Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Своевременное выявление больных, поступающих в стационар и их изоляция в отдельную палату (бокс) а при возможности перевод из соматического отделения в инфекционное; трех-, пятикратное обследование лиц, подвергшихся риску заражения; лечение выявленных больных и санация носителей антибиотиками с учетом чувствительности сальмонелл и применение сальмонеллезного бактериофага (желательно адаптированного к данному госпитальному штамму). Больным, поступающим в очаг инфекции и персоналу, обслуживающему этот очаг необходимо применять с профилактической целью сальмонеллезный бактериофаг в течении всего периода нахождения в очаге.

Строгое соблюдение правил санитарно-противоэпидемического режима дезинфекции в отделениях ЛУ, правил личной и общественной гигиены. Важен контроль за вентиляционной системой.

Важное значение приобретает четкая организация работы пищеблоков, соблюдение технологических процессов, правил хранения и реализации продуктов, повышение санитарной культуры персонала пищеблоков. В связи с наблюдающимся ростом заболеваемости сальмонеллезом, вызванным S. enteritidis, в лечебных учреждениях целесообразно внести коррективы в меню, исключив из него яйца всмятку, белковые коктейли, блюда с компонентами из белка, желтка, не подвергающиеся термической обработке. Рекомендуется употреблять только вареные яйца (после 10 мин кипячения), куриное мясо готовить к большими кусками, для гриля использовать небольших кур, предварительно отварив их, омлеты подвергать надежной термической обработке.

Эшерихиозы.

Этиология. В числе внутрибольничных эшерихиозных инфекций наиболее известны урологические, кишечные, раневые, респираторные, а также генерализованные. Их возбудителями являются патогенные или непатогенные штаммы Escherichia coli. Избирательная адаптация некоторых штаммов этого вида эшерихий к тем или иным органам и тканям обусловлена их специфическими биологическими свойствами. Особенностью уропатогенных штаммов E. coli является обладание Р-фимбриями, избирательно прикрепляющимися к эпителию мочевого тракта. Свое обозначение (Р) фимбрии получили в связи с тем, что рецептором для них (на молекулярном уровне) служит гликосфинголипид, родственный фактору крови группы Р. Возбудители кишечных эшерихиозов, названные диареегенными эшерихиями, в зависимости от механизма их патогенности подразделены на четыре категории: enterotoxigenic E. coli (ETEC), enteroinvaziv E. coli (EIEC), enteropathogenic E. coli (EPEC), enterogemorrahagic E. coli (EHEC).. Каждой форме, вызванной Е. сoli одной из этих категорий, присущи своеобразные черты генеза инфекционного процесса, клиники и эпидемиологии

Эпидемиология. По частоте и тенденциям нозокомиального распространения указанные эшерихиозы имеют некоторые отличия.

Эшерихиозные уроинфекции у госпитализированных больных связаны главным образом; с проведением у них катетеризации. Почти у каждого десятого больного, подвергавшегося это процедуре, возникает бактериурия, преимущественно обусловленная уропатогенными штаммами Е. со1i.

Эшерихиозная уроинфекция может быть эндогенной или экзогенной. При экзогенно происхождении Е. соli передаются от пациента пациенту через инфицированный катетер или друга факторы, при этом возможно возникновение групповых случаев и эпидемических вспышек. Наиболее подвержены заражению пациенты урологических стационаров и интенсивной терапии, а также независимо от профиля стационара пациенты пожилого возраста (70 лет и старше). Предрасполагающими к развитию у стариков уроинфекции являются дисфункция мочевого пузыря (вследствие ослабления мускулатуры), сопутствующие заболевания, в том числе у мужчин — увеличение предстательной железы.

В целом для всех указанных контингентов больных катетеризация, особенно многократная и длительная, остается самым частым фактором высокого риска.

Кишечные эшерихиозы. Как внутрибольничный наибольшее значение имеет эшерихиоз, обусловленный ЕРЕС (колиэнтериты). Хотя пик госпитальных колиэнтеритов, относившийся к 50—60-м годам, в большинстве развитых стран сменился стабильным снижением в последующие десятилетия, уровень заболеваемости этой инфекцией все еще сохраняется высоким в слаборазвитых странах. Редкость госпитального кишечного эшерихиоза, обусловленного ЕТЕС, объясняют высокой заражающей дозой, невозможной при бытовой передаче, действующей в основном в условиях стационаров. По кишечным геморрагическим колитам, связанным с ЕНЕС, эпидемиологических наблюдений пока недостаточно, о них стало известно сравнительно недавно в связи с пищевыми вспышками в США и Канаде среди населения и в домах для престарелых.

По данным анализа вспышек ВБИ в бывшем СССР, в 1986—1989 гг. было зарегистрировано всего три вспышки кишечных эшерихиозов. С их учетом и по другим данным, в качестве госпитальных, циркулируют ЕРЕС серогрупп 0111, 0119, 0126 и 0142, а также ЕIЕС серогруппы 0143 и Е. соli серогрупп 020 и 025, относящихся к ЕТЕС. При внебольничных кишечных эшерихиозах фигурировали иные возбудители — ÅIÅÑ серогрупп 028, 0124, 0144 и Е. соli 0151, т. е. возбудители только дизентериеподобных эшерихиозов, причем иного спектра О серогрупп.

