восстановить локомоции, не поставив перед челове­ком задачи передвижения, так нельзя восстановить и руч­ных операций, не принудив его захватывать, перемещать, изменять предметы. Приняв какую-нибудь задачу, человек попадает под власть определенных условий, которые вы­нуждают его изменять и усовершенствовать свои движения. Однако для того, чтобы задача была адэкватно принята субъ­ектом, нужны соответствующие мотивы, ибо если задача не будет необходимым образом связана с мотивом, она подвер­гается трансформации и потеряет для человека свое прину­дительное значение, перестанет стимулировать его актив­ность в нужном направлении. Подобная трансформация и происходит, когда больной начинает выполнять какое-ни­будь трудовое задание, безразлично относясь к производ­ственным результатам, а заботясь лишь об их лечебном значении.

Нужно сказать, что если стремление к достижению объ­ективно-предметных целей, к достижению общественно по­лезных результатов глубоко отличается от мотивов, свя­занных с чувством малоценности, то это не означает, что оно противоположно общей установке больного на восстановле­ние, на преодоление дефекта. Наш клинический опыт пока­зывает, что первое и последнее в конечном счете совпадают

¹ Цитир. соч., подчеркнуто нами.

между собой. На определенной стадии восстановления боль­ной начинает тяготиться узкой сферой больничных инте-ресов, группирующихся вокруг состояния больного органа, болезненных ощущений, от него исходящих и т. д. Он пы­тается восстановить нормальные, здоровые отношения к окружающему, начинает руководиться интересами дела, а не положением пораженной функции. А восстановление дея­тельности в целом начинает стимулировать восстановле­ние отдельных нарушенных функций. Задача организации функциональной терапии и заключается в том, чтобы на­правлять этот процесс. Эта задача является по-настоящему лечебно - педагогической задачей, так как при­ходится не только наново обучать больного пользоваться рукой, деформированной ранением, но и проводить воспи­тательную работу по формированию мотивов, побуждающих больного действовать в нужном направлении.

Многие авторы, пишущие в настоящее время о трудо­терапии при повреждениях опорно-двигательного аппарата, соглашаются с тем, что ее диференциально-восстановитель­ное влияние должно сочетаться с общетонизирующим эффектом. Однако, признавая это общее влияние труда на личность больного, на его активность, большинство авторов практически принимает его за общий психологический зна­менатель, одинаково присущий любому трудовому заданию. Поэтому их научно-методические изыскания направлены почти исключительно на анализ восстановительной ценно­сти отдельных рабочих операций и их биомеханической при­роды. Вопросы же общей организации трудовой деятель­ности больного, имеющие важнейшие практическое и теоре­тическое значение, остаются неразработанными, в то время как, в действительности, трудовая деятельность, в зависи­мости от способа включения в нее больного, может обладать для него разной побудительной силой, что и является цен­тральным моментом в построении методики трудотерапии.

Мотивация деятельности, приводящей к восстановлению, в значительной мере зависит от характера производимого продукта. Случайные, мало значимые, заказы, которые очень охотно принимают некоторые трудотерапевтические мастерские (типа мелкого ремонта обуви и одежды, второ­степенные задания по хозяйственному обслуживанию и т. д.), действуют часто расхолаживающе на больных, что в свою очередь отрицательно влияет на восстановительный эффект их работы.

С другой стороны, более значительные и сложные зада­ния, предъявляющие на первый взгляд очень большие тре-

 

178

12*

179

бования к работающим больным, скорее побуждают их к энергичной деятельности.

При организации восстановительного госпиталя, где про­водилась настоящая работа, устроители его были обеспо­коены тем обстоятельством, что оборудование мастерских трудотерапии и связанные с ними лаборатории не были за­кончены к моменту открытия госпиталя. Естественно бес­покоила мысль, что неполадки, могущие возникнуть в про­цессе работы мастерских, отрицательно повлияют на боль­ных и приведут к снижению эффективности трудотерапев­тического процесса.

Однако случившееся нисколько не оправдало этих опа­сений. Первая группа поступивших в госпиталь больных была увлечена творческой задачей организации лечебного учреждения нового типа, проектированием и оборудованием мастерских, установкой лабораторной аппаратуры и т. д., и имевшие место недоделки оказались источником большой побудительной силы для активности раненых. Интересен тот факт, что когда строительство мастерских и лабораторий было в основном закончено и они заработали нормально, на­ступил период некоторого охлаждения больных к трудо­терапии, появились случаи прогулов, отказов от работы, мелких недоразумений с инструкторами и т. д.

