Эпидемиологическая характеристика

госпитализированных больных.

Больные, находящиеся на стационарном лечении, должны рассматриваться в двух аспектах: во-первых должна учитываться резистентность их организма к возбудителям различных инфекций, а во-вторых, необходимо учесть влияние различных социальных факторов, складывающихся в больничных условиях. Восприимчивость организма больного к возбудителям ВБИ гораздо выше, чем у здоровых людей. Основное заболевание существенно изменяет состояние организма больного, в том числе нарушает функцию ретикулоэндотелиальной системы. В сравнении со здоровыми у всех больных отмечается уменьшение количества мононуклеаров и IgM.

Характер основного заболевания (травма, опухоль, метаболические нарушения и др.) его течение (острое, хроническое) влияют на состояние резистентности и иммунитета больных и соответственно на частоту возникновения у них ВБИ. Частота ВБИ при острых заболеваниях достигает в среднем 11 %, а при хронических - 59 %.

При травмах наступает местное угнетение фагоцитарной активности, связанное с нарушением трофики.

Нарушение местных защитных функций наблюдается при хронических процессах (остеомиелит) и при различных хирургических вмешательствах.

Травма и связанный с ней стресс вызывают глубокие изменения иммунной системы, что может привести к интенсивному размножению микроорганизмов даже при небольшой инфицирующей дозе.

Огромное психо-эмоциональное и стрессовое воздействие на больного оказывает само пребывание в ЛУ, проведение различных инвазивных процедур, оперативных вмешательств и др. способствуют снижению резистентности организма больного.

Операция и сопутствующие ей меры также подавляют систему защиты организма (снижение хемотаксиса лейкоцитов, снижение опсонирующей функции сыворотки, подавление ответной реакции на Т-зависимые антигены).

Особое значение в снижении резистентности имеет медикаментозное лечение основного заболевания. Длительная, не всегда оправданная антибиотикотерапия, не правильное применение разовой и курсовой доз антибиотиков, применение антибиотиков без определения чувствительности к ним микроорганизмов, использование мощных антибиотиков широкого спектра действия приводят к нарушению нормального биоценоза, вытеснению нормальной и активизации условно-патогенной микрофлоры. Токсическое воздействие и побочные эффекты, имеющиеся почти у всех лекарств, нарушают работу паринхиматозных органов, системы кроветворения, регуляторных и иммунных механизмов. При целом ряде заболеваний (коллагенозы, опухоли, гемобластозы и др.) применяются препараты, обладающие прямым и мощным иммунодепрессивным действием (глюкокортикостероиды, цитостатики), на фоне которых тяжело, порой молниеносно могут протекать ВБИ.

Особенности патогенеза ВБИ связаны не только с обязательным предшествующим лечением основного заболевания, но и с необходимостью продолжать это лечение, которое нередко носит взаимоисключающий характер с терапией возникшей ВБИ. Примером может служить вирусные гепатиты на фоне активно протекающего туберкулеза, требующего лечения гепатотоксичными противотуберкулезными препаратами, лечение вирусных гепатитов у онкологических и гематологических больных, получающих терапию цитостатиками или у пациентов с психическими заболеваниями, вынужденных постоянно принимать гепатотоксические препараты из группы нейролептических, транквилизирующих и седативных средств. В этих случаях необходимость продолжать лечение основного заболевания нередко резко ухудшает течение ВБИ и наоборот.

Таким образом, современная медицина, приобретая новые лечебные возможности, способствует за счет искусственного снижения резистентности формированию внутрибольничного эпидемиологического процесса.

Состояние иммунитета и резистентности организма зависит от возраста больного. Современное общество характеризуется выраженным демографическим сдвигом в сторону роста абсолютного числа и доли в возрастной структуре пожилых и престарелых лиц.

По данным многих исследователей, резистентность людей пожилого и престарелого возраста существенно ниже, чем у лиц активного возраста. С возрастом вероятность развития пневмоний и нагноения послеоперационных ран возрастает.

Наиболее уязвимым контингентом, часто подвергающимся ВБИ, являются новорожденные дети и особенно недоношенные. Это связано с повышенной их восприимчивостью к инфекции на фоне физиологически иммунодефицитного состояния. У них отмечается снижение функционального состояния всех основных компонентов естественной резистентности и иммунной защиты организма. За счет недоразвития ороговевающего эпидермиса механические барьеры (кожа, слизистые)более проницаемы для инфекционных агентов и, даже неповрежденные, могут послужить реальным путем проникновения микроорганизмов. Функции фагоцитоза нейтрофилов и моноцитов снижены на всех этапах от миграции их в очаг воспаления до внутриклеточного разрушения бактерий, составляя менее 50 % уровня взрослых. Отмечается значительное снижение функционального состояния всей системы мононуклеарных фагоцитов, в результате чего удаление бактерий из крови происходит у новорожденного в 10 раз медленнее.

С увеличением возраста детей процент ВБИ у них снижается. Для урологического стационара он составляет: для детей до 1 года - 48,5 %, 1-2 года - 21,2 %, 3-6 лет - 19,3 %, 7 лет и старше - 11,5 %.

Механизмы передачи ВБИ.

Распространение ВБИ обеспечивают множественные механизмы передачи их возбудителей. Каноны классической эпидемиологии оказались недостаточными для характеристики всей полноты вариантов передачи возбудителей инфекции в условиях лечебно-профилактических учреждений.

Как известно, общепринято выделение 4 типов механизма передачи — фекально-орального, аэрозольного, трансмиссивного и контактного, но это не исчерпывает всех возможностей заражения ВБИ, даже если дополнить его вертикальным механизмом от матери плоду во время внутриутробного развития и заражением во время акта родов.

Развитие медицины, новых технологий лечения, развертывание сети лечебно-профилактических учреждений привели к формированию нового мощного как бы искусственно создаваемого, артифициального [лат. artificialis (ars - искусство) — неестественный, искусственно создаваемый] механизма передачи, связанного с медицинскими лечебными и диагностическими процедурами. Интенсивное действие артифициального механизма передачи способствовало росту заболеваемости ВБИ. Его значение продолжает расти.

Поток медицинских манипуляций непрерывно растет. По данным ВОЗ, около 30 % из них не продиктованы необходимостью.

Особую опасность таит переливание крови, се препаратов. В настоящее время кровь доноров проверяется лишь на три инфекции: сифилис, ВИЧ-инфекцию, гепатит В, тогда как круг инфекций, которые могут быть переданы, значительно более широк — гепатиты С, Д, цитомегалия, листериоз, токсоплазмоз и др. (около 30 инфекций). Описаны случаи заражения синегнойной, стафилококковой инфекцией в результате трансфузии крови, инфицированной после ее получения от доноров. Проверка крови на гепатит В, БИЧ-инфекцию, резко снижая опасность заражения, все же не дает полной гарантии. Нужно помнить, что в первые 1—2 мес., иногда до 1 года после инфицирования, при циркуляции вируса в крови антитела в ИФА и иммунном блотинге не определяются. При исследовании крови на гепатит В надежны лишь высокочувствительные тесты (ИФА, РИА).

Существует реальная опасность заражения ВБИ и при таких редких операциях, как пересадка органов, ткани, костного мозга, а также при широко осуществляемых оперативных вмешательствах, начиная от удаления миндалин, аденоидов и кончая операцией на жизненно важных органах.

Заражение возможно при диагностических процедурах (пункции, зондирование, бронхо-, гастро-, цистоскопии, эндоскопии и др.). Многие виды аппаратуры на современном этапе весьма трудно надежно обеззаразить (аппараты для гемодиализа, искусственной вентиляции легких, бронхоскопы и др.).

При назначении ингаляций с целью лечения воспалительных процессов верхних дыхательных путей возникает опасность инфицирования ингаляторов и интенсивного размножения грамотрицательных бактерий в жидких лекарственных формах, используемых в виде аэрозолей.

Наблюдения последних лет указывают на реальную опасность инфицирования легионеллезами в связи с оснащениями стационаров кондиционерами и отсутствием контроля за их эксплуатацией.

Число инфекций, возбудители которых передаются в условиях стационара артифициальным механизмом, весьма велико.