Эпидемиология внутрибольничных инфекций.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И ПРОФИЛАКТИКИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ (НОЗОКОМИНАЛЬНЫХ) ИНФЕКЦИЙ

Эпидемический процесс (ЭП) в лечебных учреждениях (ЛУ), подчиняясь общим законам эпидемиологии, имеет свою специфику свои закономерности, без серьезного изучения которых нельзя рассчитывать на эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий. Указанное своеобразие определяется как особенностями больничного контингента и возбудителей, так и условиями, в которых происходит взаимодействие между госпитализированными больными и популяциями микроорганизмов.

По определению ВОЗ (1979) внутрибольничные инфекции (ВБИ) - это любое клинически выраженное инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ) или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

В выше приведенном определении говорится о болезни, т.е. манифестной форме инфекции. Между тем, циркуляция госпитальных штаммов стафилококка, которая реализуется, прежде всего, в виде широкого носительства среди медицинского персонала, - это тоже ВБИ, имеющие большое значение в сохранении возбудителя. Также имеет эпидемиологическое значение носительство медицинским персоналом и госпитальных штаммов некоторых грамотрицательных бактерий.

При выборе терминологии необходимо учитывать:

• возможность заражения в ЛПУ и вне его (занос);
• заражение и заболевание как в стационаре так и в поликлинике и амбулаторном лечении;
• заражение в результате медицинских вмешательств и независимо от них;
• бессимптомные формы инфекции и носительство, которые могут иметь отношение в возникновении эпидемического процесса.

Учитывая эти требования можно определить ВБИ как любое инфекционное заболевание, проявляющееся в манифестной или бессимптомной форме (носительстве), возникшее вследствие побочного действия медицинских вмешательств, проведенных пациенту как в ЛУ так и вне его, а также в результате пребывания пациента в особых условиях ЛУ; при заражении больного как в ЛУ так и вне его; или сотрудника ЛУ вследствие его профессиональной деятельности, независимо от того, проявились (были выявлены) симптомы заболевания (носительство) в стационаре или вне его в течении максимального инкубационного периода, характерного для каждой инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ.

Распространение ВБИ.

В различных регионах мира от 3 до 21% больных (в среднем 8,4%), прошедших через ЛУ, переболевают ВБИ, причем каждые пять лет уровень их возрастает от исходного среднего на 10%.

В отличие от традиционных инфекций, подъем уровня которых приходится на периоды социально-экономических кризисов и природных катастроф, прирост количества ВБИ в последние 20 лет шел постоянно, параллельно расширению сети медицинских стационаров и увеличению больничных коек, и составил в разных странах от 15 до 60%.

Согласно официальной статистики, в РФ на 1000 пациентов приходилось 1,5-1, случая ВБИ. Однако, выборочные исследования показали, что ВБИ в стране переносят около 7% госпитализированных больных..

В структуре современных ВБИ гнойно-септические инфекции (ГСИ) составляют около 85%, на долю "классических" форм приходится только 15%. На долю ГСИ приходится около 80% осложнений в хирургической практике и свыше 40% послеоперационных летальных исходов.

В Великой отечественной войне 1941-1945 г.г. различные ГСИ регистрировались у 6-8% всех раненных. В последующих военных конфликтах и массовых катастрофах мирного времени частота ГСИ возрастала до 20%. На передовых этапах медицинской эвакуации ГСИ выступали как причина смерти у 15% раненных и пострадавших, в специализированных госпиталях у 70%.

Частота возникновения ВБИ зависит от профиля стационара, от вида и травматичности медицинских манипуляций, которые получал пациент.

Особенно высоки показатели ВБИ в отделения реанимации и интенсивной терапии. Так по материалам 1500 отделений интенсивной терапии 17 стран Западной Европы, ВБИ развиваются у 20,6% больных. В России частота ВБИ в отделениях ЛПУ следующая: реанимационные - 22%, хирургических для взрослых - 12-16%, хирургических для детей - 21,9%, урологических - до 32,4%, гинекологических - 12%, в палатах для новорожденных - около 33%, в педиатрических стационарах -18%.

