Методическая разработка № 14

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 5 КУРСА (9 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ)

ТЕМА:

Травматические поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

Лейкоплакия, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.

ЦЕЛЬ:

• Научить диагностировать, дифференцировать, лечить и проводить профилактику лейкоплакии слизистой оболочки полости рта.

Воспитательная цель: научить студентов формировать у пациентов правильную мотивацию к прекращению вредных привычек, способствующих развитию лейкоплакии

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

 

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1. Определение лейкоплакии.

2. Этиологические факторы возникновения заболевания.

3. Клинические формы лейкоплакии.

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика

лейкоплакии?

5. Гистологические изменения при различных формах лейкоплакии.

6. Локализация очагов поражения при лейкоплакии.

7. План лечения заболевания.

8. Профилактика лейкоплакии.

 

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

(тесты прилагаются)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1. Роль травматического фактора в возникновении лейкоплакии.

2. Значение эндогенных факторов в этиологии заболевания.

3. Как часто встречаются формы лейкоплакии?

4. Наиболее частая локализация очагов поражения.

5. Ранние клинические признаки озлокачествления различных форм

лейкоплакии.

6. Какая из форм заболевания обладает наибольшей потенциальной

злокачественностью?

7. Основные клинические отличия лейкоплакии от красного плоского

лишая, красной волчанки, кандидоза, сифилитических папул и мяг-

кой лейкоплакии.

8. Особенности лечения и профилактики лейкоплакии.

9. Прогноз заболевания.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ.

При обсуждении данной темы преподаватель должен акцентировать внимание студентов на роли и значении лейкоплакии как предраковом заболевании слизистой оболочки полости рта, особое внимание обратить на этиологию и патогенез данного заболевания. Помочь студентам разобраться в вопросах дифференциальной диагностики. Подробно остановиться на плане лечения в зависимости от различных клинических форм лейкоплакии. Подробно разобрать механизм действия фармакологических препаратов, а также пути профилактики и диспансеризации.

АННОТАЦИЯ

Лейкоплакия - хроническое воспалительное заболевание слизистых оболочек, сопровождающееся ороговением эпителия.

Первостепенное значение для возникновения лейкоплакии имеют различные травмирующие экзогенные факторы: механическая травма слизистой оболочки рта, губ острыми краями кариозных, нарушенных зубов, боковыми поверхностями зубов при нарушении целостности зубных рядов, некачественными зубными протезами, раздражающее действие табачного дыма, гальванического тока, возникающего при наличии в полости рта зубных протезов из разнородных металлов и др.

При локализации на красной кайме губ важное значение в её возникновенииимеют хроническая травма мундштуком курительной трубки, папиросы. Систематического прижигания красной каймы при докуривании сигареты до конца, а также неблагоприятные метеорологические условия. Отмечено возникновение лейкоплакии у лиц, имеющих профессиональную вредность (электрики, нефтяники, шахтёры и др.).

Важная роль в возникновении и развитии лейкоплакии слизистой оболочки рта принадлежит влиянию таких эндогенных факторов: патологии желудочно - кишечного тракта, влекущей за собой снижение устойчивости слизистой оболочки к внешним раздражителям, недостатку или нарушению обмена витамина А, сахарному диабету и нарушению обмена холестерина. Отмечено значение в патогенезеь лейкоплакии генетических факторов.

Клинически различают плоскую, веррукозную и эрозивную лейкоплакию, а также лейкоплакию курильщиков Таппейнера.

Чаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щёк, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже - на языке / на спинке или боковой поверхности, на альвеолярном отростке, в области дна полости рта.

Следует знать, что наиболее часто встречается плоская форма (48 %), реже веррукозная (39 %), эрозивная форма - 10 %, а изолированная лейкоплакия Таппейнера - в 3 %. Лейкоплакия, как правило, начинается в предлейкеплакической стадии, для которой характерно небольшое воспаление ограниченного участка слизистой оболочки. Затем происходит быстрое его равномерное ороговение.

При прогрессировании процесса очаг поражения начинает приподниматься над окружающей нормальной слизистой оболочкой (веррукозная лейкоплакия). Затем на смену - гиперпластические изменения, поэтому именно при этой форме нередко возникает озлокачествление. Эрозивная форма обладает наибольшей потенциальной злокачественностью. Все клинические формы лейкоплакии являются стадией единого патологического процесса.

