Основы методики восстановительной трудотерапии

1

От правильного назначения на трудотерапию в большой мере зависит весь последующий ход лечения. В госпитале, на базе которого проводилось настоящее исследование, на­значение разрабатывалось нач. медицинской части, леча­щим врачом и трудотерапевтом-ординатором. Во всяком слу­чае участие врача и специалиста по труду здесь необходимо. В этом вопросе важнейшее значение имеет выяснение ана-томо-физиологической природы функционального наруше­ния, индивидуальных особенностей больного и его отноше­ния к дефекту, а в соответствии с этим правильный прогноз хода восстановления и адэкватный подбор трудовых за­даний.

Одни и те же по своей внешней форме двигательные на­рушения в зависимости от различной анатомо-физиологи-ческой их природы могут по-разному определять показания к трудотерапии. Например при ограничении движений в определенном суставе трудотерапевтическое назначение может оказаться очень эффективным при слабых и средних контрактурах, мало эффективным при стойких жестоких контрактурах и прямо вредным при контрактурах рефлек­торных, если оно приводит к усилению раздражения, ре­флекторно поддерживающего сокращение мышц.

Следует указать, что определение анатомо-физиологи­ческой природы двигательного нарушения, имеющее столь важное значение для трудотерапевтических назначений, представляет во многих случаях далеко не простую проб­лему.

Трудность эта проистекает оттого, что не сущест­вует однозначного отношения между ана­томическим дефектом и двигательным из­мен е н и ем. С одной стороны, как указывает проф. Игна-

117

тов, сходные расстройства двигательных функций могут иметь различные основания — повреждения нервов, пере­ломы костей, отеки мягких тканей, контрактуры и т. д. С другой стороны, сохранность функции еще не свидетель­ствует о сохранности нервно-мышечного аппарата, осущест­вляющего его в норме, так как всегда могут иметь место различного рода викарные замещения.¹

Поэтому хирург, определяя анатомическую природу дефекта, обычно не довольствуется имеющейся в данный момент картиной, а обращается, во-первых, к истории бо­лезни, к анализу процесса изменения нарушенной функции, а во-вторых, использует методы, позволяющие, так сказать, непосредственно проникнуть в состояние больного органа — электродиагностику, хронаксиметрию и т. д. Мы касаемся этих вопросов лишь весьма кратко, так как они в основном относятся к области компетенции анатома-хирурга. Однако в определении природы двигательного нарушения есть одна сторона дела, нуждающаяся в пристальном внимании пси­хофизиолога. Изменения моторики, наступившие вследствие ранения конечности, зависят не только от анатомических дефектов периферического двигательного аппарата, но так­же и от динамических изменений центральных механизмов движения. Соотношение органических и функционально-динамических компонентов в конкретном нарушении дви­жения может быть различным, и характер имеющегося здесь расхождения важно установить для верного прогноза конечных результатов хода и темпа восстановления.

Как показало исследование, ограничения объема и силы движения, наступающие при повреждениях опорно-двига­тельного аппарата, всегда динамичны и зависят от харак­тера задачи, предлагаемой больному. Например, объемы движения в ситуации обычного измерения и в ситуации доставания предмета могут быть различны, причем разли­чие это будет неоднаково (sic) у разных больных, в зависимости от соотношения органических и функциональных компо­нентов нарушения. Поэтому тщательное психофизиологи­ческое исследование подвижности больной руки, позволяя проникнуть в структуру данного дефекта, приобретает важ­ное диагностическое значение.

Приходится считаться также с тем, что отсутствие или ограничение подвижности в том или ином суставе, непосред­ственно вызванное ранением, обычно сочетается с наруше­нием работоспособности всей конечности в целом, причем

¹ М. Г. Игнатов. О хирургическом лечении повреждений пери­ферических нервов. ВИЭМ, 1942.

188

одинаковые нарушения подвижности в определенном суста­ве, выражающиеся в одинаковых количествах угловых гра­дусов и килограммов силы, часто сопровождаются очень различными изменениями общей работоспособности больной руки.