По данным зарубежных исследователей в структуре ВБИ ведущее место - инфекции мочевыводящих путей- 38-48,9%, 2-3 места делят инфекции респираторного тракта - 19-20,3% и хирургические инфекции - 16,3-22%. В РФ по данным вышеназванного проспективного обследования в структуре ВБИ ведущее место занимали инфекции хирургической раны (31%), мочеполовой системы (22,2%), кожи и подкожной клетчатки (14%), респираторной системы (10%). Однако, в общегосударственном масштабе ВБИ мочевыводящих путей регистрируют в единичных случаях.

По данным анализа этиологической структуры вспышек ВБИ за 1994-1997 г.г. в стационарах РФ составляют шигеллезы-23-26%, сальмонеллезы- 16-40%, условно-патогенные микроорганизмы- 10-18%.

Число случаев ВБИ уже сейчас значительно превышает количество больных с онкологическими заболеваниями и травмами, по меньшей мере в 4 раза - с острым инфарктом миокарда. Наряду с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями ВБИ выдвигаются на одно из первых мест в печальном списке причин смертности.

По материалам ВОЗ, в экономически развитых государствах только от сепсиса ежегодно умирает больше больных, чем от брюшного тифа, паратифа, дизентерии, скарлатины, коклюша и полиомиелита вместе взятых.

Среднегодовой дополнительный экономический ущерб от ВБИ составляет в США 5 млрд. долларов, РФ - в 1992 г.- 3 млрд. рублей. Стоимость одного случая ВБИ в США стоит 4449 долларов. Стоимость одного случая пневмонии в РФ – 8,5 тыс.руб.

Причины роста ВБИ

Эти причины можно разделить на следующие группы:

1. Причины связанные с человеческим фактором:

• наличие постоянно большого количества источников возбудителей инфекции в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными заболеваниями, больных, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание, медицинского персонала и пациентов (носители, больные стертыми формами болезни). От 17 до 38% пациентов являются бактерионосителями.
• -увеличение контингента риска - пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины. Оснащенность ЛУ и уровень квалификации врачей в настоящее время позволяют спасать жизнь тех, кто еще сравнительно недавно был обречен, проводятся тяжелые операции у онкологических и ожоговых больных, по поводу тяжелейших травм.
• увеличение находящихся на лечении лиц с пониженной сопротивляемостью организма. Возрастание доли пациентов, находящихся на "двух полюсах жизни", где состояние неспецифических сил организма снижено. Увеличение числа пожилых лиц среди пациентов отражает изменение возрастной структуры населения, увеличение продолжительности жизни. Наличие в ЛУ большого числа детей раннего возраста связано с одной стороны, со снижением неспецифических сил организма матерей, с другой- несовершенством иммунитета у новорожденных в целом, особенно у недоношенных детей, новорожденных с дефектами физического и психического развития, редко выживавших в прошлом.
• снижение неспецифических защитных сил организма у населения земного шара в целом в силу его эволюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно- техническим прогрессом и его теневыми сторонами - загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, несбалансированное питание и др. факторов). Тонкие механизмы защиты, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды организма и защиту от чужеродной генетической информации, формировались на протяжении тысячелетия, но они оказались несовершенными при стремительных изменениях условий жизни за последние 40 лет. До 48% больных, поступающих на стационарное лечение имеют сниженную иммунную резистентность. Очевидно, не случайно идет омоложение ВБИ. Так, 15% лиц, заболевших ими, имеют возраст до 20 лет.

2. Формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микрооорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды (УФО, высушиванию, действию дезинфецирующих препаратов). Внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

3.Особенностью механизма передачи возбудителей ВБИ в госпитальных условиях:

• активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного, воздушно-пылевого и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в ЛУ.
• формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими медицинскими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.