Мастерская в это время работала, не имея твердого про­изводственного плана, выполняя мелкие поделки для хозяй­ства госпиталя, или, когда не было соответствующее за­каза, заготовляла полуфабрикаты для будущих работ. Многие из поступивших в этот период больных работали плохо и некоторые из них отрицательно относились к тру­дотерапии. Только оставшаяся от периода строительства группа раненых сохранила свои прежние установки и помо­гала поддерживать производственную жизнь мастерских. Возник вопрос о том, что необходимо найти новое значитель­ное задание, которое обладало бы большой побудительной силой для активности раненых. После предварительного выяснения вопроса остановились на изготовлении оконных рам и фурнитуры для разрушенного немецкими захватчи­ками Сталинграда. Первое же наблюдение показало, что выбор заказа был удачен. Уже подготовка к его выполне­нию, обсуждение технологического процесса, формирование производственных бригад вызвали большой интерес со сто­роны раненых. Таким образом, социальная значи­мость производимого продукта является источником побудительной силы актив­ности больного и всегда должна прини-

маться во внимание при организации тру­дотерапевтического процесса.

Выполнение сложного планового задания ставит доволь­но значительные требования к количеству и качеству ра­боты, производимой больными. Возникает вопрос о том, как совместить это с необходимостью учитывать лечебнопеда­гогические требования, относящиеся к дозировке и к харак­теру трудовых операций, выполнение которых имеет для больного наибольшую восстановительную ценность.

Сходная с этим проблема возникала и в педагогике при разрешении вопроса о производственном обучении школь­ников. Одни педагоги защищали предметный принцип пре­подавания, считая, что он возбуждает у ребенка живой инте­рес к процессу труда, другие защищали систему последова­тельного обучения различным элементарным трудовым дви­жениям, обеспечивающую систематическую выработку пра­вильных трудовых приемов. Подобно этому, и в трудоте­рапии возникает часто вопрос, как совместить нужный про­изводственный эффект с необходимостью обеспечить вы­полнение больными определенных трудовых операций. Нужно сказать, что в условиях организации труда, строя­щейся по типу ремесленного производства, которую часто почему-то считают наиболее подходящей формой лечебно-производственного процесса, разрешение этой задачи на­талкивается на большие трудности. Здесь либо инструктор дает задание больному изготовить какой-нибудь предмет и этот предмет сам в значителыной мере определяет характер и длительность применяемых трудовых операций либо, учитывая необходимость «разработать» какое-нибудь дви­жение у больного, инструктор дает ему выполнение трудо­вых операций, не заботясь об их производственном эффекте. Например, больному, у которого нарушена ротация пред­плечья, полезно дать работу отверткой, но трудно предста­вить себе, какое изделие он может самостоятельно изгото­вить, пользуясь исключительно, или главным образом, этой операцией. Конечно, и в ремесленном производстве иногда удается совместить эти две задачи, но такое совмещение возникает здесь как удача, далеко необязательная.

Возможность дать больному строго определенную трудо­вую операцию, имеющую для него наибольшую восстано­вительную ценность, и притом так, чтобы эта операция при­водила к ясному производственному эффекту, мы находим в некоторых современных способах заводской организации труда, а именно при поточном методе производства. Имея заказ, который для своего выполнения требует осуществле­ния самых разнообразных операций, мы, пользуясь разде-

181

180

лением труда, можем включить больного в любое звено про­изводства, обеспечив ему выполнение строго определенной операции, и притом так, что он все время будет чувствовать себя участником выполнения большого общего дела. В соот­ветствии с этим нами был разработан технологический про­цесс производства в мастерских трудотерапии оконных рам и металлической фурнитуры к ним. Этот процесс, обеспечи­вая выполнение самых разнообразных трудовых операций, не требует какого-либо сложного оборудования и может быть организован на базе обыкновенных столярной и сле­сарной мастерской.

В разработке технологического процесса этого производ­ства деятельное участие принимали раненые, находившиеся в госпитале на излечении, — В. И. Драголюб и А. В.Потапов.

