Сотрясение и ушиб головного мозга.

1)Сотрясение головного мозга — функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания, обусловленное ЧМТ.

Ушиб- черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани. Наиболее часто очаги повреждения располагаются в области лобных, височных и затылочных долей.

2)СМ обычно проявляется потерей сознания различной продолжительности (от нескольких мгновений до нескольких минут).Длительное (свыше 1-2 часов) бессознательное состояние обычно указывает на более серьезные повреждения -- ушиб или сдавление мозга. Однако непродолжительная потеря сознания не исключает возможности сочетания ушиба мозга с его сдавлением.

3) СМ-Повреждений костей черепа нет, хотя наличие трещины в костях не отвергает сотрясение головного мозга. Давление ликвора и его состав остается без изменений. При КТ и МРТ отклонения в состоянии вещества мозга и ликворных пространств не обнаруживается. 

УМ-лёгкой степени. Отличается выключением сознания до 1 часа после травмы, жалобами на головную боль, тошноту, рвоту. В неврологическом статусе отмечаются ритмическое подёргивание глаз при взгляде в стороны (нистагм), менингеальные знаки, асимметрия рефлексов. На рентгенограммах могут быть выявлены переломы костей свода черепа. В ликворе - примесь крови (субарахноидальное кровоизлияние). Средней степени. Сознание выключается на несколько часов. Выражено выпадение памяти (амнезия) на события, предшествовавшие травме, саму травму и события после неё. Жалобы на головную боль, неоднократную рвоту. Выявляются кратковременные расстройства дыхания, частоты сердечных сокращений, артериального давления. Могут быть нарушения психики. Отмечаются менингеальные знаки. Очаговая симптоматика проявляется в виде неравномерной величины зрачков, нарушений речи, слабости в конечностях и т.д. При краниографии часто констатируются переломы свода и основания черепа. При люмбальной пункции - значительное субарахноидальное кровоизлияние.Тяжёлой степени. Характеризуется длительным выключением сознания (продолжительностью до 1-2 недель). Выявляются грубые нарушения жизненно важных функций (изменения частоты пульса, уровня давления, частоты и ритма дыхания, температуры).

4)СМ-у пострадавшего расширены или сужены зрачки - черепно-мозговая травма любой степени тяжести приводит к нарушению нервных путей, ответственных за работу глаз. При легком сотрясении мозга зрачки реагируют на свет, но вяло, а при тяжелом реакция отсутствует вовсе. При этом расширение только одного из зрачков и отсутствие реакции у второго является грозным симптомом и может говорить о тяжелом ушибе мозга.(плавающие движения глазных яблок, нарушения глотания, изменение мышечного тонуса и т.д. Могут выявляться слабость в руках и ногах вплоть до параличей, а также судорожные припадки. Ушиб тяжёлой степени сопровождается, как правило, переломами свода и основания черепа и внутричерепными кровоизлияниями.)

5)Лечение:

СМ- назначают ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей, седативные и снотворные средства, постельный режим на 7-10 суток,покой.

УМ-консервативный: госпитализация обязательна, постельный режим, поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия; терапия отёка мозга; анальгетики при необходимости; при судорогах - противосудорожные средства; средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства.

Длительность постельного режима при ушибе легкой степени составляет 10-14 суток, при ушибе средней степени от 2 до 3 недель в зависимости от клинического течения и результатов инструментальных исследований. При субарахноидальном кровоизлиянии проводят гемостатическую терапию. Спинномозговую пункцию с лечебно-диагностической целью производят при отсутствии признаков сдавления и дислокации мозга. Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей).

53.Врожденная косолапость. Клиника...

Косолапость (рез equivino-varus сопgenitus) занимает среди деформаций второе-третье место, составляя от 11,8% до 35,8% от всех деформаций, причем, врожденные формы встречаются в три раза чаще приобретенных. По данным Зацепина Т.С. врожденная косолапость встречается в 36% всех врожденных деформаций.

Причины возникновения врожденной косолапости могут быть механические (амниотические перетяжки, давление мускулатуры матки), нарушение нормального развития зародыша, токсоплазмоз и др.