4. Медицинской направленности:

• неоправданное применение антибиотиков привело к формированию устойчивых в госпитальной среде групп возбудителей ВБИ и их широкой циркуляции, что значительно увеличило степень инфекционного риска для больных и персонала, которая в настоящее время достигает 13%.

Антибиотикопрофилактика длительностью более 48 часов без предварительной бактериологической диагностики проводится большинству больных (77-82%), но в 33-42% случаев является неэффетивной.

Не всегда оправданное применение в ЛУ гормонов, цитостатиков, иммунодепрессантов обусловливает проявление вторичных иммунодефецитов, что увеличивает риск возникновения ВБИ.

• в последнее время в связи с насыщением ЛУ новой лечебной и диагностической аппаратурой некоторые врачи стали неоправданно часто назначать сложные, порой травмирующие диагностические исследования широкому кругу больных, не имеющих для этого так называемых показаний. Эта так называемая медицинская агрессия способствует распространению ВБИ.

5. Социально-субъективные причины.

Качество госпитальной среды и опасность развития ВБИ более чем на 40% зависит от социально-субъективных причин. Психофизиологические и профессиональные качества медицинского работника как индивида, личности и субъекта деятельности в конкретных условиях ЛУ взаимодействуют с социальным окружением, объектами и средствами труда, определяя в конечном итоге успех всего коллектива в лечении больного. Особую значимость при этом приобретают уровень организации лечебно-диагностической работы, профессиональная, в том числе профилактическая подготовленность персонала. Человеческий фактор настолько важен, что он иногда компенсирует и даже перекрывает в положительном плане действие других факторов госпитальной среды.

Исследования, проведенные в данном направлении, показали, что в довольно скромно обустроенных ЛУ, но имеющих хорошо слаженный, профессионально подготовленный коллектив, уровень ВБИ ниже, чем в новых и по современному оборудованных стационарах, но в которых профилактическая работа надлежащим образом не организована. К сожалению, средний медицинский персонал вопросам профилактики ВБИ уделяет не более 5-6% рабочего времени. Кроме того, 45-68% персонала не владеет информацией о санитарно-гигиеническом состоянии своего ЛУ (отделения), не имеет представления об этиологии ВБИ и мерах их профилактики, что усугубляется отсутствием у исполнителей соответствующих руководящих документов по вопросам госпитальной гигиены и профилактики ВБИ.

Между тем, как показывает опыт других стран, целенаправленная и профессионально обеспеченная профилактическая работа позволяет существенно уменьшить количество ВБИ. Так внедрение программ контроля и неспецифической профилактики заболеваний в клиниках США (SENIC), стоимость которых составила 1/10 часть причиняемого ВБИ ущерба, позволило снизить уровень ВБИ с 10,5 до 5,6%.

6. Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевая кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

7. Некачественное выполнение санитарно-гигиенических правил и противоэпидемического режима в ЛУ. Регламентируемые гигиенические мероприятия выполняют не более 33-62% медицинских сестер, 70% из них периодически нарушают правила асептики и противоэпидемического режима.

В отделениях ЛУ некачественно и неэффективно проводятся дезинфекционные мероприятия. Нередко применяются дезинфекционные средства с заниженной концентрацией активно действующего вещества. Экспозиция при дезинфекции часто не соблюдается. Не соблюдается методика дезинфекции и стерилизации сложной медицинской аппаратуры и оборудования (аппарат ИВЛ, эндоскоп). В некоторых ЛУ не налажен или регулярно не проводится контроль за качеством предстерилизационной подготовки аппаратуры и инструментария, санитарно-бактериологический контроль за качеством дезинфекционных мероприятий в отделениях, стерилизацией и камерной дезинфекцией.

8. Неудовлетворительное санитарно-гигиеническое состояние ЛУ как в стране в целом, так и в ВС РФ. По данным официальной статистики, около 70% функционирующих ЛУ построены до 1970 г., более 46% из них требуют капитального ремонта, 9% находятся в аварийном состоянии. Почти 12% ЛУ не оборудованы централизованным отоплением и холодным водоснабжением, 18%- канализацией. При гигиеническом нормативе минимально необходимой площади на одну койку 7 кв.м в медицинских стационарах приходится в среднем 4,6 кв.м. В условиях гигиенического дефицита находится 73% больничных коек, 71% больных размещается в палатах на 6-16 и более коек.

9. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациенты), и медицинским персоналом, постоянно и тесно общающимся с больными; интенсивными миграционными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразием ее микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условно- патогенных микроорганизмов).

Можно сказать, что ЛУ представляют собой зоны "повышенного экологического риска", где на ограниченном пространстве пребывает ежегодно не менее 35 млн больных и медицинского персонала с повышенной восприимчивостью к возбудителям инфекции.

Механизмы передачи ВБИ.

Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи их возбудителей. Каноны классической эпидемиологии оказались недостаточными для характеристики всей полноты вариантов передачи возбудителей инфекции в условиях лечебно-профилактических учреждений.

Как известно, общепринято выделение 4 типов механизма передачи — фекально-орального, аэрозольного, трансмиссивного и контактного, но это не исчерпывает всех возможностей заражения ВБИ, даже если дополнить его вертикальным механизмом от матери плоду во время внутриутробного развития и заражением во время акта родов.

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание сети лечебно-профилактических учреждений привели к формированию нового мощного как бы искусственно создаваемого, артифициального [лат. artificialis (ars - искусство) — неестественный, искусственно создаваемый] механизма передачи, связанного с медицинскими лечебными и диагностическими процедурами. Интенсивное действие артифициального механизма передачи способствовало росту заболеваемости ВБИ. Его значение продолжает расти.

Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. По данным ВОЗ, около 30 % из них не продиктованы необходимостью.

Особую опасность таит переливание крови, се препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяется лишь на три инфекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит В, тогда как круг инфекций, которые могут быть переданы, значительно более широк — гепатиты С, Д, цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз и др. (около 30 инфекций). Описаны случаи заражения синегнойной, стафилококковой инфекцией в результате трансфузии крови, инфицированной после ее получения от доноров. Проверка крови на гепатит В, БИЧ-инфекцию, резко снижая опасность заражения, все же не дает полной гарантии. Нужно помнить, что в первые 1—2 мес., иногда до 1 года после инфицирования, при циркуляции вируса в крови антитела в ИФА и иммунном блотинге не определяются. При исследовании крови на гепатит В надежны лишь высокочувствительные тесты (ИФА, РИА).

Существует реальная опасность заражения ВБИ и при таких редких операциях, как пересадка органов, ткани, костного мозга, а также при широко осуществляемых оперативных вмешательствах, начиная от удаления миндалин, аденоидов и кончая операцией на жизненно важных органах.

Заражение возможно при диагностических процедурах (пункции, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопии, эндоскопии и др.). Многие виды аппаратуры на современном этапе весьма трудно надежно обеззаразить (аппараты для гемодиализа, искусственной вентиляции легких, бронхоскопы и др.).

При назначении ингаляций с целью лечения воспалительных процессов верхних дыхательных путей возникает опасность инфицирования ингаляторов и интенсивного размножения грамотрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей.

Наблюдения последних лет указывают на реальную опасность инфицирования легионеллезами в связи с оснащениями стационаров кондиционерами и отсутствием контроля за их эксплуатацией.

Число инфекций, возбудители которых передаются в условиях стационара артифициальным механизмом, весьма велико.

РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ.

Стрептококковая инфекция.

Этиология и эпидемиология. Стрептококки принадлежат к семейству Streptococcaceae, роду Streptococcus. В основе современной классификации стрептококков лежит их деление признаку гемолитической активности (альфа, бета, гамма) и на серологические группы. В зависимости от иммунолческих свойств поверхностного группоспецифического антигена полисахаридной природы (субстанция С) стрептококки делятся на 17 групп, обозначенных латинскими буквами от А до Н и от К до Т.

В патологии человека наибольшее значение имеют бета-гемолитические стрептококки групп А, В, C, D, Т, G, а также пневмококки.

