Наказание как предъявление неприятного стимулаприменяется в рамках техник порицания, кратковременного физического удержания и использования неприятных безвредных веществ.

Порицание. При появлении нежелательного поведения психотерапевт высказывает недовольство (важно высказывать недовольство в отношении именно поведения, а не личности клиента) и порицает дезадаптивное поведение вербально и невербально (повышыет тон, сдвигает брови, использует адекватные жесты).

Кратковременное физическое удержание. Психотерапевт кратковременно (10 – 30 секунд) физически удерживает клиента от дезадаптивного поведения, вредного для окружающих либо для самого клиента. Удержание, как и другие виды наказания, в обязательном порядке необходимо сопровождать подкреплением альтернативного желательного поведения.

Техника использования неприятных безвредных веществ используется относительно редко (как правило, для коррекции чрезмерно агрессивного или угрожающего жизни поведения), и требует обязательного получения предварительного согласия клиента. При появлении нежелательного поведения психотерапевт воздействует на клиента безвредными, но неприятными стимулами, такими как лимонный сок, брызги воды, направленная в лицо струя воздуха

Исправление – комплекс действий, позволяющих исправить ситуацию, которая сложилась в результате нежелательного поведения клиента. Например, если ребёнок забыл о том, что ему нельзя грызть ногти, он должен для предотвращения возможного заражения прополоскать рот и тщательно вычистить зубы – и так после каждого случая нежелательного поведения,

«Жетонная экономика».При появлении желаемого поведения клиенту выдают жетоны, которые впоследствии можно обменять на ценные для клиента и оговоренные заранее вознаграждения (деньги, вещи, привилегии, деятельность и т. д.). Методика наиболее эффективна в условиях закрытых или полузакрытых групп (учебный класс, психиатрическое отделение и т. п.).

Процедуры классического обусловливания

Целью метода прогрессивной мышечной релаксации является обучение клиента самостоятельно расслабляться в различных (в т. ч. стрессовых) ситуациях, что повышает способность к управлению своим состоянием.

Метод был создан Эдмундом Джейкобсоном (1888–1983) в 20-х гг. прошлого века и назван прогрессивным по ряду причин: 1) клиент обучается выборочно уменьшать уровень напряжения в конкретной мышце в определенной последовательности (или прогрессии); 2) клиент напрягает и расслабляет мышцы таким образом, что процесс в целом прогрессирует от расслабления основных мышечных групп до расслабления всего тела (или отдельной его части); 3) при постоянных ежедневных занятиях отмечается прогрессирующая тенденция к развитию привычки отдыхать — психологической установки, характеризующейся меньшей возбудимостью и подверженностью стрессам. Высокая эффективность метода Джейкобсона обусловлена тем, что он не требует непосредственного управления эмоциями: для того чтобы устранить излишнее психоэмоциональное напряжение, достаточно просто расслабить мышцы.

Хотя первоначальное расслабление достигается благодаря упражнениям, они не являются самоцелью. Их предназначение — вызвать расслабление, за которым обучающийся будет наблюдать во второй части занятия. При выполнении упражнений внимание должно быть сфокусировано на напрягающихся мышцах. Обучающийся должен почувствовать напряжение в мышцах при нагрузке и расслабление в этих же мышцах после выполнения упражнений.

После выполнения упражнений обучающийся приступает ко второй, самой важной части занятия – наблюдению за расслаблением. Именно в это время происходит формирование условного рефлекса расслабления, умения расслабляться произвольно, без упражнений. Обучающийся должен обнаружить расслабление в тех мышцах, которые напрягались при выполнении упражнений, и затем наблюдать за расслаблением таким образом, чтобы оно сохранялось или даже усиливалось на протяжении всей второй части занятия.

Наблюдать за расслаблением рекомендуется с закрытыми глазами, сохраняя полную неподвижность, поскольку любые движения уменьшают глубину расслабления. Расслабление проявляется, как правило, в виде чувства тепла, тяжести и/или пульсации. Чем сильнее эти ощущения – тем глубже расслабление. При регулярных занятиях эти ощущения становятся более яркими, появляются быстрее и удерживаются дольше.

Важно не переходить к следующим упражнениям, не освоив предыдущие. Признаком освоения очередного уровня обучения является сохранение или даже углубление расслабления (тепла, тяжести или пульсации) в напрягавшихся при выполнении упражнений мышцах на протяжении всех 10 минут второй части занятия.

По мере формирования условного рефлекса надобность в выполнении упражнений (являющихся безусловным стимулом) отпадает. После того, как обучающийся научился эффективно расслабляться без упражнений, можно переходить к динамической релаксации (частичному расслаблению во время обычной повседневной деятельности), а также использовать релаксацию как составляющую других техник поведенческой психотерапии, в т. ч. метода систематической десенсибилизации.

Систематическая десенсибилизация (десенситизация)стала первым действительно эффективным методом лечения фобий. Несмотря на очень солидный для психотерапевтического метода возраст, десенсибилизация и сегодня является одним из лучших методов лечения фобий. После прохождения курса десенсибилизации выздоровление наступает у 90 % пациентов, причём эффективность метода не зависит ни от интенсивности тревоги, ни от ее продолжительности, ни от того, была ли фобия приобретена внезапно или постепенно.

Слово «десенсибилизация» происходит от лат. sensibilis – чувственно воспринимаемый. Приставка «де» обозначает отделение, удаление, отмену, уменьшение, понижение. Термин «десенсибилизация» первоначально использовался в фотографии (в значении понижения чувствительности фотоплёнки) и в медицине при лечении аллергий. В последнем случае под десенсибилизацией подразумевалось уменьшение чувствительности организма к воздействию какого-либо вещества, обычно путём систематического применения этого вещества, начиная с наименьших доз. В определенном смысле страх похож на аллергию. При аллергии обычный стимул (клубника, шоколад, апельсины и т.п.) вызывает чрезмерную реакцию (сыпь, зуд и т.д.). При фобии обычная ситуация также вызывает чрезмерную (фобическую) реакцию. Попытка использовать принципы лечения аллергии для избавления от фобий оказалась весьма успешной.

Автором метода является Джозеф Вольпе (1915–1997). Изучая модель тревожного невроза, Вольпе доказал, что «если в присутствии вызывающих тревогу стимулов может быть осуществлена реакция, подавляющая тревогу, то она ослабит связь между этими стимулами и реакцией тревоги». Это открытие привело к созданию метода систематической десенситизации. Страх, тревога, фобия неразрывно связаны с напряжением. Нет напряжения – не может быть и страха, т.е. если человек сможет расслабиться в фобической ситуации, фобия исчезнет.

В методе систематической десенситизации выделяют три этапа: 1) овладение методикой нервно-мышечной релаксации; 2) составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; 3) собственно десенсибилизация – соединение представлений, вызывающих страх, с релаксацией.

Первый этап – обучение релаксации. Результатом этого этапа должно быть приобретение пациентом умения самостоятельно за 20–30 секунд достигать достаточно глубокого расслабления, сопоставимого по своей силе с действием транквилизаторов. Такой результат достигается в среднем за два-три месяца, при условии, что пациент выполняет все указания терапевта и регулярно, три раза в день, проводит самостоятельные занятия.

Второй этап – составление иерархии ситуаций, вызывающих страх. Вначале пациент должен составить список всех ситуаций, вызывающих страх. Обязательным условием является реальное переживание пациентом страха в такой ситуации, т. е. она не должна быть воображаемой.

Затем проводится оценка силы страха в каждой из этих ситуаций. Наиболее сильный страх оценивается в 100% (или в 10 баллов). Сила страха в остальных ситуациях оценивается по сравнению с этим страхом. После этого ситуации выстраиваются по иерархии, начиная с тех, которые вызывают самый слабый страх. Важно, чтобы в составленной иерархии не было больших разрывов. Интервал между силой страха в двух соседних ситуациях должен составлять не более 10%.