Клиническая картина. Стопы находятся в положении приведения, супинации и подошвенного сгибания (эквинуса), причем, передний отдел стопы опущен и более или менее значительно повернут внутрь. Наружный край стопы обращен книзу, внутренний – кверху. Тыльная поверхность стопы обращена вперед, подошвенная – назад. С момента начала ходьбы все клинические явления резко прогрессируют. Поэтому, чем раньше начато лечение, тем лучше результат и быстрее наступает излечение. Консервативное лечение следует начинать с первых недель жизни. Такое лечение может быть проведено амбулаторно матерью под руководством врача. Оно состоит из ежедневных редрессаций с последующей фиксацией мягкой повязкой по Финку-Эттингену. Повязку накладывают при согнутом под прямым углом колене. Длина бинта 2 метра, ширина – 5,5см. Залог успеха – надлежащее обучение родителей методике редрессаций и наложения повязки. Однако, значительно эффективнее метод этапных редрессирующих гипсовых повязок. Следует только помнить, что повязка лишь удерживает положение, достигнутое редрессацией. Если исправление косолапости не удается консервативным методом, применяют операции А.А.Козловского, Т.С. Зацепина или В.А.Штурма. У детей старшего возраста или взрослых производят резекцию костей стопы. Оперативное вмешательство на костях производят чаще всего при достижении ребенком 12 лет.

54.Вывих плеча. Диагностика.....

Различают передние (подклювовидный и подключичный), задние и нижние вывихи. Среди нижних вывихов выделяют подмышечный или «напряженный». По срокам: свежие, несвежие и застарелые (через 3-4 недели). Характер смещения головки плечевой кости уточ­няется рентгенологически. Лечение: срочное закрытое вправле­ние под местным обезболиванием (50—70 мл 0,5% раствора новокаина в полость плечевого сустава). Среди разных способов вправления плеча наибольшее признание получили тракционные (Джа­нелидзе, Мухина-Мотта и Гиппократа) и ротационные (Кохера). После вправления обязательна контрольная рентгенография и гипсовая иммобилизация на 4 недели. Оперативное ле­чение проводится в застарелых случаях и при переломо-вывихах со значительным смещением отломков.

55.Внутричерепная гематома при закрытой травме.....

Гематома — вид кровоподтёков, ограниченное скопление крови при закрытых и открытых повреждениях органов и тканей с разрывом (ранением) сосудов; при этом образуется полость, содержащая жидкую или свернувшуюся кровь.

Гематома внутримозговая -(КТ) головного мозга, выявляющей очаг повышенной плотности в паренхиме мозга у пациента с ЧМТ.

Острая травматическая субдуральная гематома — скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже. Так же бывает хроническая субдуральная гематома, которая обычно возникает у пожилых людей (средний возраст — 63 года). Менее чем у 50 % из них в анамнезе удаётся выявить черепно-мозговую травму. В 20—25 % случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.

Гематома эпидуральная — локальное скопление крови в пространстве между внутренней поверхностью черепа и наружным листком твёрдой мозговой оболочки (эпидуральное пространство).

Лечение гематомы

Гематома внутримозговая травматическая. Лечение в большинстве случаев консервативное: поддержка витальных функций; коррекция внутричерепного давления с целью поддержания его ниже 25 мм рт.ст. (маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция). При ухудшении состояния больного вследствие вклинения (или явной угрозе его развития) показано оперативное вмешательство.

Острая травматическая субдуральная гематома. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство — краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции — гематома толщиной более 1 см по данным компьютерной томографии. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функций и контроль уровня внутричерепного давления (должно составлять менее 25 мм рт.ст.) — маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.

Гематома эпидуральная. В большинстве случаев показано срочное оперативное вмешательство.

Декомпрессивная трепанация черепа паллиативная операция: ее производят при повышении давления в случаях неоперабельных опухолей мозга или при прогрессирующем отеке мозга другой этиологии. Цель операции — создание на определенном участке свода постоянного дефекта в костях черепа и твердой мозговой оболочки. Декомпрессивную трепанацию проводят, как правило, в височной области. Это даёт возможность укрыть созданное отверстие височной мышцей, чтобы предотвратить травмирование мозга через это отверстие.

56.Перелом костей свода и основания черепа......

Переломы костей основания черепа (базальные переломы) в большинстве случаев образуются в результате перехода перелома свода черепа на основание. Чаще всего возникают переломы височной кости и решётчатой пластинки основной кости (основание передней черепной ямки).