Это зависит от индивидуальных особенностей больного, определяющих его поведение установок, использования ком­пенсаторных механизмов и вообще всей картины перестрой­ки двигательной системы применительно к дефекту.

Когда к нам в мастерскую трудотерапии поступила груп­па раненых с повреждением лучевого нерва и полным выпа­дением связанных с ним чувствительных и моторных функций, то оказалось, что они, практически справляются с работой совершенно по-разному. В то время как одни были вначале совершенно беспомощными перед лицом простей­ших трудовых заданий, другие очень ловко выполняли даже такие операции, которые, казалось, необходимо требуют участия пораженных экстензоров кисти и пальцев.

При ограничениях объема и силы движений в определен­ном звене пораженной конечности мы часто сталкиваемся с таким положением, что практическое использование нару­шенной функции оказывается значительно ниже ее действи­тельных возможностей. Например, больной с контрактурой сгибателей предплечья, у которого разгибание в локте огра­ничено до 130°, и при работе рубанком или фуганком прак­тически совершает разгибание только в пределах 90—100°, уменьшая для этого размах движения инструмента или до­полняя недостаточное движение в локте движениями в плече, наклоном туловища и т. д. Различие между макси­мальными возможностями органа и его практическим исполь­зованием имеет место и в норме, однако оно особенно ве­лико при ранении, причем степень этого расхождения вариирует разных больных.

Поскольку определение уровня практического функцио­нирования пораженной руки в целом имеет важное значе­ние для трудотерапевтических назначений, приходится, по­мимо непосредственных изменений объема и силы нарушен­ных функций, давать больному комплексные задания, так называемые функциональные рабочие пробы.

Функциональные рабочие пробы представляют собою простейшие трудовые задания, вроде забивания гвоздя, строгания доски, сверления отверстия, которые предлагается испытуемому выполнить больной рукой. Эффективность, быстрота и способ выполнения этих заданий служат показа­телем уровня практического функционирования пораженной

189

конечности. Они имеют существенное значение и для диа­гностик двигательного нарушения и для подбора соответ­ствующих двигательных заданий. В качестве иллюстрации к сказанному приведем два примера.

Больной П. имеет травматическое повреждение правого лучевого нерва. Экстензия кисти и пальцев отсутствует. Сила сжатия кисти в кулак ослаблена. Ударные движения невозможны, так как молоток болтается в свисающей кисти. Пиление ножовкой невозможно. Стро­гает с левой руки, упираясь правым запястьем в верхнюю плоскость рубанка. В данном случае повреждение лучевого нерва привело к очень значительному нарушению практического функционирования всей больной руки. В связи с этим при поступлении больного в ма­стерские трудотерапии вначале перед ним нужно было ставить очень простые задания, предъявляющие незначительные требования к по­раженным функциям. Практически работа с ним началась с того, что его научили строгать с правой руки, а лишь затем его перевели на трудовые операции, вынуждающие более активно использовать экс­тензоры кисти.

Однако такого рода назначение далеко не всегда оправдано в случаях поражения лучевого нерва. У другого больного, которого нам пришлось наблюдать, выпадение функций экстензоров правой кисти было такое же, как и в предыдущем случае, но общий уровень прак­тического функционирования руки был у него гораздо выше.

Вольной Н. поступил в мастерские трудотерапии с диагнозом травматического повреждения лучевого нерва, с полным выпадением соответствующих двигательных и сенсорных функций. Вместе с тем проведенные функциональные рабочие пробы показали, что практи­ческое функционирование больной руки у этого больного находится на достаточно высоком уровне. Он не только строгал и пилил больной рукой, но и выполнял ею довольно успешно ударные движения, ис­кусно используя различные компенсаторные приемы. Естественно, что программу трудотерапии для этого больного необходимо было строить иначе, чем для первого, хотя в обоих случаях имелся одина­ковый анатомический дефект. Ему сразу же были предложены тру­довые 'задания, предъявляющие относительно большие требования к поврежденной руке (пиление ножовкой, долбежка, работа молот­ком и т. п.).