Клиническая картина заболеваний, вызываемых стрептококками, чрезвычайно разнообразна. Для ВБИ характерно преобладание гнойно-воспалительных и септических процессов, характер и особенности течения которых зависят в определенной мере от групповой принадлежности стрептококка и специфики лечебной помощи, оказываемой пациентам.

Стрептококк группы А (S. pyogenes) в больничных условиях при большой скученности и нарушении санитарно-гигиенического режима может быть причиной возникновения гнойных осложнений оперированных и ожоговых больных. Не полностью ликвидирована опасность возникновения ВБИ, вызываемых стрептококком группы А, и в акушерской практике.

Источником возбудителя инфекции является больной или бессимптомный носитель. Частота носительства стрептококков группы А в глотке у обслуживающего персонала больниц достигает 30% и более. Эпидемиологическая опасность носителя стрептококков группы А наиболее значима при наличии в глотке воспалительного процесса.

Инфицирование пациентов в больничных условиях может происходить воздушно-капельным, водным и пищевым способами. При возникновении групповых заболеваний в больнице для выявления источника возбудителя инфекции, путей и факторов его передачи важное эпидемиологическое значение приобретает внутривидовое типирование стрептококков группы А.

Стрептококк группы В (S. agalactiae) первоначально был известен как возбудитель заболеваний у животных, в настоящее время является одной из главных причин стрептококковых инфекций у новорожденных. Большинство исследователей отмечают тяжесть клинического течения В-стрептококковой инфекции у новорожденных, трудность диагностики, высокую летальность. Частота возникновения заболеваний В-стрептококковой инфекцией составляет в США 3—5 случаев на 100 новорожденных; в СНГ сведений о частоте В-стрептококковой инфекции среди новорожденных нет.

По срокам возникновения различают раннее и позднее проявление В-стрептококковой инфекции у новорожденных. Развитие болезни в ранние сроки (до 7-го дня жизни ребенка) наблюдается преимущественно у недоношенных детей или родившихся при осложненном течении родов. Летальность при ранних формах инфекции составляет 40—80%. При возникновении болезни в поздние сроки (после 7-го дня жизни ребенка) характерным клиническим проявлением является менингит. В этом случае прогноз более благоприятен, летальность составляет 15—23%.

Раннюю инфекцию могут вызвать различные серотипы стрептококков группы В, но 89% всех случаев инфекций с поздним началом вызываются штаммами III серотипа. Низкие уровни материнских антител к полисахаридному антигену III типа коррелировали с повышенной восприимчивостью к этой болезни.

К более редким проявлениям внутрибольничной В-стрептококковой инфекции у новорожденных и детей отнесены омфалиты, конъюнктивиты, абсцессы, остеомиелиты и др.

Внутоибольничные гнойно-септические инфекции, вызываемые стрептококками группы В, могут возникать и у взрослых пациентов, ослабленных длительным применением химиопрепаратов, у больных диабетом и с поражением печени, у родильниц.

Источниками возбудителя внутрибольничной В-стрептококковой инфекции являются родильницы, медицинский персонал, новорожденные, взрослые пациенты-носители стрептококков группы В. Носительство стрептококков группы В достигает высокого уровня среди названных категорий носителей (до 30—45%) и характеризуется наличием стрептококков в различных биотопах организма человека (влагалище, кишечник, глотка и др.).

Столь разнообразные виды носительства определяют различные пути и факторы передачи возбудителя. Инфицирование новорожденных может происходить при его прохождении через родовые пути матери. Передача стрептококков медицинским персоналом, новорожденными детьми осуществляется воздушно-капельным или бытовым путем.

Роль медицинского персонала и новорожденных детей во внутрибольничном распространении В-стрептококковой инфекции подтверждается данными серотипирования стрептококков группы В.

Следует также указать на возможную этиологическую роль стрептококков группы С, которые у людей могут вызывать кожные поражения.