Клиническая картина • Ушное и назальное истечение ликвора • Гемотимпанум и разрыв наружного слухового прохода • Экхимозы в заушной области (симптом Бэттла) • Двусторонние периорбитальные экхимозы («глаза енота») при отсутствии указаний на прямую травму глазницы • Признаки повреждения черепных нервов •• VII и VIII пар при переломе пирамиды височной кости •• Обонятельного нерва при повреждении основания передней черепной ямки; при переходе перелома на крышу глазницы и на каналы зрительных нервов возможно нарушение зрения •• VI пары при переломе ската.

Диагностика основывается на клинической картине и данных краниограммы (помимо выявления собственно перелома, важное значение имеют и косвенные рентгенологические признаки: пневмоцефалия, уровень жидкости в придаточных пазухах полости носа и пр.). КТ обладает значительно меньшей чувствительностью и её обычно проводят для уточнения объёма интракраниальной травмы.

 Показания к оперативному вмешательству возникают при оскольчатых и вдавленных переломах парабазальных отделов черепа, сопровождающихся повреждением воздухоносных полостей (в первую очередь лобной пазухи)

57.Врожденный вывих бедра,этиология...

это врождённая неполноценность сустава, обусловленная его неправильным развитием, которая может привести (или привела) к подвывиху или вывиху головки бедренной кости — к «врождённому вывиху бедра»

Этиология и патогенез. Врожденный вывих бедра связан с за­держкой его развития в эмбриональной стадии. Признаки дисплазии тазобедренного сустава отмечаются уже при рождении. По мере роста ребенка дисплазия сустава прогрессирует, что приводит к смещению го­ловки бедренной кости кнаружи и кверху, уплощению вертлужной впа­дины. Задерживаются развитие ядра, окостенение головки бедренной кости, которая вместе с шейкой деформируется. Суставная сумка значи­тельно растягивается.

Симптом щелчка (симптом Маркса-Ортолани)-Выявляется только у детей в возрасте до 2-3 месяцев. Малыша укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем аккуратно сводят и разводят. При нестабильном тазобедренном суставе происходит вывихивание и вправление бедра, сопровождающееся характерным щелчком.

Ограничение отведения-Выявляется у детей до года. Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают, а затем без усилия разводят в стороны. У здорового ребенка угол отведения бедра равняется 80–90°. Ограничение отведения может свидетельствовать о дисплазии тазобедренного сустава.

Укорочение конечности-Ребенка укладывают на спину, его ножки сгибают и прижимают к животу. При односторонней дисплазии тазобедренного сустава выявляется несимметричность расположения коленных суставов, вызванная укорочением бедра на пораженной стороне.

Асимметрия кожных складок-Ребенка укладывают сначала на спину, а затем на живот для осмотра паховых, ягодичных и подколенных кожных складок. В норме все складки симметричны. Асимметрия является свидетельством врожденной патологии.

Наружная ротация конечности-Стопа ребенка на стороне поражения вывернута кнаружи. Симптом лучше заметен, когда ребенок спит.

Другие симптомы-«утиная походка», хромота), недостаточность ягодичных мышц (симптом Дюшена-Тренделенбурга) и более высокое расположение большого вертела.

Лечение:• С момента рождения-широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60–80° подкладывают 2 пелёнки.

• Консервативное лечение: подушка Фрейка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК

• Виды операций •• Операция открытого вправления с артропластикой •• Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава •• Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций •• Аллоартропластика •• Паллиативные операции.

58.Ожоговый шок. Ожоговая токсемия...

Ожоговый шок имеет особенности, отличающие его от травматическо­го. При нём всегда бывает выраженная и продолжительная эректильная фаза. Пациент при отсутствии медицинской помощи в состоянии психомоторного возбуждения может находиться часами. Для клинической картины ожогового шока характерны бледность неповрежденных кожных покровов, цианоз слизистых оболочек, акроцианоз, тахикардия, снижение диуреза(моча пр этом насыщенная, темная, бурого или черного цыкта), рвота,одышка, признаки гипоксии: подергивание мышц, мраморность кожи рук и ног, акроцианоз. В отличие от травматического, длительность ожогового шока—до 3 сут. О выходе пострадавшего из первой стадии ожоговой болезни и переходе во иторую свидетельствует подъём температуры тела до 38 °С и выше.

