Ампутация конечностей. Показания. Основные способы.

Ампутация — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции.Усечение конечности на ее протяжение.

Показания: Абсолютными показаниями являются:1) полный или почти полный отрыв сегментов конечности в результате травмы или ранения;2) обширное повреждение конечности с раздроблением костей и размозжением тканей;3) гангрена конечности различной этиологии;4) прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения конечности;5) злокачественные опухоли костей и мягких тканей при невозможности их радикального иссечения. Относительные показания к ампутации конечности определяются характером патологического процесса:1) трофические язвы, не поддающиеся консервативному и хирургическому лечению;2) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидоза внутренних органов;3) аномалии развития и последствия травмы конечности, не поддающиеся консервативной и хирургической коррекции

Способы ампутаций конечностей:

1) круговой способ:а) одномоментный (гильотинный), когда все ткани пересекаются на одном уровне, при угрожающей жизни инфекции;б) двухмоментный, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после смещения пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы и кость;в) трехмоментный (конусно-круговой) (способ Пирогова);когда сначала пересекают кожу и подкожную клетчатку и оттягивают их проксимально, затем рассекают поверхностные мышцы и также смещают кверху, а уже после этого пересекаются глубокие мышцы и перепиливается кость

2) лоскутный способ – применяют при ампутации по поводу заболеваний конечности.

ДОПОЛНЕНИЕ!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!ЕСЛИ ВСЕ УСПЕВАЕШЬ СПИСАТЬ

Способ гильотинной ампутации- при анаэробной инфекции. Конечность ампутируют в пределах здоровых тканей, культя остается широко открытой для аэрации. =» образуется патологическая культя с выступающей из мягких тканей костью, что потребует проведения реампутации. При одномоментной ампутации кожу и подкожную клетчатку предварительно оттягивают проксимально, после чего одним движением ампутационного ножа рассекают все мягкие ткани. Затем, оттянув насколько возможно проксимально мягкие ткани с помощью ретрактора, перепиливают кость. Этот способ ампутации отличается от гильотинного тем, что кость пересекают не на одном уровне с мягкими тканями, а после их оттягивания. Это создаёт небольшой запас мягких тканей, которого, однако, недостаточно для полноценного укрытия культи.

 

Двухмоментный способ ампутации: сначала рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию (первый момент), затем по краю сократившейся и оттянутой кожи рассекают все мышцы до кости (второй момент), после чего мышцы оттягивают проксимально и перепиливают кость.

Трёхмоментный способ ампутации начинают также с рассечения кожи, клетчатки и фасции, вторым моментом является рассечение поверхностно расположенных мышц, которые могут при разрезе сокращаться на значительное расстояние. Третьим моментом рассекают глубокие мышцы по краю сократившихся поверхностных, оттягивают весь массив мягких тканей ретрактором и перепиливают кость (рис. 4.52).

Лоскутные способы ампутации в настоящее время более распространены. Чаще их используют при ампутации голени и предплечья. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника – дегенеративно-дистрофический процесс, поражающий межпозвоночные диски, тела позвонков, межпозвоночные суставы и связочный аппарат позвоночника.

Патогенез.

Первым элементом структуры позвоночного столба, который поражается при остеохондрозе позвоночника, является межпозвоночный диск. Он состоит из плотного фиброзного кольца, в центре которого расположено ядро. При развитии заболевания происходят молекулярные изменения структуры ядра диска и фиброзного кольца. В фиброзном кольце развиваются микроскопические трещины и разрывы, через которые ядро проникает за пределы фиброзного кольца, образуя межпозвоночную грыжу. При распространении ядра в горизонтальной плоскости толщина диска уменьшается, что приводит к уменьшению расстояния между соседними позвонками. Вследствие этого происходят изменения структур позвонков, развивается местное воспаление, и появляются краевые костные разрастания – остеофиты. Они могут повреждать нервные окончания и вызывать боль, а также другие симптомы.

В зависимости от локализации различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и распространен­ный остеохондроз.

Остеохондроз шейного отдела -интенсивной боли в шее. Чаще всего боль возникает после сна, усиливается при попытке повернуть или наклонить голову, а затем постепенно проходит. При объективном обследовании отмечаются резкое ограничение подвижности, болезненность при пальпации в этой области и хорошо заметное напряжение мышц. Боль может иррадиировать в затылок, в область надмыщелков плеча. Нередко отмечаются цианоз и похолодание кистей, часто сопровождающи­еся онемением.  головная боль, головокружение (вплоть до тошно­ты и рвоты).

Остеохондроз грудного отдела- боль в меж лопаточной области, области сердца. Боль очень силь­на после сна, еще более усиливается при резких дви­жениях, после ходьбы, при попытке сделать глубокий вдох, а также если человек долгое время находился в очень неудобной позе.,зябкость пальцев стоп, шелушение кожи на них, ломкость и утолщение ногтей. Иногда боль может имитировать кардиальный или гастралгический синдром.

