Действия и терапевтическое общение

а) изучить язык пациента и говорить на нем. Р.Бендлер и Д. Гриндер (1976), изучившие эту стратегию общения на примере терапевтического поведения Эриксона, назвали ее техникой копирования. Ещё Аристотель утверждал:«Если хочешь убедить собеседника – делай это с помощью его собственных аргументов». В экспериментальной психологии давно известна предрасположенность людей подвергаться влиянию и испытывать влечение к тому, что им кажется знакомым или подобным им самим. Поэтому стратегический психотерапевт должен хорошо присоединяться к поведению и особенностям речи своих пациентов.Естественно нелегко убедить людей отбросить старые способы и воспользоваться чем-то совершенно новым. Не только потому, что старые решения подсказывают им разум, логика, традиции или здравый смысл, но также и потому, что эти решения связаны с сильными эмоциями, вызванными проблемой. Но всё-таки, если люди чувствуют, что их внимательно слушают, говорят с ними на одном языке, понимают и уважают их взгляды, это, в конце концов, склоняет их к попыткам изменить неэффективное поведение или по другому взглянуть на проблему.

 б) реструктурирование – изменение восприятия проблемы.Основные варианты реструктурирования: переформулирование (рефрейминг), смена ярлыка (релейбинг) и дефрейминг. Есть реальные факты, а есть значения – т. е. интерпретации этих фактов. Поведение и эмоции – отражение не вещей и фактов, а значений им приписываемых. Именно конструкты (ценности, убеждения) придают тот или иной смысл опыту и обуславливают эмоциональные и поведенческие реакции на этот опыт. Эти конструкты (ценностные рамки) и являются предметом терапии. Если предлагается альтернативная система ценностей или значений ситуации, иной взгляд – это рефрейминг. Видение реальности определяется той точкой зрения, с которой субъект её наблюдает. Если изменить точку наблюдения, изменится и сама реальность. Поэтому рефрейминг –необходимая и наиболее важная составляющая процесса изменений. Клиенты видят свою ситуацию сквозь призму ценностей, к которым привыкли, в рамках, скрывающих альтернативные возможности. Чем сильнее мы всматриваемся в реальность сквозь синие стекла очков, тем более синей она нам кажется. Иногда, забывая, что у нас на носу очки, мы перестаем сомневаться в правильности получаемой информации, нам необходим кто-нибудь, кто может одолжить нам очки со стеклами другого цвета. Нам всем известны ситуации, когда, размышляя о собственных проблемах, мы постепенно погружаемся в глубокое состояние подавленности. Факт, что психотерапевт предлагает новый способ взглянуть на проблему (т. е. фактически предлагает надеть очки с другим цветом стекол), не означает, что он делает из клиента и его семьи безоружный объект манипуляции. Клиенты (как, впрочем, и все мы) демонстрируют значительную привязанность к своему индивидуальному пониманию правды. И хотя не существует некой одной абсолютной «истины», это вовсе не означает игнорирование «субъективной правды» других людей. Полезность той «правды», которая предлагается клиенту в ходе рефрейминга и дает иную систему отсчета, зависит главным образом от того, как ее видит сам клиент, насколько она отвечает его интересам и представлениям о желательных изменениях.

Приведем следующий пример. Молодая мать, одинокая и покинутая мужчиной, которого она любила, еще в период беременности, привела своего девятилетнего сына к психотерапевту. Она жаловалась, что, как только она приглашает домой какого-нибудь знакомого мужчину, ее сын начинает вести себя грубо: он ругается, становится агрессивным по отношению к гостю и не хочет оставить их одних. Женщина стала опасаться всяческих посещений. Интерпретация терапевта: «плохое» поведение сына являлось попыткой помочь матери двумя способами: охраняя ее от чрезмерного увлечения, а также давая ей возможность разгрузить напряжение и страх посредством агрессии, направленной на сына. Только действительно влюбленные мужчины могли терпеть такое поведение мальчика. Психотерапевт сердечно поблагодарил мальчика за заботу о матери и порекомендовал опекать ее дальше. Уже на следующей сессии мать сообщила о заметном улучшении в поведении сына. Много месяцев спустя, во время «проверочной» встречи, мать подтвердила улучшение. Теперь она чувствовала себя значительно свободнее и уже не опасалась приглашать своих знакомых к себе. Ее сын даже подружился с одним из них.