Случается так, что самое подробное медицинское обсле­дование больного в сочетании с электродиагностикой и функциональными рабочими пробами все же оставляет из­вестные неясности относительно природы двигательного де­фекта. Тогда определенный этап работы в мастерских трудо­терапии может преследовать не только восстановительную, но и диагностическую цель.

Мы уже говорили о том, что при ранениях руки на двига­тельные нарушения, непосредственно зависящие от стой­кого анатомического дефекта, наслаиваются вторичные функциональные нарушения, зависящие от длительной без­деятельности, деформации афферентационного поля, боле­вых ощущений и т. д. В ряде случаев в процессе трудотера­пии удается снять эти функциональные наслоения и, так

190

сказать, обнажить более стойкое, органическое ядро де­фекта. Таким образом, могут быть получены новые диагно­стические данные, новые показания к последующему хирур­гическому вмешательству. В качестве примера того, как трудотерапия заставляет иногда изменить поставленный прежде диагноз, приведем следующий случай.

Больной Ил. поступил в мастерские трудотерапии с диагнозом правостороннего травматического плексита после сквозного пулевого ранения 15/IX 41 г. в области правого надплечья. Рефлексы с правой верхней конечности отсутствуют. Движения в плече и локте резко ограничены и ослаблены. Движения в кисти и пальцах полностью отсутствуют. Диффузная гипотрофия мышц всей больной конеч­ности. Значительное нарушение чувствительности в области поражен­ной руки.

Электродиагностика, проведенная 7/П 42 г., дает картину полного перерождения лучевого, локтевого и срединного нерва. Следова­тельно, здесь можно было предполагать стойкое нарушение всех дви­гательных функций дистальной части конечности в результате нару­шения анатомической целости иннервирующих ее нервов. Перво­начально больному трудотерапия была назначена в целях получения общетонизирующего эффекта и для разработки проксимальных звеньев правой руки. Больной принялся за работу очень охотно и работал весьма энергично, несмотря на то, что больную руку вна­чале приходилось закреплять на инструменте, так как в противном случае она не могла на нем удержаться. После девятидневной работы (с 28/П по 7/Ш 42 г.) у больного неожиданно появились разгибатель­ные движения в правом лучезапястном суставе, объем и сила которых впоследствии стали увеличиваться. Таким образом, в результате трудотерапии обнаружилось, вопреки первоначальному диагнозу, что в данном случае не было полного анатомического перерыва нерва. Скорее здесь имело место какое-то динамическое угнетение, которое удалось снять путем стимуляции, связанной с выполнением трудовых операций.

При подборе восстановительных трудовых заданий для каждого данного конкретного случая необходимо учитывать, во-первых, анатомо-физиологическую природу дефекта и, во-вторых, его локализацию.

В тех случаях, например, когда нарушены движения кисти и пальцев, вследствие паралича определенной группы мышц, показанными являются различные трудовые опера­ции, требующие общего статического напряжения мышц, связанных с этими сочленениями, всякого рода работы, тре­бующие хватки и удерживания в сжатой кисти ручки ин­струмента. Однако при контрактурах мышц кисти и паль­цев подобные операции могут оказаться бесполезными и даже вредными и приходится подбирать с самого же начала задания, требующие динамического напряжения — попере­менного сокращения и расслабления этих мышц. К числу таких работ относится работа ножницами, клещами, плоско­губцами и многие другие.

191

Что касается локализации поражения, то необходимо подбирать трудовые операции, предъявляющие определен­ные требования к мышцам пораженного звена больной руки. Различные работы требуют различных движений в тех или иных суставах, чем в известном отношении определяется их восстановительная ценность при данном поражении.

Мы совсем не касаемся здесь вопроса о противопаказа-ниях (sic) к трудотерапии, имеющего очень важное значение, но лежащего вне сферы компетенции психофизиологии.