Беглый обзор таблицы, схематически изображающей этот процесс, показывает, что он требует выполнения самых разнообразных столярных и слесарных операций, и таким образом, обеспечивает вовлечение в труд больных с самой разнообразной локализацией поражения верхней конеч­ности и на разных этапах восстановления функции (см. табл. 9 и 10).

Для удобства ориентировки в производственном процессе и нахождения в нем места, куда целесообразно включить больного с определенной локализацией ограничения движе­ния руки, мы составили схематическую таблицу, в которой сказано, какие примерно требования предъявляет данная операция к определенным звеньям больной руки. Степень требования, предъявлемая к объему и силе движения в том или ином звене, условно обозначается тремя баллами: I — незначительное, II — среднее и III — значительное. Эта баллировка дает до известной степени возможность подби­рать операцию, не только соответствующую локализации дефекта, но и определенной стадии восстановления движе­ния. Таблица показывает, что при подборе трудовых опера­ций, например, для больного с ограничением движений в пле­чевом суставе, на I этапе восстановления могут быть даны — пиление ножовкой или опиловка металла. Но те же опе­рации показаны при ограничении движения локтя на II ста­дии восстановления. Строгание шерхебелем и рубанком длинных досок имеет важное значение при восстановлении движения локтя на III заключительном этапе, но при раз­работке функций кисти и пальцев они могут быть исполь­зованы на начальном, первом этапе восстановления.

Выполнение массового заказа поточным методом в усло­виях мастерских трудотерапии сочетается по нашему плану

182

Таблица 9 Схема трудотерапии при изготовлении оконных рам

183

с использованием некоторых простейших станков и меха­низмов.

Дополнение ручных столярных и слесарных операций трудовыми движениями станочно-обслуживающего типа открывает некоторые новые возможности для восстанови­тельной работы. Во-первых, это расширяет круг операций, используемых для восстановительных целей. Достоинством их является большая жесткость и определенность требова­ний, предъявляемых ими к темпу и силе движения рабо-

Таблица 10 Схема трудотерапии при изготовлении металлической фурнитуры для оконных рам

тающего. Во-вторых, это дает дополнительную возможность для каждого этапа технологического процесса найти не­сколько разновидностей одной и той же операции, предъ­являющих разные требования к движениям больной руки. Такая «веерная система» взаимозаменяющихся вариан­тов одной и той же операции эквивалентных в производ­ственном отношении, но различных в отношении способа их выполнения и, следовательно, биомеханических требований, предъявляемых больной руке, позволяет преодолеть одну существенную трудность в организации работы раненых. Дело заключается в том, что поточный метод организации производства позволяет преодолеть качественные расхож­дения между производственными и лечебными требова­ниями, но он все еще не исключает случая, так сказать, ко­личественного расхождения между ними. Например, при намеченной нами системе технологического процесса имеют­ся операции, подходящие для восстановления движения в плече, предплечье и кисти. Однако при данном конкретном объеме производства оно может потребовать, скажем, ра­боты трех человек на операциях, имеющих восстановитель­ное значение для движения в плечевом суставе, двух на операциях для локтевого сустава и двух для лучезапяст­ного, в то время как для лечебных целей необходимо дать работу четырем раненым с ограничением в плечевом суста­ве, трем — в локтевом и двум — в лучезапястном. Веерная система взаимозаменяющих инструментов и механизмов дает возможность преодолеть эту трудность. Ниже мы при­водим таблицу, показывающую на отдельном примере, что различные способы осуществления одного и того же техни­ческого задания могут предъявить различные требования к больной руке (см. табл. 11).,

Таблица И Схема взаимозаменяемости операций, приводящих к сходному производственному эффекту

Приближение процесса производства мастерских трудо­терапии к заводскому типу имеет, наряду с выполнением

Поперечное пиление

 

184

185

серьезного заказа, важное побудительное значение для активности больного. Многие раненые до вступления в ряды Красной Армии обладали различными заводскими профес­сиями или же были трактористами, комбайнерами и т. д. Когда такого человека заставляют плести корзины или чи­нить старые ботники (sic), для него сама работа выступает как свидетельство его неполноценности. «Работа для калек»—так выразился один из наших раненых. Наоборот, вовлечение больного в процесс современного промышленного производ­ства переживается им, как возвращение к жизни, здоровью и стимулирует его активность, его трудоспособность.

)

ГЛАВА IX