III . Типовые патологические процессы

Тема занятия

РАЗДЕЛ Общая патология периферического кровообращения

ТЕМА Тромбоз и эмболия, механизмы развития

ЦЕЛЬ Знать:

а - механизмы тромбообразования

б - роль тромбоза в механизмах расстройств периферического кровообращения

в - механизмы тромбоэмболической болезни

г - механизмы развития ДВС-синдрома

Уметь:

- объяснить механизмы гипо- и гиперкоагуляции по данным изменений регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) и коагулограммы (тромбоэластограммы)

Практические навыки:

а - моделирование местных нарушений кровообращения (тромбоз, эмболия)

б - регистрация коагулограммы (тромбоэластограммы) при патологии системы регуляции агрегатного состояния крови (РАСК)

Общепатологическое значение темы. Типические патологические процессы тромбоз и эмболия являются важным патофизиологическим звеном в механизмах нарушения регионарного и системного кровообращения.

В динамике процесса тромбообразования выделяют последовательно развивающиеся фазы: фазу образования тромбоцитарно-сосудистого тромба и фазу образования коагуляционного тромба.

Механизм образования тромбоцитарно-сосудистого тромба обусловлен повреждением сосудистой стенки, замедлением кровотока и изменением физико-химических свойств тромбоцитов, приводящим к явлениям адгезии, агрегации тромбоцитов и завершающихся образованием первичного тромбоцитарного (белого) тромба.

Механизм коагуляционного тромба включает несколько преформированных превращений по типу проэнзим-энзим в соответствии с основными стадиями свёртывания крови.

Способствует тромбообразованию нарушение функций нервной, эндокринной систем и ряда органов системы РАСК (регуляции агрегатного состояния крови). Тромбообразование усиливается при психо- и черепно-мозговых травмах, при гиперпродукции АКТГ, глюкокортикоидов, при заболеваниях печени и селезенки.

Наиболее тяжёлыми проявлениями тромбоза и эмболии являются инфаркт миокарда и других органов, инсульт, флеботромбозы, тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбоэмболическая болезнь, облитерирующий тромбоангиит, тромбофлебиты, развитие тромбогеморрагического синдрома (ДВС-синдрома, или синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови).

 

Ключевые понятия

1. Тромбоз (thrombos — сгусток, шарик) — типовой патологический процесс гемостаза, обусловленный повреждением сосудистого эндотелия, замедлением кровотока и прижизненным образованием сгустка крови (тромба) в кровеносных сосудах.

2. Эмболия (embolon — закупоривающая частица) — патологический процесс, характеризующийся циркуляцией в сосудах малого и большого круга кровообращения свободных тел, не смешивающихся с кровью и способных закупоривать сосуды.

3. Инфаркт (infarctus — неправильная форма, набивать, заполнять) — ограниченный участок ткани (органа), омертвевший вследствие прекращения кровообращения.

4. ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови — типический патологический процесс нарушения гемостаза в результате последовательно протекающих реакций свёртывания крови: гиперкоагуляции (образование диссеминированных тромбов в микроциркуляторной сосудистой сети) и гипокоагуляции (истощение тромбогенных факторов и усиление фибринолиза), сопровождающихся массивным кровотечением, тяжелым гемокоагуляционным шоком и острой дистрофией внутренних органов.

5.   Тромбоэмболическая болезнь — различные болезненные проявления функций органов и систем, обусловленные тромбозом, эмболией и их последствиями.

 

Учебные элементы

I. Тромбоз. Определение

II. Причины и условия возникновения тромбоза

III. Стадии процесса тромбообразования

IV. Механизмы процесса тромбообразования

роль повреждения эндотелиального слоя кровеносных сосудов в тромбообразовании

значение замедления кровотока в механизмах тромбообразования

повышение тромбогенного потенциала крови как пусковой фактор тромбообразования

значение снижения активности противосвёртывающей системы крови в механизмах тромбообразования; нарушения фибринолиза

V. Виды тромбов. Тромбоцитарно-сосудистый и коагуляционный тромбы

VI. Патокинез тромбоцитарно-сосудистого тромба

адгезия тромбоцитов к субэндотелиальным структурам при повреждении стенки сосудов, механизмы развития

агрегация тромбоцитов на субэндотелиальные структуры сосудов, механизмы развития

механизм формирования первичного тромбоцитарно-сосудиситого тромба

VII. Патокинез коагуляционного тромба

активация тканевых тромбогенных факторов в механизмах коагуляционного тромба

активация плазменных тромбогенных факторов в механизмах коагуляционного тромба

снижение активности противосвёртывающей системы крови в механизмах коагуляционного тромба