Токсемия — результат попадания токсинов в сосудистое русло. Характерно возникновение нарастающей интоксикации, её признаки — лихорадка и угнетение психики больного, вплоть до комы, иногда сначала наступает возбуждение с неадекватным поведением, а затем угне­тение. Нарастают анемия, гипопротеинемия, возникают пневмонии, особенно при ожогах дыхательных путей, печёночно-почечная недоста­точность. Могут развиться острые язвы желудка и кишечника. Продолжительность стадии ожоговой токсемии до 2 нед.

Лечение шока• Согревание пострадавшего;• Обильное питьё

• Правило трёх катетеров •• Первый — в нос для инсу ффляции кислорода •• Второй — в мочевой пузырь для контроля диуреза •• Третий — в центральну ю вену для проведения инфузионной терапии.• Введение желу дочного зонда для аспирации содержимого (при рвоте).

• Введение газоотводной трубки (при метеоризме).• Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами ••

Лечение токсемии-• Дезинтоксикационная терапия

• Профилактика и лечение нарушений обмена

• Антибиотикотерапия.

• Анаболические вещества

• Стимуляторы регенерации

Хирургическая тактика лечения

1. Некрэктомию. Начинают ее у взрослых с 4—5-го дня, у детей — с 7-го дня после травмы.

2. Подготовку грануляций к пересадке кожи влажно-вы­сыхающими повязками с растворами антисептиков (пере­вязка через день).

3. Аутотрансплантацию кожи на 3—4-й неделе после травмы.

59.Ожоговая болезнь. Стадия....

Ожоговая болезнь - это патологическое состояние, развивающееся как следствие обширных и глубоких ожогов, сопровождающееся своеобразными нарушениями функций центральной нервной системы обменных процессов, деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, эндокринными расстройствами и т. д

Фазы: 1 – ожоговый шок, 2-острая ожоговая токсемия, 3 –септикотоксемия, 4 –реконвалесценция.

Септикотоксемия

Начинается септикотоксемия с нагноения раны и расплавления ожого­вого струпа. К общей интоксикации присоединяется интоксикация бакте­риальная. Тяжесть состояния прогрессивно нарастает. Возникают психозы с возбуждением и галлюцинациями. Для бактериемии характерны гектическая лихорадка, гнойные метастазы в крупные суставы и другие полости, сепсис. Если больного спасают, наступает следующая стадия болезни.

Реконвалесценция

Эта стадия наступает после заживления ожоговых ран. Клиническая картина стадии зависит от развившихся в результате ожоговой болезни и сохранившихся патологических процессов со стороны внутренних орга­нов (гепатит, пиелонефрит, миокардит, энтерит), нарушения кровообра­щения и формирующихся рубцовых контрактур. При незаживающих ра­нах сохраняется угроза развития раневого истощения и гибели больного.

60.Виды кровотечений. Способы временной....

Кровотечение — потеря крови из кровеносной системы. Кровь может истекать из кровеносных сосудов внутрь организма или наружу, либо из естественных отверстий, таких как влагалище, рот, нос, анальное отверстие, либо через повреждение кожи.

По направлению тока крови: внутренние и наружние.

Пл поврежд сосуду:артер,венозн,кап,паренхиматозное,смешан.

По происхождению:травматическое,патологическое.

По степени тяжести: Лёгкое 10-15 % объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл; Среднее 16-20 % ОЦК, от 500 до 1000 мл; Тяжёлое 21-30 % ОЦК, от 1000 до 1500 мл; Массивное >31 % ОЦК, более 1500 мл

1) Временная остановка - артериальное кровотечение: жгут, закрутки, максимальное сгибание конечностей, прижатые пальцем артерии выше места ее повреждения. (наложение жгута(артер-выше места); пальцевое прпижатие, максимал сгибание конечности, возвышенное положение, давящая повязка,тампонада раны, зажим на кровоточащий сосуд, временное шунтирование).

2) Окончательная остановка кровотечения - это способ, который предполагает, что кровотечение не возобновится.

Способы окончательной остановки кровотечений

Механический способ - наложение лигатуры (нитки) на кровоточащий сосуд или обкалывание этого места, зажим сосуда или перевязка его в ране.

• перевязка сосуда выше места кровотечения (на протяжении);

• змболизация сосудов;

• прошитие сосуда (наложение кисетного или Zобразного шва);

• шунтирование сосуда;

Физический способ:

• электрокаогуляция (прижигание);

• лед на рану;

Химический способ - медицинские препараты:

• адреналин в лунку зуба или в полость носа на тампоне;

• тампон с перекисью водорода;

• хлористый кальций 10% - 5-10 мл в/в;

• 1% хлорид кальция 100-200 мл, в/в;

Биологический способ:

• переливание крови - прямое;

• переливание плазмы - сухой замороженной;

• компоненты крови - эритроциарная масса, взвесь, тромбоцитарная масса;

Осложнения: Опасность любого кровотечения состоит в том, что в результате него падает количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Очень опасна кровопотеря у детей и лиц пожилого возраста, организм которых плохо приспосабливается к быстро уменьшающемуся объёму циркулирующей крови. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Так, при повреждении мелких сосудов образующиеся кровяные сгустки (тромбы) закрывают их просвет, и кровотечение останавливается самостоятельно. Если же нарушена целость крупного сосуда, например артерии, то кровь бьет струей, истекает быстро, что может привести к смертельному исходу буквально за несколько минут. Хотя при очень тяжелых травмах, например, отрыве конечности, кровотечение может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов.

61.Первая помощь при термических ожогах.....

Первая помощь (доврачебная)

-прекращение действия повреждающего агента.

-набросить на него плотную ткань для прекращения горения.

-Прилипшие в области ран белье, одежду срезают ножницами.

-Ожоговую поверхность ничем не обмывают и не смазывают, пузыри не вскрывают. Рану немедленно закрывают сухой стерильной повязкой или подручным материалом.

-Если у пострадавшего появились озноб, дрожь, нужно тепло укрыть его, дать обильное теплое питье, можно алкогольные напитки.

-Для снятия болей анальгетики, наркотики, седативные средства в максималь­ных дозировках.

При обширных ожогах необходимо срочное проведение инфузионной терапии. Тяжелообожженных нельзя транспортировать на большие расстояния.

1-я группа — легкообожженные с поверхностными (до 15-20%, у детей — до 5—6%) или глубокими (до 10%),ожоговый шок не развивается.лечить амбулаторно (в по­ликлинике по месту жительства) и в стационаре.

При глубоких ожогах (особенно на кистях и конечностях) показаны первичная хирургическая обработка ожоговой раны (некрэктомия) и пересадка кожи в первые 3 дня после травмы (до развития воспалительных явлений).

2-я группа — обожженные средней тяжести с поверхностны­ми (до 30—35%,у детей — до 25%) или глубокими (до 40-50%, у де­тей до — 7—8%). Развивается шок легкой степени,противошоковых меро­приятий и инфузионной терапии.

3-я группа — тяжелообожженные с поверхностными (до 80%, у детей — до 50—60%) или глубокими (более 50%, у детей — до 25%). У них развивается шок тяже­лой степени. Противошоковая терапия применяется до 3 суток.

4-я группа — обожженные с критическими для жизни поражениями. шок крайне тяжелой степени в связи с развитием анурии (полным отсутствием мочи). Требу­ются энергичные противошоковые мероприятия.

При лечении ожогового шока- правило трех катетеров: 1 катетер ставят в вену для инъекций и вливаний; 2 катетер — в носо­вой ход для ингаляции кислорода; 3 — в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза. новокаиновые блокады, которые оказывают длительный и стойкий обезболиваю­щий эффект.

1. Некрэктомию. Начинают ее у взрослых с 4—5-го дня, у детей — с 7-го дня после травмы.

2. Подготовку грануляций к пересадке кожи влажно-вы­сыхающими повязками с растворами антисептиков (пере­вязка через день).

3. Аутотрансплантацию кожи на 3—4-й неделе после травмы.

62.Переломы ключицы. Диагностика.....

Переломы ключицы составляют около 15% переломов костей. Такая частота обусловлена тем, что большая часть ключицы рас­положена непосредственно под кожей и лишь концы ее укреплены связочным аппаратом. Чаще переломы происходят в средней трети ключицы, реже – в наружной трети. По механизму происхождения они могут быть прямыми (непосредственный удар по ключице), и непрямыми (при падении на плечо, локоть, вытянутую руку). Типичное смещение отломков - центральный отломок под влиянием тяги грудинно-ключично-сосцевидной мышцы уходит кверху и несколько кзади, периферический под влиянием веса конечности смещается книзу и кнутри.