Остеохондроз поясничного отдела -в ниж­непоясничных сегментах. Эпицентр боли может находиться в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а так­же иррадиировать в ногу. В результате больной вы­нужден постоянно менять положение тела или же принимать вынужденное положение: лежать на спи­не или боку с согнутыми ногами или же стоять на коленях, подложив под живот подушку. Отмечается также сглаженность поясничного лордоза, при паль­пации паравертебральные мышцы болезненны и на­пряжены. Характерна анталгическая поза, когда тя­жесть тела переносится на здоровую ногу, при этом туловище наклонено вперед и в сторону. Часто раз­виваются атрофия и парез мышц.

Распространенный остеохондроз характеризуется вовлечением в патологический процесс двух или бо­лее отделов позвоночного столба. Течение, как прави­ло, хроническое с периодами обострения и ремиссии. Доминирующим этиологическим фактором является ревматизм.

Лечение:гимнастика,массаж,корсеты...

21.Вывихи предплечья.

Вывихи предплечья составляют около 20 - 30% от всех выви­хов и занимают второе место после вывихов плеча. Чаще встреча­ются передние и задние вывихи.

Виды:вывихи обеих костей предплечья (кзади, кпереди, кнаружи, кнутри), расходящиеся (дивергирующие) и изолированные вывихи лучевой и локтевой костей. Вывихи предплечья могут быть также полными и неполными (подвывихи) с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей. Почти в половине случаев вывихи предплечья сочетаются с внутри- или околосуставными переломами костей, составляющих локтевой сустав.

диагностика:В анамнезе - соответствующая травма. Сустав отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.

Лечение: вправление вывиха под местной анестезией методом сгибания или разгибания пред­плечья. Обязательным условием является вытяжение по оси ко­нечности. После вправления вывиха выполняется гипсовая иммобилизация на 10—12 дней. По снятии повязки назначают лечебную гимнастику и легкие тепловые процедуры. Массаж и ФТЛ противопоказаны из-за опасности развития оссифицирующего миозита. Оперативное лечение производится при безуспеш­ности закрытого вправления, блокаде сустава костными фраг­ментами, а также в застарелых случаях.

22.Синдром длительного раздавливания.

 СДС-симптомокомплекс общих и местных рас­стройств после обширного закрытого повреждения мягких тканей конечностей вследствие длительного сдавления (более 4-6 часов).

Патогенез: длительная ишемия, венозный застой, разрушения мягких тканей, особенно мышц, с образованием токсических продуктов, мышечного белкового пигмента — миоглобина. Гипоксия вызывает метаболический ацидоз. После освобождения конечности все токсические продукты поступают в общий кровоток, вызывая тяжелую интоксикацию и поражение почек. Острая почечная недостаточность в 29,8% случаев приводит к летальным исходам. Различают три периода болезни: ранний (первые 3 дня), промежуточный (с 4-го по 10-й день) и поздний (с 10—12-го дня до 1—2 месяцев).

В раннем периоде нарастает отек конечности, сгущается кровь, падает АД, учащается пульс, олигурия, моча кровянисто-красной окраски. В промежу­точный период развиваются явления острой почечной недостаточ­ности. Отмечается резкая олигурия или анурия. В моче обнару­живаются белок, миоглобин, зернистые, гиалиновые, миоглобиновые цилиндры, свежие эритроциты. С 5—6-го дня состояние боль­ных обычно резко ухудшается, количество мочевины в крови достигает 400—600 мг%, появляются вялость, сонливость, запах мочевины изо рта, судороги. Возможна смерть от уремии. В позд­ний период (в случае выживания) выявляются некроз кожи, невриты (56,2%), образуются язвы (29,8%), наблюдается секвестра­ция и отторжение омертвевших мышц.

Первая помощь оказывается на месте. До освобождения конечности выше места сдавления накладывается жгут. После ее освобождения производится транспортная иммобилизация с предварительным тугим бинтованием конечности до места наложения жгута. Конечность охлаждают (снег, пузыри со льдом). Сердечные средства, анальгетики, щелочное питье.

В стационаре - поперечная новокаиновая блокада конечности 0,25% раствором до 500 мл, антигистаминные препараты, двусторонняя паранефральная блокада и постепенно снимают жгут, проводя охлаждение конечности. Для уменьшения гемоконцентрации вводят реополиглюкин, гемодез и кристаллоидные плазмозаменители. Назначают антибиотики, а для борьбы с ацидозом вводят гидрокарбонат натрия или трисомин. При на­растающем отеке конечности - фасциотомия («лампасные» раз­резы). При явлениях почечной недостаточности проводят гемо­диализ на аппарате «искусственная почка» или гемосорбцию. В позднем периоде основное лечение направляется на предупреж­дение инфекционных осложнений и лечение местных изменений путем различных операций восстановительного характера.