Плоская лейкоплакия при локализации на слизистой оболочке возле углов рта имеет вид треугольника, вершиной обращённого вглубь рта. При локализации на щеке имеет вид небольшого образования серовато - белого цвета, чаще округлой формы. Когда локализация поражения на щеке соответствует металлическим зубным протезам, возникает небольшое покраснение очага и даже небольшая отёчность, зависящая от силы раздражающего фактора.

При частичной или полной адентии в результате снижения высоты нижнего отдела лица, лейкоплакия на слизистой оболочке щеки располагается от самого угла рта по линии смыкания зубов до ретромолярного пространства. В зависимости от выраженности ороговения цвет очага будет от белого до серовато - белого. В области очага слизистая оболочка принимает складчатый вид или напоминает «булыжную мостовую».

Лейкоплакия в области дна полости рта имеет вид серовато - белый, как бы налепленной плёнки, которая не снимается при поскабливании. На языке лейкоплакия чаще всего локализуется на боковой поверхности, соответствуя дефекту зубного ряда или металлическому протезу, на котором литой зуб расположен неправильно, и имеется возможность засасывания языка. Очаги плоской лейкоплакии на языке имеют вид ороговевших белых пятен. При расположении на спинке языка сосочки в очаге поражения обычно сглажены. Лейкоплакия на красной кайме нижней губы имеет вид как бы наклеенной тонкой пленки, неправильной плёнки серовато - белого цвета. Границы такого очага чёткие с неровными контурами. Ороговение может распространяться на зону Клейна, вовлекая в процесс и слизистую оболочку нижней губы. Веррукозная форма лейкоплакии часто развивается на фоне имеющейся плоской лейкоплакии.             

При веррукозной форме процесс ороговения выражен более значительно, чем при плоской, поражённый участок выступает над окружающей слизистой оболочкой, цвет её становится серовато - белым, при пальпации очага может определиться небольшое уплотнение. Веррукозная лейкоплакия встречается в двух клинических формах: бляшечной и бородавчатой. При бляшечной форме очаг поражения имеет вид молочно - белых ограниченных бляшек, которые возвышаются над окружающей слизистой оболочкой.

Бородавчатая форма встречается чаще, чем бляшечная. При этой форме на фоне плоской лейкоплакии определяется плотноватые бугристые образования, возвышающиеся над окружающей слизистой оболочкой. Отмечают довольно круглые, плотноватые бородавчатые разрастания. Такие очаги белого цвета возникают преимущественно на слизистой оболочке щеки, ближе к углам рта. Бородавчатая форма веррукозной лейкоплакии обладает больше потенциальной злокачественностью по сравнению с бляшечной и плоской формами.

При благоприятном течении лейкоплакии уплотнение в основании очага не определяется. Ранними клиническими признаками озлокачествления являются уплотнения и усиления процессов ороговения очага, увеличение размеров и плотности бородавчатых элементов, а также внезапное эрозирование. Отсутствие этих признаков у больных веррукозной лейкоплакии не должно успокаивать врача, так как гистологически определяется плоскоклеточный рак при полоской форме этого заболевания. Врач - стоматолог должен быть предельно осторожен при лечении этих больных.

Эрозивная форма лейкоплакии в отличии от плоской веррукозной сопровож- дается субъективными ощущениями. Усиливающимися во время приёма пищи. Как правило, эта форма возникает на фоне имеющейся плоской или веррукозной лейкоплакии. Эрозии могут быть как одиночными, так и множественными, появляющимися на участках слизистой, подверженных термическому или механическому раздражению. Эта форма лейкоплакии обладает наибольшей потенциальной злокачественностью. Клинические признаки озлокачествления эрозивной лейкоплакии - появление уплотнения в основании эрозии, кровоточивость эрозивной поверхности при её травмировании. Изъязвление. Образование сосочковых разрастаний на поверхности эрозии или быстрое увеличение её размеров. Однако на различных стадиях озлокачествления все эти признаки могут отсутствовать.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера син.: никотиновый стоматит возникает на слизистой оболочке твёрдого нёба у злостных курильщиков (особенно трубки) и быстро проходит при прекращении курения. Слизистая оболочка при этом имеет серовато - белый цвет и на этом фоне преимущественно на задней половине твёрдого нёба. Видны красные точки - зияющие устья выводных протоков слюнных желез. При резко выраженном процессе эти высыпания приобретают форму узелков, красные точки располагаются на вершине этих узелков. Наличие таких узелков придаёт очагу поражения сходство с «булыжной мостовой».