Симптомы: деформация ключицы, резкая болезненность при паль­пации. Боль усиливается при движениях рукой. Надплечье укоро­чено, опущено. Голова больного наклонена в сторону перелома. Нередко отломки выступают под кожу. При переломах ключицы могут повреждаться плевра, сосудисто-нервный пучок, кожный покров.

Лечение переломов ключицы может быть консервативным или оперативным. Сопоставить отломки ключицы сравнительно не­сложно. Нужно посадить больного, голову его наклонить в сторону поврежденного надплечья, отвести плечевые суставы назад. В подкрыльцовую ямку вводят кулак, поднимают плечо, ротируют его кнаружи и приводят локтевой сустав к туловищу, однако удержать отломки в нужном положении трудно вследствие большой подвиж­ности плечевого пояса. Не случайно предложено свыше 250 раз­личных видов повязок, шин, аппаратов (Дезо, Вельпо, Белера, Дельбе, Кузьминского, гипсовая повязка Вайнштейна-Смирнова, восьмиобразная гипсовая повязка и др.).

Фиксация перелома без смещения: кольцами Дельбе, 8-образной повязкой; со смещением: шина кузьминского,рамка чижина

Показания к операции: 1) значи­тельная деформация, вызванная смещением отломков вследствие невозможности их удержать в правильном положении; 2) угроза сдавления плечевого сплетения или повреждения подключичных сосудов; 3) угроза перфорации кожи; 4) ложные суставы ключицы. Для фиксации отломков используют пластины с винтами, короткие штифты, спицы и аппараты внешней фиксации. Фиксация отломков титановой спицей по методике клиники проста, малотравматична, спица удаляется без дополнительных разрезов. Сроки консолидации переломов ключицы - 4-6 недель. Осложнения: ложные суставы, послеоперационный остеомиелит..

 

63.Анаэробная инфекция, этиопатогенез...

тяжёлая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.

Вызывается микробами из рода Clostridium: CI. perfringens, CI. septicum, CI. oedematiens, CI. histolyticum.

Попав в рану и найдя для себя подходящую питательную среду (мертвые или поврежденные ткани), бактерии начинают быстро размножаться, выделяя токсины и приводя к гибели окружающие рану ткани. Последние становятся хорошей питательной средой для бактерий==процесс распространяется все дальше и дальше. Различают две фазы действия бактерий и их токсинов: первая — образование отека, вторая — развитие гангрены тканей и образование в них газа.

Отек-реакция ткани на воздействие токсинов;выражен больше в области очага поражения. Газ образуется в результате разложения токсинами мышечного гликогена и белков. В зависимости от преобладания того или иного микроба в тканях клиническая картина анаэробной инфекции может быть различной. В одних случаях преобладает газообразование (эмфизематозная форма), в других — развитие отека (отечная форма), иногда и газообразование, и отек развиваются параллельно (смешанная форма). Кроме того, может быть гнилостная и флегмонозная форма заболевания. Флегмонозная форма протекает более благоприятно. При ней, кроме эмфиземы и отека, отмечается нагноение, вызванное вторичной инфекцией. Инкубационный период при анаэробной инфекции продолжается от нескольких часов до 3—5 суток.

Клиника:боль,тошнота,жажда...

- при снятии повязки -скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом;

- кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; видны бронзовые или голубоватые пятна;

- клетчатка отёчна, имеет студнеобразный вид, имбибирована кровью;

- повреждённые мышцы имеют вид «варёного мяса», они отёчны, серо-коричневого цвета.

• Вокруг раны отмечают выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отёк. Увеличивается в объё- ме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность.,симптомом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 мин врезается в кожу.

• газообразование. При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст - крепитация.

• На рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость - характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки, - симптом Краузе.

Лечение:• обильные внутривенные инфузии до 4 л/сут;• переливание крови, плазмы и кровезаменителей;• общая антибактериальная терапия (амоксициллин + клавулановая кислота);• покой, высококалорийное питание;• коррекция жизненно важных функций.

1) широкие «лампасные» разрезы на поврежденном сегменте конечности;

2) разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей;

3) ампутации (экзартикуляции).

 

64.Травматический шок. Этиология,патогенез...

Шок— патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций.(происходит снижение гемодинамики,АД,==перфузия тканей нарушается ==гипоксия тканей...)