механизмы формирования конечного этапа коагуляционного фибринового тромба

VIII. Нейро-эндокринные механизмы процесса тромбообразования

IX. Церебро-висцеральные механизмы тромбообразования

X. Вегето-висцеральные механизмы

XI. Эндокринные механизмы тромбообразования

XII. Эффекторные механизмы тромбообразования

XIII. Значение, исходы и последствия тромбозов. Тромбоз как частая причина местных нарушений кровотока

XIV. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром). Определение

XV. Этиологические факторы развития ДВС-синдрома

XVI. Механизмы микротромбоза при ДВС-синдроме

значение генерализованного повреждения кровеносных сосудов внутренних органов в механизмах микротромбоза при ДВС-синдроме

недостаточность кровотока микроциркуляторной сети в механизмах микротромбоза при ДВС-синдроме

повышение тромбогенного потенциала крови — важное звено в механизмах микротромбоза при ДВС-синдроме

снижение противосвёртывающей и фибринолитической активности крови в механизмах микротромбоза при ДВС-синдроме

XVII. Механизмы геморрагии при ДВС-синдроме

истощение тромбогенных факторов в процессе генерализованного тромбообразования в механизмах геморрагии при ДВС-синдроме

повышение противосвёртывающей и фибринолитической активности крови как причины геморрагии при ДВС-синдроме

стимуляция антитромбиновых реакций системы кининовых и простагландиновых факторов в механизмах геморрагии при ДВС-синдроме

XVIII. Общие патофизиологические проявления ДВС-синдрома

- последствия микротромбоза

дистрофии, инфаркт, некроз тканей, гемокоагуляционный шок

- последствия геморрагии

кровоизлияния в ткани внутренних органов

кровотечения из кровеносных сосудов внутренних органов

геморрагический шок

XIX. Эмболия. Определение

XX. Виды эмболий. Экзогенная и эндогенная эмболии

XXI. Причины образования эмболов

XXII. Механизмы образования эмболов

XXIII. Общие механизмы образования эмболий

эмболия сосудов большого круга кровообращения, механизмы развития

эмболия сосудов малого круга кровообращения, механизмы развития

эмболия воротной вены, механизмы развития

XXIV. Значение, исходы и последствия эмболий. Эмболия как частая причина местных нарушений кровотока

XXV. Тромбоэмболическая болезнь. Причины и механизмы развития

XXVI. Патофизиологические принципы профилактики и терапии тромбозов и эмболий

 

Патофизиологическая задача

Эталон

Для оценки состояния коагуляционного гемостаза, нарушение которого приводит к формированию тромбоцитарно-сосудистого тромба, исследуются следующие показатели: время свёртывания крови (в норме 5-10 мин), время рекальцификации стабилизированной крови (в норме 60-120 с), протромбиновое время (в норме 12-20 с), определяется уровень фибриногена крови (в норме 2-4 г/л). 1. Объясните, как должны измениться названные показатели гемостаза (уменьшение, увеличение) у больных с наклонностью к тромбообразованию.

У больных с наклонностью к тромбообразованию уменьшается время свёртывания крови, время рекальцификации стабилизированной крови, протромбиновое время, увеличивается количество фибриногена в крови.

 

Тема занятия

РАЗДЕЛ Типовые патологические процессы

ТЕМА Патофизиология воспаления. Альтерация, дистрофия, пролиферация

ЦЕЛЬ Знать:

а - классические признаки воспаления, механизмы их развития

б - механизмы первичного и вторичного повреждения ткани

в - механизмы нарушения тканевого обмена при развитии воспаления

г - значение медиаторов воспаления

д - роль стимуляторов и ингибиторов пролиферации

Уметь:

а - различать по основным физико-химическим свойствам воспалитель-ный экссудат и транссудат

б - дифференцировать различные экссудаты (гнойный, гнилостный, серозный)

Практические навыки:

- приготовить, окрасить и цитологически оценить мазок воспалительного экссудата

ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Воспаление относится к фундаментальным патологическим процессам, которые составляют патофизиологическую основу многих заболеваний человека (например: энцефалит, миокардит, пневмония, стоматит, грипп, дифтерия и др.). Классические признаки воспаления — боль (dolor), краснота (rubor), жар (calor), опухание (tumor) и нарушенная функция ткани и органа (functio laesa). Механизмы воспалительного процесса универсальны, и закономерности развития являются общими независимо от структурно-функциональных различий тканей. Воспалительный процесс характеризуется развитием трёх типов сосудисто-тканевых реакций: альтеративно-дистрофических, сосудистых и пролиферативных. Альтеративно-дистрофические реакции проявляются местным повреждением (альтерацией) ткани и расстройством тканевого метаболизма (дистрофией). Первичная альтерация возникает в результате прямого болезненного воздействия на клеточные структуры органа. В ответ на раздражение и повреждение повышается проницаемость клеточных и субклеточных мембран. Тучные клетки выделяют медиаторы воспаления (гистамин, серотонин, гепарин и др.). Из различных клеток высвобождаются лизосомальные (гликолитические, липолитические и протеолитические) ферменты, активизирующие в ткани реакции гликолиза, липолиза и протеолиза. Биологически активные вещества (медиаторы, ферменты) оказывают болезнетворное воздействие и вызывает дальнейшее разрушение (вторичную альтерацию) клеток.

Медиаторы воспаления подразделяются на:

1. Клеточные — образуются, где действует воспалительный агент — гистамин, протеазы, лизосомальные ферменты, катионные белки. Катионные белки поддерживают выделение всех медиаторов воспаления, в том числе гистамина и лизосомальных ферментов.

2. Плазменные — система комплемента (C₃-C₄), кинины (активные пептиды), брадикинин (также является медиатором боли), XII фактор (усиливает микротромбоз, ограничивает распространение деструкции), фактор Хагемана (воздействует на плазмин и снижает свёртывание крови; это ведёт к снижению микротромбообразования и генерализации воспаления (гриппозная пневмония)), лейкотаксины (образуются в результате дистрофий), простагландины (их очень много; они усиливают вазодилятацию и эмиграцию лейкоцитов, повышают выход всех плазменных факторов, усиливают экссудацию). При пролиферативном воспалении большую роль играют трофогены (образуются в мембранах нервных клеток; стимулируют размножение клеток), фактор роста (оказывает действие на гистион, образование эпидермиса при повреждениях на коже, при инфекционном миокардите, язве желудка и т.д.), раневые гормоны (фибронектин — функция замещения дефекта при инфаркте или абсцессе).

Альтерация завершается некрозом воспалённой ткани с образованием некрозов, язв, ран и др. Альтеративно-дистрофические изменения проявляются значительными физико-химическими нарушениями в воспалённой ткани. Наиболее выраженные дистрофические изменения сопровождаются развитием ацидоза повреждения (H⁺-гипериония), гиперосмии и гипергидратации воспалённой ткани. Воспаление формируется как саморегулирующийся процесс повреждения структуры, нарушения метаболизма и функции ткани. Вместе с тем развитие и распространение воспаления в форме местного процесса находится в зависимости от общей реактивности организма.

Ключевые понятия

1. Воспаление (inflammatio — воспламенять) — типовой патологический процесс, характеризующийся развитием местных альтеративно-дистрофических, сосудистых и пролиферативных реакций организма на болезнетворные воздействия.

2. Альтерация (alterare — изменять) — повреждение структуры клеток, тканей и органов, сопровождающееся нарушением их жизнедеятельности.

3. Дистрофия (dystrophya — расстройство питания) — расстройство обмена веществ в тканях.

4. Медиаторы воспаления (mediator — посредник) — биологически активные вещества, высвобождающиеся в ткани при воспалении.

5. Экссудация (exudatio — потеть) — выход жидкости крови из мелких сосудов через их стенку в ткань или серозные полости при воспалении.

6. Экссудат (exsudatio — потеть) — воспалительный выпот: вышедшая при воспалении через стенку мелких кровеносных сосудов (капилляров, венул) жидкость, которая собирается в тканях или серозных полостях (плевральной, перикардиальной, брюшной, суставной и др.).

7. Пролиферация (proliferatio — создавать потомство) — новообразование клеток путём их размножения делением для восполнения повреждённой ткани.

 

Учебные элементы

I. Местные и общие признаки воспаления

механизмы развития боли (dolor), красноты (rubor), жара (calor), опухания (tumor), нарушения функции ткани, органа (functio laesa)

понятие о функциональном элементе в воспалённой ткани

раздражение воспалительным агентом

повреждение воспалительным агентом

II. Альтерация ткани первичная альтерация

непосредственное поражение ткани воспалительным агентом

повышение проницаемости мембран клеток и клеточных органелл

вторичная альтерация

повреждение клеточных и субклеточных структур продуктами метаболизма, медиаторами воспаления

аутолиз, паранекроз, некробиоз, некроз (эрозия, язва, рана)