Стрептококки группы G известны как возбудители инфекционных заболеваний у человека и животных. Эти микробы являются представителями нормальной микрофлоры влагалища, желудочно-кишечного тракта, кожи. Наблюдается носительство стрептококков группы G в глотке у здоровых лиц (20% и более). Стрептококки группы G могут быть причиной септических послеродовых заболеваний у родильниц, неонатального сепсиса, менингита, пневмонии у новорожденных детей. Исследователями отмечается высокая колонизация стрептококком группы G у новорожденных детей. В одном из родильных домов в Лондоне у 75% новорожденных детей при выписке в глотке обнаружен стрептококк группы G. В США списана вспышка ангин пищевого происхождения, вызванная стрептококком группы G. Причиной внутрибольничной вспышки явилось употребление в пищу яичных омлетов, которые в процессе приготовления были инфицированы персоналом (носителями) стрептококка группы G.

Стрептококки группы G могут вызывать осложнения у пациентов и заболеваниями сосудов (при варикозном расширении вен и др.). Бактериемии и эндокардиты, вызываемые стрептококками группы G, чаще возникают у онкологических больных, а также у больных, имевших ранее поражение сердечных клапанов.

Стрептококки группы D (энтерококки) являются нормальными обитателями организма человека и включают две подгруппы. Первая — истинные энетерококки с локализацией в кишечнике, среди которых медицинское значение имеют следующие виды: S. faecalis, Sfaecium, S.durans. Вторая - S. bovis, S. eguinus - локализуется в носоглотке, реже в области гениталий. Стрептококки этой группы могут быть причиной таких внутрибольничных инфекций, как раневая, мочевыводящих путей, сепсиса и др. Этот стрептококк может вызвать тяжелые неонатальные заболевания. Этот микроорганизм занимает второе место после стрептококка группы В, как этиологический фактор острых стрептококковых инфекций в неонатальном периоде, а по степени колонизации дет уступает стрептококкам группы В. Если сепсис, вызываемый стрептококком группы D, возникает в неонатальном периоде, то его течение столь же тяжелое, как при ранней инфекции, обусловленной стрептококком группы В.

Бета-гемолитические стрептококки могут являться причиной тяжелых гнойных инфекций, для них характерно формирование гнойных абсцессов в различных органах, развитие септических процессов, остеомиелита.

Пневмококк (S. pneumoniae) часто выделяют из верхних дыхательных путей здоровых лиц, особенно, детей дошкольного возраста. Он является одной из самых частых причин воспаления среднего уха у детей младшего возраста, главной причиной бактериальной пневмонии у людей разного возраста и не этиологическим агентом гнойного менингита.

К группе риска по возникновению внутрибольничных пневмококковых инфекций относятся пациенты, у которых удалена селезенка или врожденно отсутствует. Описаны случаи септицемий и менингита у новорожденных детей, обусловленных S. pneumoniae.

Пневмококки на основании полисахаридных капсульных антигенов подразделяются на 83 серотипа. Созданы вакцины, в состав которых входят наиболее распространенные серотипы 12, 14, 23. Эти вакцины используют для иммунизации групп риска.

Имеется большая группа альфа-стрептококков (S. viridans), которые являются представителями нормальной микрофлоры человека. Вместе с тем некоторые из них могут играть определенную роль в патологии человека. Известно, что значительное число случаев подострых бактериальных эндокардитов этиологически связано с S.viridans.

Продолжительность инкубационного периода при стрсптококкозе составляет 4-24 ч (в среднем 16 ч).

Из стрептококковых ВБИ септицемия встречается у новорожденных, особенно у недоношенных спленэктомированных пациентов. Среди детей 1-го года жизни сепсис после спленэктомии развивается в 50% случаев, у взрослых в 1—2% случаев. Стрептококковая ВБИ у этих контингентов больных нередко протекает в форме менингита, а также подострого бактериального эндокардита. В глазной клинике имеют место послеоперационные стрептококковые конъюнктивиты и дакриоциститы.

