Перечислить основные медицинские документы поликлиник и амбулаторий, правила заполнения и ведения медицинской документации.

Медицинская документация – система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для обобщения и анализа.

При заполнении медицинской документации сведения о диагнозах, назначенных программах лечения, конкретных медицинских манипуляциях отражаются полностью, наличие исправлений, зачеркиваний и добавлений, медицинская - недопустимо.

Основные требования, предъявляемые к заполнению медицинской документации:

-      медицинская грамотность;

-      достоверность записей;

-      полнота и сопоставимость записей;

Записи в медицинской документации должны быть четкими, легко читаемыми без ошибок и исправлений, не допускается использование ручек с зелеными и красными чернилами.

Структурной частью организаций здравоохранения являются кабинеты медицинской статистики. Кабинет медицинской статистики размещается в специально оборудованных помещениях, полностью отвечающих утвержденным санитарным правилам и нормам, требованиям эксплуатации и технике безопасности.

Документация поликлиники:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 30.08.2007 N 710 "Об утверждении форм первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических организациях" утвердил следующие медицинские документы:

- форму N 025/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного";

- форму N 065/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного инфекциями, передаваемыми половым путем";

- форму N 065-1/у-07 "Медицинская карта больного грибковым заболеванием, чесоткой";

- форму N 065-2/у-07 "Медицинская карта амбулаторного больного кожным заболеванием";

- форму N 025-1/у-07 "Талон на прием к врачу";

- форму N 025-2/у-07 "Статистический талон";

- форму N 025-3/у-07 "Ведомость учета посещений, заболеваний и пролеченных больных врачом в амбулаторно-поликлинических организациях";

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 26.09.2007 N 774 "Об утверждении форм первичной медицинской документации акушерско-гинекологической и педиатрической службы":

- форма № 112/у «История развития ребенка»;

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.07.2010 № 92 Об установлении форм «Медицинская справка о состоянии здоровья», «Выписка из медицинских документов» и утверждении Инструкции о порядке их заполнения:

- форма 1 здр/у-10 «Медицинская справка о состоянии здоровья»;

- форма 1 мед/у-10 «Выписка из медицинских документов»;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 марта 2004 г. № 75 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения»:

-форма № 042/у «Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры» 

-форма № 044/у «Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)»;

-форма № 038/у «Журнал учета санитарно-просветительной работы»;

-форма N 031/у «Журнал вызовов врача на дом»;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006 г. № 976 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по учету инфекционных заболеваний»:

-форму № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки» согласно приложению 1;

-форму № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки» согласно приложению 2;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 14 ноября 2006 г. № 852 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по иммунопрофилактике:

 - форма № 063/у «Карта профилактических прививок»;

 - форма № 064/у «Журнал учета профилактических прививок»;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191 «Инструкция по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь»:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.02.2014 № 191 «Инструкция по тактике проведения профилактических прививок среди населения в Республике Беларусь»

Форма первичной медицинской документации № 063/у «Карта профилактических прививок»

Форму первичной медицинской документации № 064/у «Журнал учета профилактических прививок».

Форма № 025/у-07 «Медицинская карта амбулаторного больного», и (или) медицинском документе по форме № 112/у «История развития ребенка».

Отказ от профилактической прививки оформляется записью в медицинских документах по форме № 025/у-07 или форме № 112/у и подписывается пациентом (для несовершеннолетних лиц – родителями или опекуном) и медицинским работником.

Форма № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки»;

Форма № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки»;

Документация стационара:

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.10.2007 N 792 (в ред. приказа Минздрава от 18.11.2008 N 1050):

- Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации (ф. №001/у-07) – заполняется в приемном отделении после осмотра пациента врачом и решения им вопроса о госпитализации пациентов в данное лечебное учреждение.

- «Медицинская карта стационарного пациента (история болезни)» (ф. №003/у-07) – основной документ, куда вносятся все данные первичного осмотра и динамики состояния здоровья пациента, данные лабораторных и инструментальных исследований, а также сведения о лечебных и профилактических мероприятиях.

- Статистическая карта выбывшего из стационара (ф. №066/у-07) – заполняется также в приемном отделении.

- Лист назначений к медицинской карте;

- Температурный лист (ф. №004/у);

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 сентября 2007 г №787 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по лабораторной диагностике»:

- форма 201/у-07 «Ведомость направленного биологического материала в централизованную лабораторию» согласно приложению 2;

- форма 237/у-07 «Журнал контроля работы стерилизаторов (воздущного, парового)» согласно приложению 38;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь №33 от 17.02.2004 «Об утверждении форм учетной медицинской документации организаций здравоохранения»:

- Журнал регистрации амбулаторных больных (ф. №074/у) – в данном документе медсестра приемного отделения записывает основные сведения при оказании только амбулаторной помощи пациенту;

- Журнал учета процедур (форма N 029/у-03);

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28.09.2007 № 788 «Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации по трансфузиологии»:

- форма № 464/у-07 «Журнал регистрации переливаний трансфузионных сред» согласно приложению 64;

- форма № 460/у-07 «Протокол гемотрансфузии»;

Постановление Совета Министров Республики Беларусь от 22.12.2009 N 1677 "О порядке государственного контроля за качеством лекарственных средств, об утверждении Положения о порядке хранения, транспортировки, изъятия из обращения, возврата производителю или поставщику, уничтожения лекарственных средств, дополнении, изменении и признании утратившими силу некоторых постановлений Совета Министров Республики Беларусь":

- Карта (журнал) учета температуры и относительной влажности воздуха;

- Журнал регистрации и контроля работы бактерицидного облучателя;

Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 22 декабря 2006 г. № 976 «Об утверждении форм первичной медицинской документации по учету инфекционных заболеваний»:

- форму № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом отравлении, осложнении после прививки» согласно приложению 1;

- форму № 060/у «Журнал учета инфекционных заболеваний, пищевых отравлений, осложнений после прививки» согласно приложению 2;

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 06.02.2013 № 11 "Об утверждении Санитарных норм и правил "Требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения вирусных гепатитов":

- Журнал регистрации аварийных контактов работников организаций здравоохранения с биологическим материалом пациентов;

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 29.08.2008 № 135 «Об утверждении инструкции об организации диетического питания в государственных организациях здравоохранения»:

- Порционное требование;

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь N 51 от 28 декабря 2004 г. «Об утверждении инструкции о порядке приобретения, хранения и реализации и использования наркотических средств и психотропных веществ в медицинских целях» (в ред. постановления Минздрава от 07.12.2007 N 149):

- Требование на получение наркотических средств (психотропных веществ);

- Журнал учета использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ главной медицинской сестрой больницы;

- Журнал предметно-количественного учета наркотических средств (психотропных веществ) старшей медицинской сестрой отделения больницы;

- Журнал передачи ключей, печатей или пломбиров и содержимого сейфа (металлического шкафа, холодильника);

 - Отчет о сдаче использованных ампул (флаконов) из-под наркотических средств и психотропных веществ;

- Лист назначений наркотических средств (психотропных веществ);

- Журнал предметно-количественного учета наркотических средств (психотропных веществ) процедурной (дежурной) медицинской сестрой отделения больницы.