Гистологически лейкоплакия характеризуется гипер - и паракератозом, а в некоторых случаях - перемежающимся типом ороговения, зависит от формы процесса и его локализации.

Веррукозная лейкоплакия красной каймы губ, имеющая вид омозолелости, а на языке возвышающейся плотноватой перламутрового цвета бляшки, сопровождается мощным гиперкератозом, резко сочетающимся парокератозом. Воспаление при этой форме выражено значительно меньше, чем при других формах лейкоплакии. Веррукозная лейкоплакия слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ, имеющая вид белесовато - серых бляшек с бугристой, а иногда складчатой поверхностью. Характеризуется утолщением рогового слоя по типу паракератоза. Чаще поражение рогового слоя имеет характер перемежающегося ороговения. В некоторых случаях при веррукозной и эрозивной формах отмечаются дискомплектация клеток шиловидного слоя и клеточная атепия. Плоская форма лейкоплакии, особенно при локализации на щеке, характеризуется паракератозом. При локализации процесса в области дна полости рта он имеет характер гиперкератоза.

В эпителии на участке лейкоплакии определяется гликоген. Содержание его зависит от типа ороговения. Содержание РНК в эпителии в местах лейкоплакии происходит увеличение активности таких ферментов, как лактатдегидрогеназа и глюкозо - 6 фосфат - дегидрогеназа, которые играют важную роль в процессе гликолиза и пентозном цикле.

Лейкоплакия курильщиков Таппейнера характеризуется паракератозом, который не сопровождается акантозом и реакцией стромы. Определяемое клинически углубление в виде красной точки гистологически представляет собой расширенное отверстие выводного протока слюнной железы. Красный ободок выводного протока обусловлен десквамацией эпителия на этом участке. Начальными гистологическими признаками озлокачествления лейкоплакии являются: удлинение эпителиальных выростов, увеличение числа и величины ядрышек в клетках базального и нижнего рядов шиловидного слоя, исчезновение РА - положительного вещества из базальной мембраны, исчезновение гликогена из эпителиальных клеток.

 

Дифференциальная диагностика.

Лейкоплакию следует дифференцировать от красного плоского лишая. Красной волчанки, хронического гиперпластического кандидоза, вторичного рецидивного сифилиса, помутнения эпителия в процессе его регенерации, болезни Бауэна, ороговевшего плоскоклеточного рака и мягкой лейкоплакии.

От красного плоского лишая лейкоплакия отличается;

1. элементами поражения: при лейкоплакии -пятно или бляшка, при красном плоском лишае - мелкие папулы, сливающиеся в характерный рисунок.

2. воспалительные явления: при лейкоплакии отсутствуют или незначительны,при красном плоском лишае, кроме типичной формы, сильно выражены.

3. локализация: лейкоплакия локализуется в передних отделах щёк, на нижней губе и твердом нёбе, красный плоский лишай - на щеках и боковых поверхностях языка в средней и задней трети.

4. проявления на коже: при лейкоплакии нет, при красном плоском лишае - на коже папулы.

От красной волчанки лейкоплакия отличается отсутствием атрофии и яркой эритемы с типичными очертаниями. Изолированная красная волчанка без поражения кожи встречается редко.

При хроническом гиперпластическом кандидоз в отличии от лейкоплакии налёты частично соскабливаются. Большое значение имеет лабораторное исследование, эффективность противогрибкового лечения.

Сифилитические папулы - более рыхлые, при соскабливаний на поверхности образуются эрозии, отделяемое которые содержит бледные спирохеты, папулы окружены узким гиперемированным ободком. Реакция Вассермана и осадочные реакции положительные.

Помутнение эпителия, возникающее вокруг эрозии или язвы при их эпителизации не исчезает при заживлении дефекта.