Кроме указанных кишечных эшерихиозов, известны вызываемые Е. соli (не обязательно диареегенными) некротические колиты, основными возбудителями которых считаются клостридии.

Источниками возбудителей госпитальных кишечных эшерихиозов могут служить (по нисходящей значимости) сами пациенты с этими заболеваниями (прежде всего дети) или бактерионосители, а также больныельные и бактерионосители из числа матерей (родильницы, матери, осуществляющие уход за детьми) или персонала.

Основным путем передачи диареегенных Е. ñîli в стационарах является бытовой, иногда пищевой — через инфицированное грудное молоко, питьевые растворы для детей раннего возраста или продукты больничного питания старших детей и взрослых. В бытовой передаче велика роль рук персонала и матерей, пеленающих и кормящих младенцев; имеют значение и различные объекты внутрибольничной среды, на которых эшерихии способны хорошо сохраняться. Селективными преимуществами при этом обладают полирезистентные к лекарственным средствам штаммы.

Характерным для внутрибольничных эшерихиозов, обусловленных ЕРЕС, является преимущественность заболеваний среди детей самого раннего возраста (до 6 мес — наивысшая, от 6 до 12 мес — частая), в особенности лишенных грудного вскармливания. Этот эшерихиоз чрезвычайно контагиозен, возможен охват новорожденных или маленьких детей, пребывающих в одном блоке до 100 %. Эпидемические вспышки обычно возникают в соматических и родовспомогательных стационарах, отделениях для недоношенных. Высокую чувствительность к ЕРЕС детей самого раннего возраста объясняют отсутствием репродукции иммуноглобулинов О к этим эшерихиям в организме взрослых, не болеющих колиэнтеритами. Подтверждением указанного служит отсутствие в сыворотках крови матерей и новорожденных упомянутых 7S-антител к ЕРЕС.

Раневые эшерихиозы. Послеоперационные инфекции эшерихиозной этиологии почти всегда приобретаются во время операции, преимущественно при полостных операциях в области живота. Из кишечника оперируемого, целостность которого нарушается, эшерихии попадают в рану путем прямой инокуляции. Возможна и бытовая передача эшерихии — через руки персонала или инструментарий.

При послеродовых инфекциях источником возбудителя в равной мере могут быть и персонал, и родильницы, организм которых мог быть ранее колонизирован патогенными штаммами эшерихии в родильном стационаре.

Генерализованная (сепсис) и внекишечные инфекции, обусловленные Е. соli (менингит, пневмония и др.), относятся в основном к контингенту новорожденных. Эти бактерии плод может обрести во внутриутробном периоде, во время родов, чаще — прижизненно. При инфицировании плода источником Е. соli служит организм матери, вертикальная передача этих бактерий плоду возможна через плаценту, а также при заглатывании секрета родового канала или контакта с ним во время родов. Заражение младенца может происходить как по вертикали (от матери), так и по горизонтали (от персонала, матерей и других новорожденных), в последнем случае с участием множественных факторов.

Решающим для развития генерализованной формы эшерихиозной инфекции у новорожденного является его статус, определяющий повышение риска — недоношенность, наличие врожденных аномалий, родовых травм или послеродовых осложнений, в целом требующих специального выхаживания или интенсивной терапии.

. Клинические проявления госпитального эшерихиоза многообразны и зависят от свойств возбудителя, пути инфицирования, контингента и возраста больных.

Инкубационный период при кишечном эшерихиозе пищевого происхождения от 4 до 24 ч, при бытовом пути заражения —от 2 до 6 дней. У новорожденных может удлиняться до 14 дней.

У детей грудного возраста основной клинической формой госпитального эшерихиоза является острая. кишечная инфекция, вызываемая ЕРЕС (колиэнтерит). Внутрибольничная колиинфекция протекает тяжелее внебольничной, процент тяжелых форм болезни может достигать 53—86. Летальность грудных детей от внутрибольничной колиинфекции может достигать 9—13%. У новорожденных госпитальные эшерихиозы протекают в 2 клинических формах — в виде кишечной колиинфекции и в виде гнойно-септических заболеваний, что определяется преморбидным фоном ребенка и характером его вскармливания, свойствами возбудителя.

Эшерихиозный сепсис у новорожденных (чаще недоношенных) может протекать в виде септицемии с молниеносным течением и эндотоксиновым шоком, сопровождаясь некротическим энтероколитом, поражением печени и высокой летальностью, или в виде септикопиемии с развитием вторичных гнойных очагов — гнойного перикардита, перитонита, менингита.

Гнойный менингит вызывают вирулентные штаммы эшерихии, содержащие капсульный К-1-антиген, сходный с антигеном менингококка группы В.

Летальность высокая (20—70%). У 20—50% выживших детей остаются осложнения в виде вентрикулита, гидроцефального синдрома.

