Временной фактор. Сеанс подходит к концу, а пациент все еще находится в состоянии сильного эмоционального дискомфорта.

Существует несколько вариантов когнитивного взаимопереплетения:

• Психотерапевт сообщает пациенту новую информацию, которая позволяет повысить ему степень понимания драматических событий прошлого и собственной роли в них. Затем пациенту предлагают думать о сказанном ему и проводят серию движений глаз. Например, в ответ на самообвинения пациентки, которая испытала сексуальное возбуждение в момент изнасилования, психотерапевту следует разъяснить рефлекторную природу сексуальных реакций и привести примеры возникновения полового возбуждения в моменты не самые приятные для человека.

• Если психотерапевт считает, что пациент уже располагает необходимой информацией, но игнорирует ее и неадекватно интерпретирует травматическую ситуацию, следует активизировать у него более адаптивный взгляд на произошедшее. Например, пациентка утверждает, что сама виновата в сексуальном насилии, случившемся в детском возрасте. На вопрос психотерапевта, в чем собственно состояла ее вина, она заявила: «Я спровоцировала это». Психотерапевт, демонстрируя свое замешательство, говорит: «Я в полном недоумении. Неужели Вы хотите сказать, что пятилетняя девочка может спровоцировать взрослого мужчину на попытку изнасилования?» Когда пациентка с некоторым сомнением в голосе отвечает: «Да, но понимаете…», психотерапевт предлагает ей просто подумать обо всём этом на фоне очередной серии движений глаз.

• Переопределение травмирующей ситуации через обращение к значимым для пациента лицам. Так, в примере, приведенном выше, психотерапевт в ответ на уничижительные самообвинения пациентки мог бы отреагировать следующим образом: «Я в замешательстве. Вы хотите сказать, что если бы Ваш собственный ребенок подвергся сексуальному насилию, то в этом была бы его вина?» В ответ на обычно следующее бурное отрицание, психотерапевт должен мягко сказать: «Просто подумайте об этом», а затем провести серию движений глаз.

Другой пример: один из ветеранов войны продолжал винить себя за то, что, когда командир приказал пригнуться, он выполнил приказ, а его лучший друг этого не сделал и был убит. Ветеран испытывал сильное чувство вины перед погибшим за то, что он вовремя нагнулся, благодаря чему остался жив, но, как ему казалось, не сделал ничего, чтобы предотвратить смерть друга. Психотерапевт спросил пациента: «Если бы это был Ваш шестнадцатилетний сын, что бы вы велели ему сделать?» – «Пригнуться!» – ответил ветеран. Психотерапевт предложил ему «просто думать об этом» и провел серию движений глаз, после чего чувство вины снизилось и переработка была успешно завершена.

• Представление возможной положительной альтернативы проблеме часто приводит к прорыву пациента через страх и беспокойство (особенно обусловленные вторичной выгодой имеющейся у него невротической симптоматики). Например, если пациент не способен выразить реальные чувства по отношению к некому авторитетному для него человеку, психотерапевт может сказать: «Давайте представим, что произойдет, если Вы сможете сказать ему все, что думаете». Если ответ пациента демонстрирует адекватное отношение, психотерапевт может сказать: «А теперь представьте, что Вы действительно сказали это», а затем провести серию движений глаз.

• Использование метафор (аналогий) в форме притч, вымышленных историй или примеров из жизни, контекстуально соответствующих проблеме пациента. С помощью метафорических сообщений проводят параллели с реальной ситуацией пациента, даются скрытые подсказки для наиболее адаптивного ее разрешения. Введение метафорической информации может быть осуществлено как в ходе серии движений глаз, так и вне ее, с последующим предложением пациенту поразмыслить обо всем услышанном во время следующей серии.

• Сократовский диалог, в ходе которого психотерапевт задает ряд последовательных вопросов. Отвечая на них, человек постепенно приходит к определенному логическому умозаключению. После чего ему предлагают думать об этом и проводят серию движений глаз.

При торможении переработки на низком уровне беспокойства могут быть использованы дополнительные стимулирующие стратегии. Например, добавляют выражения типа: «Достаточно!», которые предлагают произносить пациенту про себя во время очередной серии движений глаз, либо вводят туда положительное самопредставление (как вариант на фоне слабо выраженного, но упорно сохраняющегося беспокойства, можно использовать какое-то промежуточное, более нейтральное самопредставление).

Когда переработка первоначального предмета воздействия тормозится на стадии десенсибилизации (уровень беспокойства не снижается до нуля по ШСБ) или на стадии инсталляции (длительно не достигает семи баллов по ШСП), необходимо выяснить, нет ли у пациента каких-либо дополнительных отрицательных убеждений, блокирующих переработку. В подобных случаях нередко удается идентифицировать у него иное отрицательное представление («блокирующее убеждение»), которое может быть избрано предметом воздействия.

Переработка травматического материала может быть также блокирована по причине страха пациента перед последствиями самой переработки. Помимо высказываний самого пациента, по ходу сеанса у него можно обнаружить ряд проявлений страха перед изменениями: 1) постоянное напряжение и беспокойство, сохраняющееся вне зависимости от степени переработки травматического материала; 2) частые остановки во время движений глаз; 3) трудности в выполнении самих движений глаз; 4) нежелание активно участвовать в сеансе, даже если предшествующий опыт ДПДГ-психотерапии был положительным. Если не были проработаны возможные аспекты «вторичной выгоды» имеющихся невротических симптомов, пациент будет опасаться изменений в собственной жизни, связанных с успешным завершением терапии. Все это предполагает выяснение адаптивной функции невротических проявлений и обсуждение с пациентом их более адекватной и здоровой альтернативы.

Отреагирование

Отреагирование (абреакция) является потенциально возможной и естественной частью эмоциональной и когнитивной переработки травматического материала. Хотя отреагирование и не рассматривается, как обязательная составляющая процесса переработки, в ряде случаев на стадии десенсибилизации пациенты могут ярко вспомнить свои мысли и чувства в момент травматического события, а также испытать связанные с ним интенсивные физические ощущения и эмоции. В принципе пациенты могут переживать все это с различной интенсивностью, от практически полного повторения первоначального травмирующего воспоминания (абреакция) до его слабого отражения. При правильном использовании ДПДГ не происходит полного погружения в воспоминание, поскольку в ходе сеанса пациент сохраняет двойную фокусировку – как на осознавании прошлого опыта, так и на чувстве безопасности в настоящем. Кроме того, если в гипнотическом трансе возникает абреакция, то она продолжается непрерывно в режиме «реального времени» и субъект последовательно проходит через каждое мгновение травматического события. При наступлении отреагирования в ходе процедуры ДПДГ оно происходит в четыре-пять раз быстрее, чем в гипнозе за счет перескакивания пациента от одного ключевого момента психотравмы к другому. Во время отреагирования психотерапевт должен всячески поддерживать пациента, обеспечив ему максимальное чувство безопасности. Следует помнить, что если субъект испытывает даже очень сильный телесный и эмоциональный дискомфорт, отреагирование обычно продолжается не столь долго, как первоначальное переживание. Интенсивность такого индуцированного дистресса обычно снижается на протяжении 10-20 минут, а в значительной части случаев еще быстрее. Для облегчения отреагирования психотерапевту важно проявлять сочувствие к пациенту, сохраняя полное спокойствие и всем своим видом внушая последнему, что ситуация находится под контролем. Чтобы усилить дистанциирование (диссоциацию) субъекта от психотравмы, что автоматически уменьшает степень испытываемого дискомфорта, психотерапевт может указать пациенту, что здесь в настоящем он всего лишь вспоминает картину прошлого события, того, что произошло с ним много лет назад. С этой же целью Шапиро советует приводить метафору о движущемся поезде, в котором пациент является пассажиром, а прошлые травматические события – картинками, проносящимися мимо. Даже если он наблюдает все эти картины, поезд проносится мимо, и пассажиры находятся в полной безопасности. В другой полезной метафоре ДПДГ сравнивается с поездкой на машине через черный тоннель. Чтобы проехать через темный тоннель быстро, следует прибавить газа. В ДПДГ такой педалью газа являются движения глаз либо другие формы стимуляции, ускоряющие переработку информации. Если убрать ногу с педали газа, машина замедлит движение и ей потребуется больше времени, чтобы проехать через тоннель. Поэтом, чтобы пройти через состояние дискомфорта, пациент должен продолжать движения глаз как можно дольше.

Важно предупредить пациента, что даже если он заплачет, необходимо постараться держать глаза открытыми и продолжить выполнять серии движений, чтобы не прерывать процесс. Если это невозможно следует использовать альтернативные формы стимуляции. Серии продолжают до полной нейтрализации травматического воспоминания и связанных с ним переживаний. На фоне отреагирования количество движений глаз в ходе одной серии может быть увеличено в 2–4 раза (с 20–30 до 45–90). Иногда удается добиться снижения наиболее сильного эмоционального и телесного дискомфорта уже в ходе одной-двух таких удлиненных серий, завершив отреагирование в течение нескольких минут. Далее десенсибилизация проводится в обычном режиме.