При болезни Боуэна в отличие от лейкоплакии имеется резко ограниченная воспалительная реакция вокруг серовато - белого налёта, который можно снять и обнаружить под ним бархатистую красную поверхность. Очаг при болезни Боуэна всегда одиночный.

Лейкоплакию следует дифференцировать от ограниченного гиперкератоза красной каймы губ. Он отличается наличием гиперкератических чешуек, малыми размерами и большим западанием очаг, гистологической картиной.

• Инвазивная форма ороговевающего плоскоклеточного рака отличается

уплотнением в основании очага цитологической и гистологической картиной,обнаруживающей атипичные эпителиальные клетки.                      

• Мягкая лейкоплакия в отличие от других форм лейкоплакии характеризуется появлением на слизистой рта мягких белых очагов без выраженных признаков воспаления. Очаги мягкие, рыхлые, набухшие, без чётких границ, поверхностный слой эпителия соскабливается шпателем.

 

Лечение

Лечение больных лейкоплакией следует начинать с тщательной санацией

полости рта. Наиболее важным условием успешного лечения лейкоплакии является устранение воздействия раздражающих факторов, которые вызвали заболевание или способствовали его поддержанию. Это - табачный дым, дефекты зубных рядов, острые края зубов и разрушенных корней, пломбы из амальгамы, зубные протезы, изготовленные из разнородных электрохимических, взаимно неиндифферентных металлов, а также зубные протезы, неправильно изготовленные или подлежащие замене. При лейкоплакии больным, имеющим небольшие дефекты в зубных рядах, показано изготовление несъёмных металлических зубных протезов из серебряно - палладиевого сплава или золота.

При ортопедическом лечении больных лейкоплакии, локализованной в области протезного поля, при наличии больших дефектов зубных рядов и показаниях к изготовлению съёмных пластиночных протезов, следует рекомендовать применение двухслойных базисов с эластичной подкладкой. При этом достигается равномерное распределение жевательного давления на слизистую оболочку, чем исключается травмирование очага поражения, особенно при локализации его на альвеолярном отростке, что также уменьшает болевые ощущения. У больных, у которых очаги лейкоплакии локализуются вне протезного поля при ортопедическом лечении можно рекомендовать для изготовления съёмных протезов применять бесцветную пластмассу, чем исключается химическое воздействие красителя, который может индуцировать развитие лейкоплаки слизистой оболочки рта, при пользовании протезами из акриловых пластмасс.

Зубные протезы у больных лейкоплакией должны быть тщательно отполированы. При изготовлении частистых схемных протезов следует обращать особое внимание на плотность прилегания кламмеров к зубам, когда кламмера соответствуют очагу лейкоплакии. Больной лейкоплакией должен посещать стоматолога 2-3 раза в год, при этом врач - стоматолог должен всякий раз обращать внимание на ортопедический статус, для того, чтобы своевременно провести больному ортопедическое лечение.

Непременным условием для лечения должно быть исключение курения. При веррукозной форме лейкоплакии показано хирургическое удаление очагов в пределах здоровых тканей. Хороший эффект даёт криотерапия, особенно при применении жидкого азота или диатермокоагуляция.

При эрозивной форме лейкоплакии, если консервативное лечение не даёт

положительные эффекты. Следует прибегнуть к хирургическому иссечению очагов поражения с обязательным гистологическим исследованием.

Больной лейкоплакией подлежит обследованию врачом общего профиля для выявления у него других заболеваний. Показан приём концентрата витамина А по 10 капель 3 раза в день в течение 1-2 месяцев, витаминов группы В. Местно - аппликации из масляного раствора, витамина А 3- 4 раза в день, можно назначать смазывание участков поражения 10% раствором буры в глицерине, кератолином.

• Применение прижигающих и раздражающих средств при лейкоплакии

противопоказано, так как они способствуют озлокачествлению процесса.

• В профилактике слизистой оболочки рта и красной каймы губ принадлежит предупреждение травмирования, вызванное дефектами в зубных рядах, острыми краями разрушенных зубов, зубными протезами, курением, а также от действия неблагоприятных метеорологических факторов.

• Обязательным является диспансерное наблюдение за больными лейкоплакией у стоматолога 2-3 раза в год.