При назначении на трудотерапию очень важно не про­глядеть за больной рукой ее обладателя-человека. Авторы американского справочника по трудотерапии указывают на то, что от некоторых работ, имеющих восстановительную ценность, приходится отказаться, так как они не импони­руют больному.

Систематическое наблюдение и живой контакт с больным позволяет нащупать линии его основных побуждений и по­добрать задание в соответствии с ними. Одно и то же зада­ние может обладать разной побудительной силой для раз­ных больных и на разных этапах восстановления.

Так, описанный выше больной Ив., потерявший в результате ра­нения четыре пальца левой руки и правую руку на уровне верхней трети предплечья, а затем перенесший операцию по Крукенбергу, относился довольно безразлично к ряду сложных осмысленных упражнений, но сразу оживлялся при выполнении простейших задач, напоминавших акты самообслуживания: манипуляции ложкой, зажи­гание спички и т. д. Этот больной чрезвычайно тяготился необходи­мостью прибегать к чужой помощи при вдевании, еде, закуривании папиросы и т. д. Упражнения, связанные с выступившей перед этим больным на данной стадии восстановления необходимостью стать са­мостоятельным в актах самообслуживания, обладали для него осо­бой побудительной силой. Другие больные предъявляют более высо­кие требования к результатам своей деятельности. Больной 3. с трав­матическим поражением левого лучевого нерва, в прошлом черно­рабочий, очень энергично и успешно работал в сапожной мастерской. Он говорил, что назло ранившему его немцу он станет теперь более квалифицированным работником, чем был прежде.

2

Восстановление двигательной функции не исчерпывается простым увеличением объема и силы движения, но предпо­лагает ряд качественных изменений и перестроек процесса движения. Поэтому недостаточно подобрать трудовую опе­рацию, предъявляющую максимальные требования к пора­женной группе мышц, а затем ждать, что больной, много­кратно повторяя ее, придет постепенно к восстановлению на­рушенной функции. Такой слишком прямолинейный подход

к восстановительной задаче сплошь и рядом приводит к от­рицательным результатам. Больной, отчаявшись в возмож­ности выполнить чрезмерно большие требования к нему, либо охладевает к трудотерапии и перестает ею заниматься, либо изобретает такие компенсаторные приемы осуществле­ния трудового задания, которые совершенно исключают уча­стие в работе пораженного звена и лишают операцию в це­лом ее восстановительного значения. Исходя из учета нор-

Рис. 42. Компенсаторные приемы при работе лопатой у больного с дефектами правой руки.

мальных приемов работы, мы рассчитывали, что копка земли лопатой будет полезна для некоторых наших больных с ограничением движений в плечевом и локтевом суставе по­раженной руки. Однако оказалось, что слишком большие требования, предъявляемые этой операцией, заставили боль­ных вовсе исключить из работы больную руку и замещать ее движения, совершенно неожиданным образом, движе­ниями здоровой руки, всего корпуса и даже ног, как это по­казано на рис. 42.

Выше (гл. VI) мы специально касались вопроса о восста­новительной ценности некоторых компенсаций; однако опи­санные замещения, совершенно выключающие из ра­боты пораженный орган, конечно, лишают предложенную трудовую операцию ее восстановительной ценности.

193

Попытка заставить больного сразу же выполнять работы, предъявляющие непо­средственные требования к пораженным звеньям руки, часто ведет к неудаче. Нео б-

13 — 2754

 

192

i

ходимо подводить больного к решению этой задачи постепенно, сообразуясь с этапами восстановлении нарушенной функции.

Отсюда вытекает задача не только подобрать операции, подходящие для восстановления той или иной двигательной функции, но и расположить их в определенной последова­тельности, т. е. построить программу трудотера­пии, сообразующуюся с качественным свое­образием разных этапов процесса восста­новления.