Важно, чтобы новая система ценностей в достаточной степени соответствовала опыту семьи, пары или личности, несмотря на то, что этот опыт преподносится по-иному. Необходимо также помнить, что рефрейминг иногда действует лишь в искусственной ситуации терапевтической сессии и подводит при первом же контакте с реальностью. Полезно придерживаться принципа: рефрейминг не привел к позитивному результату, пока пациент не начал согласно ему действовать вне терапевтической ситуации.

Смена ярлыка (релейбинг) – позволяет изменить феноменологическую перспективу. Новое название может внушать, что симптом имеет определённый смысл и является инструментом позитивных изменений: недружелюбие – продуманный подбор знакомых, черствость – защита себя от обид и разочарований, нерешительность – исследование всех возможностей, импульсивность – способность вести себя спонтанно. Все эти ярлыки несут в себе позитивные аспекты и отчасти являются правдивыми. Их цель – открыть пациенту новые возможности путем введения противоречий, обладающих большой силой воздействия. Например, мужчина, за которым закрепилась репутация плейбоя, в первую брачную ночь потерпел фиаско. Новобрачная была страшно разочарована и чувствовала себя отвергнутой. Эриксон прикрепил импотенции ярлык комплимента. Согласно его трактовке, красота и сексуальность молодой жены произвели на мужа столь сильное впечатление, что он начал опасаться, что не сможет справиться с ситуацией, что фактически и произошло. Таким образом, пациенту предлагается альтернативный взгляд на проблемную ситуацию, которая предстает в ином, более оптимистичном свете, что и создаёт предпосылки для улучшения сексуального взаимодействия в дальнейшем.

В КСП при реструктурировании часто терапевт вообще не предлагает успокаивающих объяснений или уверенных интерпретаций, напротив, он пользуется тонким оружием сомнения. Если специалист так или иначе усомнится в значении, которое клиент придаёт ситуации, не предлагая альтернативы – это дефрейминг. Бразильский исследователь Да Коста утверждает, что для того, чтобы изменить мнение человека, гораздо эффективнее внести сомнение в его логику, чем доказать в абсолютно логичной, рациональной манере неточность или нефункциональный характер его идей и поведения. Сомнение, как древесный червь, однажды внедрившись, работает само по себе и постепенно растет, буквально «пожирая» пространство, занимаемое предыдущими логиками. Сомнение мобилизует энтропию системы, вызывает медленную, но разрушительную цепную реакцию, которая может привести к изменению всей системы.

в) избегание негативных лингвистических форм. В клинической практике было обнаружено, что использование негативных утверждений в отношении поведения или идей пациента, имеют тенденцию вызывать у него чувство вины, напряжения, способствуют повышению ригидности и сопротивления. Если вместо критики и отрицания действий пациента (пусть даже ошибочных), похвалить его, а затем корректно переопределить произошедшее и дать предписание к изменению поведения – ожидаемый результат будет достигнут с гораздо большей вероятностью. Этот прием хорошо знаком продавцам-профессионалам, которые следуют правилу никогда не перечить клиенту (чтобы тот постоянно чувствовал свою правоту), но при этом умело меняют вектор его поведения и отношения к потенциальной покупке, результатом чего часто является приобретение субъектом товара, который он ранее не планировал приобрести.

г) поиск исключений. Всегда существуют поведение, мысли, чувства, связанные с проблемой, отличные от того, что обычно пациент представляет и делает проблемным образом. Случаются ситуации, в которых трудный подросток бывает послушным, депрессивный человек чувствует себя не таким угнетенным, как обычно, а застенчивый человек в состоянии войти в контакт. Эти исключения обычно связаны с изменениями в поведении, мышлении, чувствах и интеракциях, иногда спонтанно возникающими в проблемных ситуациях. Поиск исключений – важная составляющая работы. Этот подход помогает клиентам заметить и оценить то, что они делают, и что можно использовать для решения проблемы. При обсуждении исключений ключевой вопрос: «Как вам это удалось?». Это помогает подчеркнуть успех и понять, что к нему привело.

д) техника волшебного вопроса (стимулирует поиск адекватного решения): «Предположим, ночью случилось чудо, и проблемы больше нет. Как бы Вы узнали об этом? Что заметила бы Ваша супруга, окружающие люди? Когда наступят желательные изменения, как это будет выглядеть?» Клиентам (супружеским парам, семьям) предлагают представить себе, настолько точно, насколько это возможно, возникающие различия. Часто их просят вообразить, что конкретно можно было бы увидеть и услышать, если бы кто-то снял видеофильм об этом. Очень важно, чтобы психотерапевт настоял на ясных и подробных описаниях. Считается, что сам акт конструирования образа достижения (решения проблемы) действует как катализатор изменений, приводящих к решению. Клиентам предлагают подробно описать отличия в их собственном поведении и самочувствии. Полезно остановиться на тех изменениях, которые смогут заметить в них другие – супруг, дети, друзья, коллеги по работе: «Как Вы будете себя вести, чтобы люди заметили, что проблемы больше не существует?», «Если бы Вы пошли с супругой в ресторан, по каким внешним признакам окружающие смогли бы определить, что Ваши отношения нормализовались?».

Другим способом сконцентрировать внимание клиента на будущем является вопрос: «Если бы на следующей неделе Вы рассказали бы мне, что наступили значительные изменения к лучшему, что конкретно это бы означало?». В работе с супружеской парой: «Какие изменения, о которых меня проинформирует ваша жена, произойдут у Вас?». Еще одним способом является вопрос: «Если бы я теперь вынул волшебную палочку и с ее помощью ликвидировал Вашу проблему, что бы произошло, что бы изменилось?» При создании образа будущего, свободного от прежних проблем, психотерапевту следует использовать лингвистические обороты, которые утверждают о неотвратимости изменений. Лучше сказать: «Когда наступят изменения», чем «Если бы изменения наступили». Вопрос «Что еще изменится?» лучше, чем: «Что еще могло бы измениться». Мы спрашиваем «Когда ситуация улучшится...», а не «Если ситуация улучшится...». Когда удается получить ясную и весьма привлекательную картину изменений, становится возможным найти способы привлечь людей к новым образцам поведения и экспериментировать с ними. Например, С. Де Шазе предложил метод, состоящий в том, что супруги, не информируя друг друга, выбирают два дня в течение ближайшей недели, во время которых делают вид, будто чудо уже случилось и проблемы больше нет. Супруги получают задание внимательно наблюдать за реакциями друг друга. Они также должны были угадывать, какие дни для «чуда» выбрал каждый из них, но обсуждать это они имели право лишь на следующей сессии. Одна молодая женщина составила длинный список позитивных изменений, которые имели бы место после «чуда». Психотерапевт предложил ей ежедневно подбрасывать монету: «Если выпадет решка, Вы должны сделать по крайней мере две вещи из своего списка. Их может быть и больше, но меня интересует две. Когда орел – Вам этого делать не нужно. В этот день Вы свободно решаете, как Вам себя вести». Необходимо помнить, что люди склонны выполнять такие указания только тогда, когда предлагаемые модели поведения совпадают с их собственными представлениями о том, какими они хотели бы стать в результате изменений.

е) измерительные шкалы. Эффективным методом привлечения клиента к поиску путей достижения поставленной цели является использование измерительных шкал. Например: «Используя шкалу с делениями от нуля до десяти, где ноль означает самое плохое из возможных положений вещей, а десять — состояние, когда Ваши проблемы полностью решены, отметьте, где Вы находитесь сейчас». Шкала предполагает движение (изменение) по одному из направлений, а не стагнацию (застой). Ожидание изменений встроено в сам процесс задавания вопросов такого типа, поскольку использование шкалы делает более заметными изменения в необходимом или в нежелательном направлении. Такие шкалы можно использовать в работе со многими аспектами жизни клиентов, например, для того, чтобы определить самооценку, степень его уверенности в себе, готовность к работе над желаемыми изменениями, иерархию важности проблем и множество других факторов.

В работе с супружескими парами, особенно когда необходимо повысить мотивацию к изменениям (у одного из них или обоих), используют вопрос, который является своеобразным вступлением в дальнейшую беседу, а кроме того, полезен для более конструктивного взгляда на собственный брак. «Если ноль означает “меня нисколько не волнуют эти проблемы”, а десять: “я полон желания сделать что-то для улучшения наших отношений”, то где каждый из Вас отметил бы свое место?»/ Если оба оценивают свою мотивацию достаточно низко можно спросить, что могло бы произойти, если бы на следующей встрече они единогласно сказали, что произошел сдвиг вверх по шкале на один или два пункта. Важно, чтобы психотерапевт, анализируя движения вверх по шкале, был реалистом, не настаивая на немедленных переменах к лучшему, но и не переоценивая чрезмерно оптимистичные высказывания клиента. Зачастую использование шкалы для оценки своего продвижения открывает клиенту совершенно новую перспективу. Шкала может успешно использоваться и для работы с детьми. Существует множество способов творчески представить их чувства: «Этот маленький кружочек показывает, каким застенчивым ты был раньше, а этот большой показывает, каким ты будешь храбрым. Теперь нарисуй мне кружок, который покажет, каким ты был на этой неделе».

Ж) ориентация на будущее – позитивный взгляд в будущее, который привлекает надежду и является источником вдохновения для поиска решений. В КСП исходят из того, что будущее (также как и прошлое) открыто для реэксплуатации. Поскольку будущее связано с прошлым, люди с тяжелым прошлым часто без надежды смотрят в будущее. Негативное видение будущего в свою очередь ухудшает существующие проблемы, бросая тень пессимизма как на прошлое, так и на настоящее. Напротив, позитивное видение будущего вселяет надежду, которая в свою очередь помогает бороться с трудностями в настоящем и является источником вдохновения для поиска лучших путей решения проблем.

з) использование сопротивления. В отличие от принятой в психоанализе интерпретации сопротивления, в КСП его заряд активно используется в терапевтических целях, например, через парадоксальное предписание сопротивления: «Есть хорошие возможности для решения Вашей проблемы, но в связи с нынешними обстоятельствами и Вашими реакциями я думаю, что сейчас Вы не готовы справиться с ней». При этом сила сопротивления изменению направляется на само изменение.

и) использование метафор, историй и анекдотов. М. Эриксон считал, что «аналогии и метафоры, как и юмор, могут оказать сильное влияние, активизируя неосознанные ассоциации и реакции, которые неожиданно дают сознанию новые факты или поведенческие реакции». Метафоры позволяют успешно обойти сопротивление пациента психотерапевтическому вмешательству, могут быть использованы для наглядной демонстрации ему того, что, по мнению психотерапевта, существенно. Например, женщина пришла к психотерапевту одна, жалуясь на постоянные колебания настроения, раздражительность и вспыльчивость своего мужа, что сильно осложняло её жизнь. Она не верила в возможность изменить его и с пессимизмом оценивала перспективы брака. В ходе беседы выяснилось, что она занимается дрессировкой лошадей, причем широко известна ее способность работать с самыми трудными экземплярами. Тогда женщине посоветовали отнестись к мужу, как к трудному коню (она сказала, что это скорее мул) и спросили, как в этом случае она будет действовать. Женщина быстро составила длинный список основных правил, которыми обычно пользовалась в своей работе с лошадьми, например, – последовательность, спокойствие, постепенное изменение. С небольшой помощью психотерапевта она смогла перенести эти правила на свою ситуацию с «трудным» мужем, после чего в их отношениях произошли позитивные изменения.

к) использование парадокса. Парадокс – тип логической ловушки, в которую попадает вся классическая рациональная логика (например, заявление Эпеминида Критского: «Я лгу», – с предварительным уведомлением, что все критиняне – лжецы). Парадокс обладает свойством разрушать замкнутые круги и упрямо повторяющиеся неэффективные попытки пациентов решения проблем, поскольку парадокс вызывает кризис существующей у них системы восприятия реальности. Во время сессий используются различные формы парадоксальных действий и коммуникаций. Парадокс – разрушающий элемент в ситуациях ригидности и обсессивности. Пример: «Доктор, во мне развивается болезнь, я скоро умру!» – «Да, Вы действительно тяжело больны, Вы на глазах меняетесь в лице, сейчас Вам станет очень плохо» – «Значит я умру? Но по всем данным обследования у меня ничего не обнаружили. Возможно ли это?» – «Да, это очевидно» (с лёгкой улыбкой) – «Доктор, Вы смеетесь надо мной, но сейчас я уже не чувствую себя так плохо. Неужели это все мои мозги?»

Предписания поведения

Предписания поведениямежду сессиями играют фундаментальную роль в стратегической терапии. Чтобы что-то изменить, нужно пройти через конкретный опыт, а предписания предоставляют возможность получить конкретный опыт изменения вне терапевтического сеанса. Факт, что пациент может активно действовать без непосредственного присутствия терапевта и в рамках своей повседневной деятельности, является для него лучшей демонстрацией собственных способностей изменить проблемную ситуацию к лучшему.

Схематично все предписания можно разделить на три группы: а) прямые; б) непрямые; в) парадоксальные.

Прямые предписания – прямые и ясные указания по выполнению пациентом действий, направленных на решение проблемы или достижение одной из последовательных целей изменения. Полезны, когда пациент расположен к сотрудничеству и незначительно сопротивляется изменениям. Ему достаточно предписать, как следует вести себя в проблемной ситуации, чтобы отключить механизмы, поддерживающие существование проблемы.

Рекомендации – задания поэкспериментировать с новыми вариантами поведения. Известно, что человеку легче выполнить рекомендацию небольшого изменения, чем согласиться сделать нечто значительное. Однако, совершая этот маленький шаг, человек внутренне готовится к принятию больших изменений. В большинстве случаев люди, которых просили произвести некое большое действие абсурдное для них настолько, чтобы сразу вызвать отказ, после этого принимают меньшие просьбы, которые кажутся им более логичными. Без первой просьбы вторая была бы отброшена. Например, женщина, страдающая агорафобией, напуганная предложением психотерапевта пройтись вместе с ним через весь город к торговому центру, с облегчением принимает альтернативное предложение выпить кофе в кафе поблизости и совершает свой первый за многие месяцы выход из дома. Можно также создать иллюзию выбора одного из двух предложений, каждое из которых в отдельности, вероятно, было бы встречено отказом. Создается ситуация, где отказ от одного из них требует принятия другого. В случае женщины с агарофобией, предложения могли бы быть сформулированы через вопрос: «He хотели бы Вы пройтись со мной к торговому центру и поделиться своими ощущениями, или вам лучше начать самой с короткой прогулки в кафе за углом?»

Задание первой сессии. С. де Шазе и Р. Молнар (1984) предложили задание, которое даётсяклиенту, семье или паре вне зависимости от проблемы уже при первой встрече: «Я хочу, чтобы до следующей встречи вы определили, что в Вашей жизни (браке, семье) есть хорошее, что Вы хотели бы оставить». Было обнаружено, что само выполнение этого задания порождает позитивные изменения. Они также предложили дополнения к заданию первой сессии:

? конкретное задание клиенту (например, записывать определенные события, связанные с периодами, в которых проблемное поведение уменьшается или исчезает).

? просьба к клиенту увеличить количество удовлетворяющих его типов поведения (отличного от проблемного);

? предложение обратить внимание, что делает клиент, когда ему удается справиться с импульсом к демонстрации симптома или нежелательного поведения;

? задание до следующей встречи сделать в проблемной ситуации что-нибудь другое, нежели обычно, и во время следующей сессии рассказать, что в связи с этим изменилось;

? предложение предлагают предугадать сколько раз в промежутке между психотерапевтическими сессиями клиент поведет себя иначе по отношению к своей проблеме;

? предложение клиенту найти собственное объяснение того, почему сложная, проблематичная ситуация не стала для него ещё хуже, чем раньше.

Психотерапевт выбирает одно-два дополнения из приведенного перечня. Важнейшим элементом подобных заданий является сосредоточение внимания пациента на том, что эффективно, что помогает ему, а не на области патологии.

Интервенции, направленные на изменение схемы привычных действий, связанных с проблемой (интервенции в шаблон).Терапевтические усилия направлены на изменение схемы действий, связанных с той или иной проблемой. Вопросы о том, каким образом возникают эти схемы, какую исполняют функцию и какое имеют значение, не существенны с точки зрения основной цели: распознать схемы мышления и поведения, связанные с проблемой, и помочь клиенту их изменить. Определенные автоматические схемы (шаблоны) поведения составляют необходимый и желательный элемент нормальной жизни. Они помогают упорядочить опыт и поведение, а также позволяют увеличить эффективность действий. Для целей терапии необходимо изменение лишь тех шаблонов, которые сопутствуют нежелательному опыту и поведению.

Интервенция в шаблон (стереотип) означает замену одного элемента поведенческого стереотипа другим, внешним по отношению к навыку, исключение одного из элементов шаблона либо добавление к нему новых элементов. Клиенты часто не осознают своих стереотипов, они говорят: «Нет никакой конкретной схемы» или «Это могло произойти при любых условиях», но дотошное интервью всегда откроет определенный шаблон с четкими границами. После сбора конкретной информации о стереотипе и области его действия терапевт (совместно с клиентом) ищет средства, которые помогут его изменить. Зачастую самым легким и непосредственным способом вмешательства в систему является прямое предложение клиенту внести небольшое изменение в проявления проблемного поведения. Так, Эриксон советовал человеку, вынужденному часто мыть руки, поменять сорт мыла. Заядлого курильщика он просил хранить сигареты на чердаке, а спички в подвале. Девочку, у которой была привычка сосать палец, он проинструктировал делать это каждый день обязательно в определенное время. Одной супружеской паре, ведущей спор о том, кто должен вести машину после приемов (на которых оба немного выпивали), он посоветовал, чтобы один из них доезжал до середины пути, а дальше вел машину другой. Изменение поведенческого шаблона или стереотипа, связанного с проблемой, изменяет окружающий ее контекст, и зачастую сама проблема в этом случае исчезает (неожиданно или постепенно).