Синдром длительного раздавливания. Травматический токсикоз.

симптомокомплекс общих и местных рас­стройств после обширного закрытого повреждения мягких тканей конечностей вследствие длительного сдавления (более 4-6 часов). Возникает во время землетрясений, обвалов в шахтах, на стройках, во время бомбардировок городов.

 развитие клинической картины при синдроме длительного раздавливания всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что поврежденная мышечная ткань теряет 75 % миоглобина, 70 — креатинина, 66 — калия, 75 % фосфора. После освобождения от сдавливания эти вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Следует подчеркнуть, что клинические проявления возникают только после устранения фактора сдавливания.

Происходит глубокий некроз тканей, ведущий к самоотравлению организма продуктами распада тканей и тяжёлому состоянию пострадавшего.

Формы сдавления• лёгкая форма (сдавление сегмента конечности в течение 4-х часов)• средняя форма (сдавление всей конечности 6 ч.)• тяжёлая форма (сдавление конечности 7-8 ч.)• крайне тяжёлая форма (2 конечности 6 часов)

Особой формой краш-синдрома -позиционное сдавление — сдавление части тела при длительном сне в состоянии алкогольного и наркотического опьянения или в бессознательном состоянии., на 3—4-й день-острые клинические проявления, развивается острая почечная недостаточность.

Три периода болезни: ранний (первые 3 дня), промежуточный (с 4-го по 10-й день) и поздний (с 10—12-го дня до 1—2 месяцев). В раннем периоде нара­стает отек конечности, сгущается кровь, падает АД, учащается пульс, олигурия, моча кровянисто-красной окраски. В промежу­точный период развиваются явления острой почечной недостаточ­ности. Отмечается резкая олигурия или анурия. В моче обнару­живаются белок, миоглобин, зернистые, гиалиновые, миоглобиновые цилиндры, свежие эритроциты. С 5—6-го дня состояние боль­ных обычно резко ухудшается, количество мочевины в крови достигает 400—600 мг%, появляются вялость, сонливость, запах мочевины изо рта, судороги. Возможна смерть от уремии. В позд­ний период (в случае выживания) выявляются некроз кожи, нев­риты (56,2%), образуются язвы (29,8%), наблюдается секвестра­ция и отторжение омертвевших мышц.

Первая помощь оказыва­ется на месте. До освобождения конечности выше места сдавления накладывается жгут. После ее освобождения производится транспортная иммобилизация с предварительным тугим бинтованием конечности до места наложения жгута. Конеч­ность охлаждают (снег, пузыри со льдом). Сердечные средства, анальгетики, щелочное питье. В стационаре - поперечная новокаиновая блокада конечности 0,25% раствором до 500 мл, антигистаминные препараты, двусторонняя паранефральная блокада и постепенно снимают жгут, проводя охлаждение конечности. Для уменьшения гемоконцентрации вводят реополиглюкин, гемодез и кристаллоидные плазмозаменители.

43.Переломы диафиза бедренной кости. Клиника......

Диафизарные переломы бедренной кости происходят в результате воздействия прямой или непрямой травмы.

Клинически-общим тяжелым состоянием больного, опорная функция ноги нарушена, бедро деформировано. Отмечаются патологическая подвижность и крепитация отломков, укорочение конечности и наружная ротация периферической части конечности, локальная болезненность при пальпации и осевой нагрузке, нарушение звуковой проводимости. На рентгенограммах в двух проекциях отмечается нарушение целости бедренной кости.

Первая помощь:Поврежденную конечность необходимо зафиксировать, наложив шину Дитерикса или шины Крамера. Пациенту вводят обезболивающее. Затем его накрывают одеялом и транспортируют в стационар.

Лечение:больных с переломом бедра начинается с транспортной иммобилизации и противошоковых мероприятий. Затем накладываются скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или за надмыщелки бедра, а также марлево-клеоловое вытяжение за голень.

Ручная репозиция отломков производится на шине Белера с подвешенным грузом (15 % от веса больного).

При надмыщелковых переломах, когда периферический отломок смещен кзади, для выведения его из этого положения в подколенную область под дистальный отломок подкладывается мешочек с песком, что создает в области перелома некоторый изгиб кпереди. Если репозиция отломков не удается, то назначается операция. Иногда после снятия скелетного вытяжения накладывается тазобедренная гипсовая повязка на 2–3 месяца. Рентгенографический контроль проводится через месяц после репозиции.

Проводятся ЛФК и массаж. Через 2,5–3 месяца больной начинает ходить с помощью костылей.

Оперативное лечение диафизарных переломов бедра заключается в открытой репозиции отломков и фиксации их металлическим стержнем. Низкие переломы диафиза бедренной кости вследствие трудности репозиции отломков лечатся оперативным методом.

44.Переломы лучевой кости в типичном месте...

Перелом лучевой кости в типичном месте (дистального метаэпифиза) является самым частым среди всех переломов костей предплечья. При смещении дистального отломка к тылу возникает разгибательный (экстензионный) перелом (Коллеса). При сгибательном (флексионном) переломе (Смита) периферический отломок смещается в ладонную сторону, а цент­ральный - к тылу. Перелом может проникать в лучезапястный сустав. Часто имеется отрыв шиловидного отростка локтевой кости. При переломах со смещением отломков возникает штыкообразная деформация в лучезапястном су­ставе. Лечение: при переломах без смещения - иммобилизация гипсовой лонгетой на 3- 4 недели; при смещении отломков - после обезболивания новокаином ручная или аппаратная репозиция от­ломков; в травмпункте наложение гипсовой лонгеты, в стацио­наре - циркулярной гипсовой повязки на 4 - 5 недели с захватом лок­тевого сустава. Обязательна контрольная рентгенография. Методом выбора является оперативное лечение аппаратами Илизарова, Прокина Б.М. и др., накостный остеосинтез пластинами и др.

45.Нарушение осанки и сколиоз...

Используется схема Штаффеля: нормальную осанку и различные ее нарушения в сагиттальной плоскости.

Первый (основной) тип — нормальная осанка.Равномерно выражены физиологические изгибы позвоночного столба. Вертикальная ось идет от средней части черепа вертикально вниз, перпендикулярно поверхности земли, проходит через верхушку шейного и поясничного лордоза, делит пополам линию, которая соединяет центры головок бедер и заканчивается кпереди от линии, соединяющей суставы Шопара.

Второй тип осанки — плоская или плоско-вогнутая спина. Вертикальная ось при этом проходит через весь позвоночный столб и пересекает линию, соединяющую суставы Шопара. Грудь у человека с таким типом осанки плоская, лопатки выступают, подобно крыльям. Отсутствие физиологических изгибов сказывается на упругости позвоночника: она заметно снижена, в связи с чем резко повышается риск травматизации. Кроме того, такой тип осанки предрасположен к сколиотической деформации.

Третий тип осанки — круглая спина. Резко выраженным грудным кифозом, и также компенсаторно увеличенными шейным и поясничным лордозами. Упругость позвоночника и его амортизирующие свойства при этом типе осанки повышены, а сколиоз развивается редко.

Четвертый тип осанки — сутулая спина. Увеличен грудной кифоз, а остальные изгибы практически полностью отсутствуют. Вертикальная ось отклоняется кзади от линии, проходящей через цент­ры головок бедренных костей.

Пятый тип осанки — асимметричная осанка. Это функциональное нестойкое отклонение позвоночника во фронтальной плоскости, которая исправляется за счет напряжения мышц.

Сколиоз — это боковое искривление позвоночника во фронтальной плоскости. При этом образуется так называемый реберный горб, который деформирует грудную клетку в боковую сторону и кзади, образуя кифосколиоз.

По локализации искривления: - шейно-грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th3 - Th4);- грудной сколиоз (вершина искривления на уровне Th8 - Th9);- грудопоясничный сколиоз (вершина искривления на уровне Th11 - Th12);- поясничный сколиоз (вершина искривления на уровне L1 - L2);- пояснично-крестцовый сколиоз (вершина искривления на уровне L5 - S1).

По степени: 1 ст-угол искривления до 10 градусов, на рентгенограмме заметно незначительное скручивание (торсия); 2 ст-угол искривления от 10 до 25 градусов, значительное скручивание, на рентгенограмме заметна деформация тел позвонков в вершине искривления, клинически определяется мышечный валик; 3 ст-угол искривления от 25 до 40 градусов, деформация грудной клетки, наличие реберного горба, в вершине искривления и прилежащих областях имеются позвонки клиновидной формы; 4 ст-угол искривления больше 40 градусов, тяжелая деформация грудной клетки, кифо-сколиоз грудного отдела, передний и задний реберный горб, деформация таза, тяжелая деформация тел позвонков и позвонковых суставов, обызвествление связочного аппарата.

Понятие «сколиотическая болезнь» включает в себя:

1. искривление позвоночника во фронтальной и гиттальной плоскостях;

2. торзию позвоночника;

3. смещение ребер, сопровождающееся значительным изменением формы грудной клетки и образованием специфического горба;

4. уменьшение размеров плевральных полостей, нарушение их симметричности, снижение жизненной емкости легких;

5. смещение в сторону органов средостения;

6. нарушение работы сердечно-сосудистой и дыхательных систем вторичного характера;

7. морфологические изменения в позвонках, межпозвонковых дисках и суставах (развитие вторичного остеохондроза, спондилолистеза и т. п.);

8. вторичные нарушения деятельности спинного мозга, сдавление корешков, сопровождающиеся развитием неврологической патологии;

9. вторичные изменения других частей опорно-двигательного аппарата.

К ранним проявлениям сколиотической болезни относятся:

1) асимметрия надплечий;

2) неровная линия остистых отростков позвонков, отклонения ее в ту или иную сторону;

3) углы лопаток на различной высоте;

4) неодинаковые расстояния между углами лопа­ток и остистыми отростками;

5) асимметричные поясничные треугольники;

6) развитие мышечного валика;

7) расположение крыльев подвздошных костей на разной высоте.

46.Ранения костей и суставов конечностей....

Ранения костей, или так называемые осложненные переломы несомненно представляют собой один из важнейших и трудных объектов для правильного лечения.

Особенно велики трудности и особенно важно строгое соблюдение определенных правил в тех случаях, где костное повреждение приводит к полному нарушению костной непрерывности, а не только к трещине, отлому или дырчатому дефекту. Однако и случаи последнего рода, по угрожающим при них инфекционным осложнениям со стороны костного мозга, требуют всего внимания хирурга.

Огнестрельные переломы костей бывают дырчатые и оскольчатые.

Наибольшее практическое значение в смысле угрозы инфекцией представляет деление переломов крупных костей на формы с малыми и формы с обширными повреждениями мышц и кожи. Чем крупнее кость, тем тяжелее протекает в ней инфекция, и на первом месте по тяжести инфекционных осложнений стоит бедренная кость. Открытые переломы бедра мирного времени давали в Институте им. Склифасовского 4,4°/0 смертности, а огнестрельные переломы бедра на войне в английской армии в 1914—1918 гг. от 30 до 80% смертности (Гориневская).

Диагностика костного ранения облегчается при нахождении костных осколков в ране, при искривлении конечности, укорочении ее сравнительно с другой стороной и невозможности активных движений из-за боли и образования углового изгиба на месте перелома при попытках к ним. Нежным ощупыванием удается иногда обнаружить поверхность излома или торчащий под кожей осколок; если остаются сомнения, то позволительна легкая попытка вызвать кратковременную боль надавливанием по продольной оси конечности (т. е. на подошву выпрямленной ноги при подозрении перелома голени или бедра, на кисть вытянутой руки при мысли о переломе предплечья или плеча). Ни в коем случае непозволительно насильственно отодвигать поддерживающую руку или ногу больного из-под поврежденной конечности и пытаться вызвать резкими пассивными движениями костную икрепитацию в области предполагаемого перелома. Этот антихирургический прием, нарушающий покой и усиливающий тфекцию в ране, надо окончательно вычеркнуть из хирургического обихода при осложненных переломах. Если под руками не имеется возможностей рентгенодиагностики, вообще совершенно обязательной в этих случаях, то гораздо лучше много раз ошибиться и фиксировать ранение мягких тканей по правилам, нужным при переломах, чем хоть один раз оставить перелом без иммобилизации или добиваться диагноза грубыми движениями.