III. Дистрофия ткани: нервная, воспалительная

нарушение тканевого метаболизма (усиление и угнетение обмена веществ), изменение окислительно-восстановительных реакций

повышение активности лизосомальных ферментов (гликолиз, липолиз, протеолиз)

ацидоз повреждения (H⁺-гипериония)

гиперосмия, гипериония, гидратация тканей

IV. Медиаторы воспаления

высвобождение биологически активных веществ

биогенные амины (гистамин, серотонин)

полипептиды (брадикинин, каллидин)

белки (некрозин, глобулиновый фактор проницаемости)

АцХ, система комплемента, простагландины

противовоспалительные медиаторы (адреналин, норадреналин, гепарин)

V. Роль реактивности организма в развитии воспаления

роль функционального состояния нервной системы в развитии воспаления

гормоны, способствующие развитию воспаления (СТГ, минералокортикоиды, гормоны щитовидной железы)

гормоны, препятствующие развитию воспаления (АКТГ, глюкокортикоиды, инсулин, половые гормоны)

связь общих и местных явлений при воспалении

значение иммунных реакций в воспалительном процессе

воспаление и аллергия

особенности воспаления, сосудистых реакций, эмиграции, фагоцитоза в период новорожденности

особенности воспалительных процессов в челюстно-лицевой области

VI. Пролиферация. Репаративная стадия воспаления

механизмы пролиферации

компенсаторная репарация и регенерация (грануляционная ткань, рубец)

патологическая репарация и регенерация при продуктивном, пролиферативном воспалении (грануломатоз, полипы, склероз и цирроз)

стимуляторы и ингибиторы пролиферации

 

 

Патофизиологическая задача

Эталон

Альтерация при воспалении проявляется местным раздражением и повреждением ткани, сопровождающимся расстройством тканевого метаболизма (дистрофией). Различают первичную альтерацию, запускающую воспалительный процесс, и вторичную альтерацию. Изучение экссудата даёт важную информацию о воспалительном процессе, необходимую для назначения врачом противовоспалительного лечения. 1. Расскажите о первичном и вторичном повреждении ткани при воспалении 2. Назовите основные медиаторы воспаления 3. Назовите основные стимуляторы пролиферации 4. Назовите основные ингибиторы пролиферации при воспалении 5. Как дифференцировать по pH различные экссудаты (гнойный, гнилостный, серозный)?

1. а) Первичная альтерация может быть вызвана любым чрезвычайным раздражителем и, как правило, затрагивает неспецифические клетки: увеличивается проницаемость мембран тучных клеток и выходят медиаторы воспаления (гистамин, брадикинин и т.д.). б) вторичная альтерация начинается с действия медиаторов воспаления, нарушаются все виды обмена веществ — дистрофии, которые приводят к физико-химическим сдвигам в очаге воспаления, что влияет на дальнейшее формирование воспалительного процесса. 2. Основные медиаторы воспаления делятся на клеточные (гистамин, протеазы, лизосомальные ферменты, катионные белки) и плазменные (система комплемента (C3-C4), кинины, брадикинин, XII фактор, фактор Хагемана, лейкотаксины, простагландины, а при пролиферативном воспалении ещё и трофогены, факторы роста, тканевые гормоны). Они способствуют выходу лизосомальных ферментов, которые дают новые медиаторы, разлагая белки, жиры, углеводы — цепная реакция. 3. Стимуляторами пролиферации являются: трофогены, антикейлоны, изменение соотношения цАМФ/цГМФ в сторону увеличения цГМФ, СТГ, белки — стимуляторы роста. 4. Ингибиторами пролиферации являются: кейлоны, АКТГ, изменение соотношения цАМФ/цГМФ в сторону увеличения цАМФ. 5. Гнойный экссудат имеет выраженную кислую реакцию (pH 5,6). Гнилостный экссудат имеет резко щелочную (pH 7,8) реакцию, т.к. при гниении выделяется большое количество аммиака. Серозный экссудат имеет ближе к нейтральной (pH 7,2).