У взрослых ведущим клиническим вариантом госпитального эшерихиоза является инфекция мочевыводяших путей, которая встречается в урологических стационарах у женщин чаше, чем у мужчин — 39 и 22% в структуре ВБИ соответственно. В этиологии могут играть роль не только патогенные, но и непатогенные эшерихии — обычные обитатели желудочно-кишечного тракта (особенно при эндогенном восходящем инфицировании). Клиническая картина не отличается от таковой при внебольничном инфицировании.

Госпитальный эшерихиоз у взрослых и детей старшего возраста может протекать в виде пищевой токсикоинфекции (гастроэнтерита) при пищевом пути распространения энтеротоксигенных эшерихий.

Наиболее тяжелую клинику — геморрагический или некротический энтероколит — вызывают энтерогеморрагические Е. соli 0157, выделяющие шигаподобный цитотоксин.

В хирургических стационарах эшерихии могут служить причиной госпитальной раневой инфекции (14—17% хирургических осложнений, 7% внутрибольничных пневмоний); описаны и более редкие клинические формы — эндогенные увеиты, гнойные остеомиелиты.

Диагностика внутрибольничного эшерихиоза основывается на клинико-эпидемиологических данных и подтверждается выделением эшерихии из испражнений (при ОКИ), мочи (при уринарной инфекции, сепсисе), крови, ликвора, а также из рвотных масс, промывных вод желудка и остатков пищи (при ПТИ). При этом при выделении культуры Е. соli устанавливается ее принадлежность к определенной категории (ЕРЕС, ЕТЕС, ЕIЕС или ЕНЕС) по идентифицированной О-серогруппе (или ОН-серовару). При выделении ЕТЕС важно определить их количественное содержание в грамме испражнений (диагностически значимым является 10 и выше) и по возможности — адгезивные и токсигенные свойства. Дополнительным диагностическим критерием является нарастание титра сывороточных антител в РА к аутоштамму.

Профилактика и меры борьбы с внутрибольничными эшерихиозами. Наиболее действенной профилактики урологических эшерихиозных инфекций является исключение процедуры уретральной катетеризации, если она не показана абсолютно. В случае катетеризации важно незамедлительное удаление катетера, как только он станет ненужным. По наблюдениям американских исследователей, выполнение лишь этих рекомендаций позволяет снизить число колиуроинфекций на 40 %.

В ряд других профилактических мер входят использование уроантисептиков, внутрипузырное введение подкисляющих препаратов и назначение катетеризируемым пациентам антибиотиков. Важное место в профилактике занимает также обучение медицинского персонала правилам ухода за пациентами (гигиеническая обработка рук перед катетеризацией, обеспечение стерильности при введении катетера, его надежное фиксирование, поддержание системы замкнутого стерильного дренажа мочи, исключение смены катетера через произвольные интервалы времени).

Эффективность мер борьбы при возникновении вспышки колиуроинфекций определяет своевременным выявлением источника возбудителя и его изоляцией, особенно от пациентов с введенными катетерами (группа повышенного риска), а также — усилением противоэпидемического режима.

В профилактике кишечных эшерихиозов основными являются меры санитарно-гигиенического характера; из них первостепенное значение для прерывания фекально-орального механизма передачи возбудителей от человека к человеку имеет личная гигиена персонала, матерей по уходу, самих пациентов, прежде всего мытье рук после посещения туалета (после каждого туалета ребенка) и перед едой (перед кормлением ребенка). Соблюдение только одной этой процедуры, по материалам специальных наблюдений, обеспечивает снижение числа диарейных заболеваний (включая эшерихиозные) вдвое. Для предотвращения внутрибольничного распространения кишечных эшерихиозов пищевым нужны меры по соблюдению санитарно-гигиенических требований к сбору и хранению грудного молока, смесей, соков, других питьевых растворов для новорожденных, а также по обеспечению пастеризации грудного молока. Осуществляют контроль за приготовлением, хранением и реализацией продуктов питания на пищеблоках больниц.

Во избежание заносов в стационары энтеропатогенных эшерихий в практике страны обязательно обследование всех госпитализируемых детей до 1 года на носительство основных сероваров ЕРЕС. Рекомендуется также дифференцированное размещение поступающих беременных в родовспомогательные стационары: с выявленной патологией (в том числе с диареей) помещают в обсервационное отделение, а без патологии — в физиологическое.

Меры борьбы включают выявление и изоляцию источника возбудителей колиэнтеритов (ЕРЕC) или других кишечных эшерихиозов, усиление противоэпидемического режима. При возникновении вспышки колиэнтеритов в детских стационарах заболевших изолируют немедленно (в бокс или свободную палату) с последующим переводом в инфекционный стационар. Контактировавшие с больными дети, персонал, роженицы обследуются бактериологически. Выявленные среди персонала больные отстраняются от работы. Персоналу, в частности младшему, рекомендуется носить фартуки и перчатки при работе с заведомо инфицированным материалом. Проводят дезинфекционные мероприятия п заключительной дезинфекции.

Меры по предупреждению послеоперационных, послеродовых и генерализованных инфекций эшерихиозной этиологии не отличаются от таковых при инфекциях иной этиологии.