Большинство авторов современных руководств по трудо­терапии (Геллерштейн у нас, Хеворс и Макдональд за рубе­жом), анализируя трудовые операции с точки зрения их диференциально-восстановительной ценности, сосредота­чиваются, главным образом, на подборе рабочих заданий, требующих максимального использования пораженного ор­гана. С нашей точки зрения такой подход к проблеме яв­ляется односторонним, так как он не учитывает стадиаль­ности процесса восстановления двигательной функции.

Процесс восстановления движения представляет собой своеобразную форму развития, включая в себе ряд каче­ственных изменений в характере функционирования боль­ного органа. Программа трудотерапии и должна соответство­вать этому процессу, в свою очередь распадаясь на соответ­ствующие этапы. Трудно дать характеристику этапов трудо­терапии общую для различных нарушений двигательных функций, так как процесс восстановления, конечно, будет итти различно, в зависимости от характера и локализации повреждения. Мы можем наметить поэтому лишь схему последовательных этапов восстановительной работы, кото­рые при различных типах поражения будут, однако, при­обретать различное содержание.

На I этапе происходит восстановление трудовой операции в целом, главным образом, за счет сохранных возможностей больного. Здесь важно втянуть раненого в работу, создать все условия для достижения доступным для него путем про­изводственного эффекта.

На II этапе следует добиваться постепенного втягивания в работу пораженного звена руки, раньше — на второстепен­ных ролях, а затем — на ролях все более ответственных.

На III этапе необходимо расширить полученные резуль­таты до предельных возможностей органа и обеспечить пе­реход больного на нормальные способы работы, без всяких специальных приспособлений.

194

В приводимых нами ниже схемах программы трудотера­пии содержание этих этапов конкретизируется в зависи­мости от локализации и типа нарушения движения.

Конечно, перечни трудовых операций, указанные в про­граммах, не являются исчерпывающими. Они дают только некоторые основные вехи, отправляясь от которых трудо­терапевт должен вносить в них надлежащие изменения и до­полнения.

При описанном нами ранее поточном способе организации работы и трудотерапевтических мастерских инструктор, со­ставив себе схему технологического процесса по образцу, приведенному на стр. 182, включает больного в работу в определенном звене потока, соответственно локализации на­рушенных движений и стадии восстановления.

В практике трудотерапии приходится часто иметь дело с двумя различными типами нарушения движения, требую­щими специфического подбора трудовых операций. В одном случае мы имеем полное выпадение или резкое снижение силы активных движений при полной сохранности пассив­ного их объема. Такие нарушения являются следствием по­ражения периферических нервов, атрофии, наступивших вследствие длительной иммобилизации, и т. д. В других слу­чаях мы имеем резкое ограничение объема пассивных дви­жений, наступившего в результате контрактур, тугоподвиж­ности суставов, и т. д. Но и в том, и в другом случае в трудотерапии мы имеем дело не с прямой «разработкой» мышц или сустава, а с орга­низацией условий, дающих через аффе­рентные сигналы центральным моторным импульсам нужное направление.

Так, в одном случае (например, в случае нарушения ак­тивных движений) необходимо организовать деятельность синергистов, которые бы побуждали пораженную мышцу к активным действиям, а в другом случае (например, в случае контрактуры) необходимо обеспечить реципрокное влияние действующих антагонистов и т. д.

Благодаря опосредованному влиянию производимых боль­ным движений на восстановление функций пораженного звена конечности при организации трудотерапевтического процесса приходится подбирать операции применительно к функциональному дефекту иногда в прямом противоречии с наивно-анатомической точкой зрения.

Например, при ограничении движений в плече мы даем вначале ударные движения, требующие, главным обра­зом, участия предплечья и кисти, из расчета на то,

^13*

195

что плечо будет втянуто в деятельность на вспомогательных ролях. При ограничении движений в кисти больному предлагаются на первых этапах восстановления операции типа строгания, предъявляющие максимальные требования к плечу и предплечью, но необходимо предполагаю­щее участие кисти во второстепенных функциях.

Приводимый нами программный материал разбит на от­дельные части в соответствии с основными звеньями пора­женной руки, что является, как показал наш опыт, практи­чески наиболее целесообразным.