Стрептококковая ВБИ у медицинского персонала чаще протекает в форме ангин.

ВБИ, вызываемые S. faecalis (энтерококк), протекает преимущественно в форме ПТИ, но встречаются и в дизентериеподобном варианте.

Стрептококковые ВБИ чаще протекают нетяжело, но у пациентов после спленэктомии серьезен: летальные исходы при сепсисе у них в 2—25 раз выше, чем у других контингентов. Стрептококковые дакриоциститы нередко принимают хроническое течение, особенно, если дренажа в слезный канал имплантирована силиконовая трубка-протез.

Основой лабораторной диагностики стрептококковой инфекции является микробиологический — выделение стрептококка из очагов поражения или крови.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при внутрибольничных стрептококковых инфекциях основываются на общих принципах профилактики ВБИ, направленных на строгое выполнение необходим тарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Вопросы специфической профилактики имеют ограниченное значение. В частности, ставит о специфической иммунизации групп риска с использованием пневмококковой вакцины. Некоторые исследователи предлагают вакцину для защиты от В-стрептококковой инфекции. Рекомендуют òàêæå обследование беременных на стрептококки группы В и при положительных результатах их санацию.

С этой целью предлагают проводить местную аппликацию дезинфицирующими препаратами влагалища беременных перед родами.

Проведение адекватных мероприятий по профилактике внутрибольничных стрептококковых инфекций требует внедрения в практику здравоохранения диагностических тест-систем, предназначенных для идентификации и определения групповой принадлежности выделенных стрептококков. За рубежом для этой цели существуют системы АРI 20 Strept (биохимический микрометод), Phadebact streptococcus (для реакции коагглютинации на стекле) и Streptex kit (для реакции латекс-агглютинации).

Сальмонеллезы.

Этиология. Сальмонеллезы — заболевания зооантропонозной природы, вызываемые более чем 2 сероварами сальмонелл. Возбудитель обладает высокой устойчивостью вне организма хозяина куриных яйцах, колбасах, сырах сохраняется от нескольких недель до 3—5 мое. в пыли — до 4 лет. падает огромной потенцией роста в пищевых продуктах, способностью накапливаться в них в больших количествах при комнатной температуре.

Сформировались госпитальные штаммы сальмонелл которые характеризуются высокой вирулентностью и контагиозностью, малой инфицирующей дозой (от нескольких десятков до единиц микробных тел), полиантибиотикорезистентностью, значительной устойчивостью к растворам дезинфектантов в обычных концентрациях (0,5-1% растворы хлорамина, применяющиеся для текущей дезинфекции отделений, на данный госпитальный штамм губительно не действовали, а сальмонеллы погибали лишь при обработке их 3% раствором хлорамина или 5% раствором перекиси водорода при экспозиции 30 мин), высокой устойчивостью во внешней среде (в течении 75-180 дней) [6,7].

Эпидемиология. Вероятность заноса сальмонелл в лечебно-профилактические учреждения значительно возраста связи с ростом заболеваемости населения в большинстве экономически развитых стран, в том числе и в РФ, возрастанием числа источников инфекции среди детского и взрослого населения, формированием госпитальных штаммов сальмонелл, изменением значимости отдельных путей и факторов передачи. Если ранее данная ВБИ регистрировалась в основном в детских стационарах (одна треть всех заражений детей происходит в стационарах), то в последние годы все чаще выявляют в больницах и клиниках для взрослых. На долю внутрибольничных вспышек приходится от 1/4 до 2/5 общей заболеваемости населения.

В СССР за период с 1986 по 1989 г. среди внутрибольничных вспышек кишечных инфекций сальмонеллезы занимали первое место.

Заболевания и вспышки сальмонеллезов возможны в стационарах любого типа. Особенно велик их возникновения в детских соматических и инфекционных отделениях, родовспомогательных учреждениях, а взрослые чаще поражаются в отделениях хирургического профиля и реанимационных отделениях.