В эректильной фазе, которая наблюдается лишь у 10—12 % всех повреждений, осложненных шоком, наблюдается превалирование процессов возбуждения с активизацией эндокринных и метаболических функций. Ее возникновение зависит от характера повреждения, силы и продолжительности болевого раздражения, от предшествовавшего ранению психического и физического состояния. Наиболее отчетливо эта фаза бывает выражена при повреждениях черепа и головного мозга. Клинически это проявляется двигательным и речевым возбуждением, повышением артериального давления, тахикардией, тахипноэ. Пострадавший обычно в сознании, возбужден, беспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышение рефлекторной возбудимости), кожные покровы бледны, зрачки расширены. При этом следует отличать эректильную фазу шока от возбуждения, которое может возникать при терминальных состояниях.

Торпидная фаза характеризуется общей заторможенностью при сохранении сознания, безразличием и прострацией пострадавшего, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражители. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, кожа часто покрыта холодным липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление снижено. Отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Диурез снижен или отсутствует.

Травматический шок подразделяется на следующие степени тяжести:

Iстепень (легкая) — встречается чаще при изолированных повреждениях. Раненый в сознании, заторможен, систолическое давление удерживается на уровне 90—100 мм рт. ст. и не сопровождается выраженной тахикардией (пульс до 100 ударов в мин.). Кровопотеря — до 1000 мл (20 % ОЦК). При своевременном оказании помощи — прогноз благоприятный.

IIстепень (средняя) — имеет место при обширных повреждениях, часто носящих характер множественных или сочетанных. Характеризуется более выраженным угнетением сознания и заторможенностью раненого, бледно-серым цветом кожных покровов, нарушением гемодинамики и дыхания: артериальное давление понижается до 80 мм рт. ст., пульс учащается до 110—120 уд. в мин., дыхание поверхностное, с частотой 25—30 в мин. Олигурия. Кровопотеря — до 1500 мл (30 % ОЦК). Прогноз — сомнительный.

IIIстепень (тяжелая) — обычно развивается при обширных, множественных или сочетанных повреждениях, нередко — с повреждением жизненно важных органов. Такие ранения и повреждения сопровождаются оглушением или сопором, бледностью кожных покровов, адинамией, гипорефлексией. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст., пульс 120—160 уд. в мин., нитевидный, на периферических сосудах чаще не определяется. Дыхание прерывистое, с частотой 30 и более в 1 мин. Анурия. Кровопотеря — до 1500— 2000 мл (30—40 % ОЦК). Прогноз сомнительный или неблагоприятный.

шоковый индекс Альговера — отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению. В норме шоковый индекс равен 0,5—0,6, при шоке, Iстепени — около 0,8, при шокеIIстепени — 0,9—1,2, при шокеIIIстепени — 1,3 и выше.

Лечение:

1.устранение болевого синдрома (путем введения наркотических веществ, новокаиновые и лидокаиновые блокада

2. остановка кровотеченй

3. борьба с дых нед-тью(оскигенотерапия или ИВЛ)

4. инфузионная терапия

 

ФАЗЫ(сейчас эректильная-сопротивление лечения,возбуждение,стресс...; и торпидная-вялость,интоксикация):

1 компенсированная

2декомпенсированная а)обратимого д-я б)необратимого д-я

Стадии-шок I степени - легкий, II степени - средней тяжести, III степени - тяжелый и IV степени - крайне тяжелый. Артериальное давление при шоке I степени выше 90 мм рт. ст.; II степени - от 90 до 70 мм рт. ст.; III степени - от 70 до 50 мм рт. ст.; IV степени - ниже 50 мм рт. ст.

При классической схеме больного с декомпенс. Необр. Шоком отправляют на огонирующую площадку

1)сознание

2)системная гемодинамика(АД,пульс,дыхание)

3)индекс Альговера (ЧСС/САД=0,5,чем больше индекса,тем хуже)

4)р-я пациента на вазопрессорную терапию(начинаем с обезболивания==инфузионная терапия(адреналин,мезатон)==перевод в мед. Полк с карточкой АД)

!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2 часа от того как начинаем капать инфузионный раствор!!!!!!!!!!!!!!!!!!

ЕСЛИ Р-Я + ==шок в стадии компенсации/декомпенсир. обратим.(АД повышается)

ЕСЛИ Р-Я - ==декомпенсир необратим(АД снижается)