 

Тема занятия

РАЗДЕЛ Типовые патологические процессы

ТЕМА Патофизиология воспаления. Расстройства кровообращения и лимфообращения в ткани при воспалении. Фагоцитоз

ЦЕЛЬ Знать:

а - общие закономерности нарушений кровообращения и лимфообращения в тканях при воспалении

б - реакции сосудов микроциркуляторного русла

в - механизмы экссудации, эмиграции лейкоцитов и фагоцитоза

г - роль реактивности в развитии воспаления

д - особенности воспаления в онто- и филогенетическом аспекте

е - биологическое значение воспаления

Уметь: охарактеризовать патофизиологические механизмы основных сосудистых реакций при воспалении

а – ишемии

б - артериальной гиперемии

в - венозной гиперемии

г – стаза

Практические навыки:

по мазкам воспалительного экссудата определить:

а - стадии фагоцитоза

б - фагоцитарную активность лейкоцитов

в - цитологические признаки воспалительного экссудата

ОБЩЕПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Воспаление является одним из самых распространённых патологических процессов, развивающихся в различных органах и тканях. Воспаление сформировалось на определённом этапе эволюции как типический патологический процесс, характеризующийся следующими внешними признаками: краснотой, припухлостью, жаром, болью, нарушением функции. Общие закономерности развития воспалительного процесса проявляются в диалектической взаимосвязи повреждения ткани и защитно-приспособительных реакций организма в ответ на болезненное воздействие. В соответствии с основными воспалительные реакциями различают альтеративное, экссудативное и продуктивное (пролиферативное) воспаление.

Экссудативное воспаление проявляется выраженными нарушениями местного кровообращения. Вначале под влиянием воспалительного агента повышается тонус симпатической нервной системы, увеличивается количество катехоламинов и возникает: 1) кратковременный спазм (ишемия), но т.к. в тканях много МАО, норадреналин быстро разрушается и начинается развитие 2) артериальной гиперемии, повышается тонус вазодилятаторов артериол и снижается тонус вазоконстрикторов. Под влиянием накопившихся БАВ (биологически активных веществ — медиаторов воспаления) повышается тонус вазодилятаторов венул и снижается тонус вазоконстрикторов, развивается 3) венозная гиперемия. На этой стадии формируются важные сосудистые и внесосудистые, играющие важную роль в развитии воспаления, происходит нарушение лимфообращения, повышается гидростатическое давление в венозных сосудах, увеличивается проницаемость стенок сосудов, усиливается застой крови, снижается pO₂, нарастает гипоксия. Усиливаются фильтрация, диффузия и микровезикуляция плазмы крови через стенку микрососудов в ткань и серозные полости с образованием инфильтратов и разных видов экссудатов, выходом (эмиграцией) лейкоцитов в ткань и фагоцитозом в воспалённой ткани. Сдавление выходящей из сосудов жидкостью венозных сосудов (окклюзия) приводит к усилению застоя и нарастанию гипоксии. В результате повышается порог чувствительности адренорецепторов и клеточных рецепторов, что приводит к полному параличу мышц сосудов (миопаралитический механизм), на этом фоне начинает развиваться «слайдж»-феномен, а затем в результате микротромбоза терминальных сосудов развивается стаз, ограничивающий распространение воспалительного очага. Если этот механизм не срабатывает (при гриппозной пневмонии), то идёт генерализация процесса, что часто приводит к смертельному исходу.

Среди защитно-приспособительных реакций важную роль играют гиперемия ткани, фагоцитоз, компенсаторная репарация и регенерация (пролиферация), имеющие большое противовоспалительное значение.

Продуктивное (пролиферативное) воспаление характеризуется патологической репарацией и регенерацией (регенерационная гипертрофия, грануломатоз с образованием полипов, склероз и цирроз).

Лечение воспаления основано на патофизиологических принципах устранения патологических альтеративно-дистрофических, экссудативно-сосудистых и пролиферативных реакций путём восстановления нейрогуморальной регуляции жизнедеятельности ткани.

На ранних стадиях эволюционного развития (филогенеза) воспаление проявляется фагоцитарной реакцией (И.И.Мечников).

В раннем периоде онтогенеза или на фоне иммунобиологической недостаточности воспалительный процесс нередко принимает генерализованное распространение (сепсис).

 

Ключевые понятия

1. Воспаление (inflammatio — воспламенять) — типовой патологический процесс, характеризующийся развитием местных альтеративно-дистрофических, сосудистых и пролиферативных реакций организма на болезнетворные воздействия.

2. Сосудистые реакции при воспалении — патофизиологические изменения микроциркуляции (крово- и лимфообращения) в ткани, проявляющиеся ишемией, артериальной и венозной гиперемией, экссудацией, эмиграцией лейкоцитов, стазом.

3. Эмиграция (emigratio — переселяться, выселяться) — выход лейкоцитов из крови через стенку мелких сосудов в ткань или серозные полости при воспалении.

4. Фагоцитоз (phagocytosis — деятельность фагоцитов) — поглощение, переваривание и обезвреживание микробов, повреждённых клеток и чужеродных частиц фагоцитами.

Учебные элементы