Представляется возможным выделить следующие типы внутрибольничных вспышек сальмонеллеза:

1. Вспышки антропонозного типа, вызванные госпитальными штаммами сальмонелл, с последующей бытовой передачей;

2. Вспышки антропонозного типа, связанные с инфицированием лекарственных форм, назначаемых через рот, и грудного молока;

3. Пищевые вспышки антропонозного типа, обусловленные заражением различных продуктов (мясных, молочных, овощных) человеком. Инфицирование возможно на пищеблоке и вне его;

4. Классические пищевые вспышки зооантропонозного типа. возникающие в результате поступления на пищеблоки инфицированных пищевых продуктов животного происхождения, не подвергавшие далее должной термической обработке, или заражения продуктов на пищеблоке при неправильном хранении сырой и готовой продукции.

5. Вспышки с воздушно-пылевой передачей, как разновидность фекально-орального механизма передачи (заражение происходит при заглатывании зараженной пыли).

Вспышки первого типа чаще обусловлены S. typhimurium, но могут быть вызваны S. enteritidis, S. heidelberg, S. haifa, S. virchov и др.. Спектр госпитальных штаммов расширяется, все они характеризуются множественной лекарственной устойчивостью (к 3—5 антибиотикам и более), более высокой устойчивостью по отношению к высушиванию, ультрафиолетовому облучению, не лизируются специфическими фагами, менее патогенны для белых мышей, отличаются по биохимической характеристике.

В отличие от традиционных вспышек сальмонеллезов, связанных с действием пищевого пути, при внутрибольничных вспышках заражение чаще осуществляется через предметы бытовой обстановки, грязные руки, предметы ухода за больными. Источником возбудителя инфекции является человек: родильница, инфекционный процесс у которой не был выявлен своевременно; дети, заразившиеся от взрослых или своих сверстников-пациентов, а также медицинский персонал. Роль последнего в распространении сальмонеллезов возросла. Носители из числа медицинского персонала при несоблюдении правил личной гигиены могут поддерживать эпидемиологическое неблагополучие в ЛУ.

Выделение возбудителя у носителей носит перемежающийся характер, связанный с неравномерным формированием патологических фокусов. Внутрибольничные вспышки нередко растянуты во времени, что связано с эстафетной, бытовой передачей, малой инфицирующей дозой, более длительным инкубационным периодом (5—8 дней), трудностью исчерпывающего выявления источников (носителей).

Второй тип вспышек обусловлен инфицированием жидких лекарственных форм (физиологический раствор, раствор глюкозы и др.), назначаемых рer os. Фактором передачи может явиться снеженное грудное молоко, не подвергавшееся термической обработке, молочные смеси. Сальмонеллы, обладая большой потенцией роста, интенсивно размножаются после попадания в эти объекты, накапливаясь в больших количествах. Для вспышек этого типа характерно взрывоопасное возникновение заболевания у многих больных по типу гастроэнтерита, пищевого отравления. От больных выделяется обычно один серовар (фаговар, биовар) возбудителя. Чаще заболевания, возникающие при этих вспышках, укладываются в рамки колебаний одного инкубационного периода.

Третий и четвертый тип вспышек всегда удается дифференцировать. Установить факт заражения продуктов на пищеблоке помогает тщательное эпидемиологическое расследование и использование различных маркеров возбудителя.

Пищевые вспышки, обусловленные поступлением на пищеблок инфицированных продуктов животного происхождения, чаще мяса, возникают при нарушении технологического процесса. В последние годы во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, источниками возбудителя инфекции являются мясо птицы, а также яйца. Это связано с приобретением S. enteritidis инвазивной способности. Факторами передачи могут быть молочные продукты (молоко, сыр, творог и др.), рыба, салаты из овощей. Вспышки носят эксплозивный характере вовлечением в эпидемический процесс лиц, объединяемых уровнями питания.

При пятом типе вспышки заражение происходит при заглатывании пыли, зараженной госпитальным штаммом сальмонелл. Этот тип вспышки чаще реализуется в стационарах для взрослых. Доказательствами этого механизма передачи служат: