Неотложная помощь при обмороке

Сосудистая недостаточность возникает при нарушении соотношения между ОЦК и ёмкостью сосудистого русла и проявляется обмороком, коллапсом и шоком.

Обморок – легкая форма острой сосудистой недостаточности с кратковременной потерей сознания, вызванная временной анемией мозга.

Наиболее частые причины обмороков у детей синкопе вследствие

— нарушения нервной регуляции сосудов,

—  кардиогенные синкопе,

— гипогликемические синкопе,

—  цереброваскулярные синкопе и др.

Клиническая картина. Обмороку может предшествовать пресинкопальное состояние: чувство дискомфорта, тошнота, зевота, потливость, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами, нарастающее головокружение, шум или звон в ушах, онемение конечностей, слабость в ногах. Если ребенок успевает сесть или лечь, то приступ не развивается полностью, а ограничивается состоянием оглушенности, зевотой, тошнотой.

Синкопальное состояние характеризуется потерей сознания (от нескольких секунд до 3-5 мин) – ребенок не вступает в контакт.

— Развивается внезапно появляются резкая бледность кожи, похолодание конечностей, холодный пот.

— Зрачки расширены, корнеальные и зрачковые рефлексы снижены или отсутствуют.

— АД снижено, тоны сердца приглушены, пульс малый, замедленный.

Лечение.

— Направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга.

— Необходимо обеспечить ребенку доступ свежего воздуха, расстегнуть воротник, ослабить пояс, уложить горизонтально с приподнятыми ногами.

— Лицо и грудь опрыскать холодной водой, поднести к носу тампон, смоченный нашатырным спиртом.

— Тело растирают и обкладывают грелками.

Если нет эффекта, при затянувшемся обмороке назначить:

— 10% раствор кофеина-бензоата натрия – 0,1 мл/год жизни п/к или

—  5% раствор кордиамина - 0,1 мл/год жизни.

  При выраженной артериальной гипотензии ввести

—  1% раствор мезатона - 0,1 мл/год жизни в/в струйно.

— Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.

 

Неотложная помощь при коллапсе

Коллапс – остро развивающаяся сосудистая недостаточность с падением сосудистого тонуса и изменением ОЦК.

В патогенезе коллапса играют роль нарушение тонуса артериол и вен, уменьшение ОЦК. Чаще всего коллапс развивается при острых инфекциях и интоксикациях, сопровождающихся обезвоживанием, острой надпочечниковой недостаточности, передозировке гипотензивными средствами, тяжелой травме и значительных кровопотерях.

Клиническая картина

— Наблюдаются внезапное ухудшение общего состояния, адинамия, бледность кожных покровов, цианоз губ.

—  Конечности холодные, температура тела снижена.

— Пульс учащен, малого наполнения, АД снижено.

— Шейные вены спавшиеся.

— Тоны сердца сначала громкие, затем приглушенные.

— Различают симпатикотонический, ваготонический и паралитический коллапс.

Симпатикотонический коллапс возникает вследствие спазма артериол и скопления крови в полостях сердца и крупных магистральных сосудах.

Для него характерны:

—  возбуждение ребенка,

—  повышенный мышечный тонус,

—  бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп,

—  тахикардия,

— систолическое АД нормальное или повышенное,

— пульсовое давление снижено.

Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируют в последующих фазах.

Ваготонический коллапс обусловлен резким падением АД в результате активного расширения артериол и артериовенозных анастомозов, что ведет к ишемии мозга.

Для него характерны:

—  заторможенность, адинамия,

— снижение мышечного тонуса,

—  выраженная бледность кожи с мраморностью, с серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз,

— резкое падение АД,

— пульс слабого наполнения,

— нередко – брадикардия,

—  шумное и учащенное дыхание,

— олигурия.

Паралитический коллапс связан с пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения.

Для этого состояния характерны:

—  отсутствие сознания,

— появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен,

—  брадикардия,

— брадипноэ, с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса,

— АД падает до критических цифр, пуль нитевидный,

—  анурия.

При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Лечение

— Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой,

—  обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.

—  Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: снять стесняющую одежду и провести ревизию ротовой полости.

При симпатикотоническом коллапсе для снятия спазма периферических сосудов необходимо в/м ввести спазмолитики:

— 2% раствор папаверина – 0,1 мл/год жизни, или

— 0,5% раствор дибазола - 0,1 мл/год жизни, или

— раствор но-шпы - 0,1 мл/год жизни.

—    При нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности необходимо назначение:

—    глюкокортикоидов в/в струйно или в/м: гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

При ваготоническом и паралитическим коллапсе обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

— одновременно ввести глюкокортикоиды в/в или в/м в разовой дозе:

- дексаметазон – 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора – 4 мг)

- или преднизолон – 5-10 мг/кг,

-  или гидрокортизон – 10-20 мг/кг в/в.

При сохраняющейся артериальной гипотензии повторно ввести

· в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза.

— Назначить 1% раствор мезатона – 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

— 0,2% раствор норадреналина – 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в 1 мин (в очень тяжелых случаях – 20-30 капель в 1 мин) под контролем АД.

— При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг∙мин под контролем АД и ЧСС. По показаниям – проведение первичной сердечно-легочной реанимации. После оказания неотложных мероприятий – госпитализация в реанимационное отделение.

 

 

Неотложная помощь при шоке

Шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Возможные причины развития шока:

1. Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) вследствие кровотечения или обезвоживания.   Основной патогенетический механизм – недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.

2. Депонирование крови в венозных бассейнах (распределительный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечниковой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм - недостаточность постнагрузки сердца.

3. Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) вследствие несостоятельности насосной функции сердца, а также в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (обтруктивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном

пневмотораксе и др.

Клиническая картина

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств периферического кровообращения.

Ранняя (компенсированная) фаза шока - тахикардия в сочетании с нормальным или несколько повышенным АД, бледность  или  мраморность кожи, холодные конечности, пепельно-цианотичная окраска губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное, нередко отмечаются состояние тревоги, психомоторное беспокойство.

Фаза выраженного шока - заторможенность ребенка, систолическое АД менее 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, тахипноэ, резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз, олигурия.

Поздняя (декомпенсированная) фаза – снижение систолического АД менее 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек,  гипостазы, анурия. Больной находится в состоянии прострации, ко всему безучастен, возможны нарушения сознания вплоть до развития комы. В дальнейшем разивается клиника агонального состояния.

       Неотложная помощь:

1.Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный 100% кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.

4. Устранить, по возможности, основную причину (прекратить введение причинного аллергена, остановить наружное кровотечение, купировать болевой синдром, напряженный пневмоторакс, перикардиальную тампонаду и др.).

5. При признаках декомпенсации кровообращения обеспечить доступ к вене и при отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД начать проведение инфузионной терапии кристаллоидными (раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидными растворами (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин).  Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, АД, аускультативной картины в легких, диуреза.

Если эти параметры улучшились, в/в введение жидкости следует продолжить. Если в процессе инфузионной терапии появляются хрипы в легких, нарастают тахикардия и одышка - немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию (см. отек легкого).

6. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титрованно допамин в дозе 6-8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС. (Первоначально необходимо приготовить матричный раствор: официнальный раствор (содержащий в 1 мл 40 мг) развести в 100 раз -1,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводится в/в капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Дозировка (скорость в/в введения) допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально. Переливание этого раствора в дозе 0,3 мл/кг в час (1-2 мкг/кг в мин) обеспечивает периферические сосудорасширяющие эффекты допамина (повышает диурез). Такое разведение в дозе 0,6 мл/кг в час (3-5 мкг/кг в мин) окажет кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), а 1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин) - сосудосуживающий.) – описано выше в «анафилактическом шоке).

7. Проводить коррекцию сопутствующих состояний.  

8. При необходимости проведение комплекса мероприятий сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение.