Неотложная помощь при анафилактическом шоке

Анафилактический шок - наиболее тяжелое, жизнеугрожающее, острое аллергическое заболевание немедленного типа, развивающееся в сенсибилизированном организме после повторного контакта с причинно-значимым аллергеном, при кожных диагностических пробах, специфической гипосенсибилизации и т.д., с реагиновыми антителами и сопровождающееся нарушением гемодинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией жизненно важных органов и тканей.

Схема патогенеза. Анафилактический шок приводит к выбросу медиаторов, вследствие чего возникает бронхоспазм, отек Квинке, кожные высыпания. Параллельно происходит ишемия органов, которая приводит к острой сердечной недостаточности, к острой церебральной недостаточности, острой почечной недостаточности.

Клиническая картина. Выделяют пять форм анафилактического шока:

ü Типичная:

· артериальная гипотензия

· нарушение сознания

· дыхательная недостаточность

· кожные вегетативные реакции

· судороги

ü Гемодинамическая - расстройство сердечно-сосудистой деятельности:

· сильные боли в сердце

· нарушение сердечного ритма

· глухость тонов

· слабый пульс

· падение АД

· возможны спазм (бледность кожи) или расширение (гиперемия, отёки) периферических сосудов

 

ü Асфиксическая - острая дыхательная недостаточность:

· спазм бронхов

· отёк гортани

·  отёк бронхиол

· отёк лёгкого

ü Церебральная - нарушения центральной нервной системы:

· возбуждение

· потеря сознания

· судороги

· расстройство ритма дыхания

· острое набухание или отек мозга

·  эпилептический статус с остановкой дыхания и сердца

ü Абдоминальная:

· Доминируют симптомы «острого живота»:

· Боль в эпигастральной области и по всему животу

· Рвота

· Позывы к дефекации

        Что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Без своевременного и правильного лечения может наступить ранняя (в течение 5-30 мин) или отсроченная (через 24-72 час) смерть в результате поражения почек, сердца, печени и других жизненно важных органов. Возможны поздние осложнения анафилактического шока, поэтому все больные, перенесшие шок, должны оставаться под наблюдением врача в течение 12-15 дней.

Лечение. Цель:

— восстановить гемодинамику

—  вывести больного из состояния асфиксии

—  снять спазм гадкомышечных органов

—  предотвратить поздние осложнения

Главные условия:

—  быстрота

— чёткость

—  последовательность противошоковых мероприятий

 

1. немедленно прекратить введение лекарственного вещества, вызвавшего анафилактический шок;

2. быстро наложить жгут (если позволяет локализация) выше места последней инъекции на 30 мин, не сдавливая артерии, если шок развился сразу же после инъекции, для предотвращения дальнейшего всасывания лекарственного средства; каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин

3. обколоть место инъекции аллергена, вызвавшего шок, 0,1% раствором  адреналина  (0,1 мл/год жизни) или  1% раствором мезатона (0,1 мл/год жизни, не более 1 мл) на 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида

4. промыть проточной водой носовые ходы и конъюнктивальный мешок при закапывании аллергенного медикамента

5. промыть больному желудок при пероральном приёме аллергена, если позволяет состояние

6. уложить ребенка так, чтобы предотвратить западение языка и аспирацию рвотных масс, обложить грелками, укрыть, обеспечить доступ свежего воздуха, постоянно давать увлажненный кислород

7. Ввести адреналин или его производные (мезатон, норадреналин) – п/к, в/м, в/в.

8. Первую инъекцию 0,1% раствора адреналина в/м 0,01мл/кг (не более 0,5 мл) делают немедленно. Срочно проводят катетеризацию вены для последующих введений адреналина и других лекарственных веществ.

9. Последующие введения раствора (в/в 0,1-0,5 мл – в зависимости от возраста – на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида) по необходимости повторяют каждые 15-20 мин. До выхода больного из тяжелого состояния.

10. Ввести в/в кортикостероидные препараты:

- 0,4% раствор дексаметазона – 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 4 мг),

- или гидрокортизон – 4-8 мг/кг (в 1 мл суспензии 25 мг),

- или 3% раствор преднизолона – 2-4 мг/кг (в 1 мл 30 мг).

11. В дальнейшем для предотвращения осложнений применяют кортикостероидные препараты – внутрь на протяжении 4-6 сут с постепенным снижением дозы до 1/2-1/4 таблетки в сут

12. Ввести в/м антигистаминные препараты:

- 1% раствор димедрола в дозе 0,5 мг/кг·сут или

- 2% раствор супрастина (0,1-0,15 мл/год жизни, не более 1 мл);

Пипольфен противопоказан в связи с его выраженным гипотензивным эффектом (!)

13. Провести коррекцию артериальной гипотонии и восполнить объём циркулирующей крови введением среднемолекулярных декстранов:

- Гидроксиэтилкрахмал 6% раствор – в/в капельно 500 мл, однократно

- или декстран (средняя молекулярная масса 50 000-70 000) – в/в, капельно

400, однократно,

- или натрия хлорида 0,9% раствор – в/в, капельно 500-1000 мл, однократно (при необходимости введение повторяют до купирования проявлений анафилаксии).

Инфузионную терапию проводят под контролем ЧСС, АД, аускультативных изменений в легких, диуреза.

14. Назначить вазопрессивные амины (дозу титруют до достижения уровня систолического давления 90 мм рт. ст.) только после восполнения ЦОК:

- После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титрованно допамин в дозе 6-10 мкг/кг·мин под контролем АД и ЧСС.

- Сначала нужно приготовить «матричный» раствор – официнальный раствор допамина, содержащий в 1 мл 40 мг препарата, развести в 100 раз – 1 мл на 100 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводят в/в, капелеьно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Скорость в/в введения допамина зависит от задач терапии. Дозы подбирают индивидуально.

- Вливание этого раствора в дозе 0,3 мл/кг·час, или 1-2 мкг/кг·мин, обеспечивает периферический сосудорасширяющий эффект и повышает диурез,

- В дозе  0,6 мл/кг·час, или 3-5 мкг/кг·мин, оказывает кардиостимулирующее действие (увеличивает минутный объём крови),

- В дозе 1,2 мл/кг·час, или 8-10 мкг/кг·мин, - сосудосуживающее действие.

15. Ввести глюкагон в отсутствии эффекта от проведения инфузионной терапии. Эффективность лекарственного средства связана с наличием у него положительных ино- и хроноторопных эффектов, не зависящих от катехоламиновых рецепторов:

- глюкагон – в/в струйно 1-5 мг, однократно, затем в/в капельно со скоростью 5-15 мкг/мин – до купирования проявлений анафилаксии.

16. Назначить для купирования бронхоспазма

- β2-агонисты короткого действия (сальбутамол, беротек),

- ввести в/в 2,4% раствор эуфиллина (0,5-1,0 мл/год жизни - не более 10,0 мл – на 20 мл изотонического раствора натрия хлорида)

- Провести оксигенотерапию

- Удалить накопившийся секрет из трахеи и ротовой полости

- Делать интубацию трахеи или трахеостомию при появлении стридорозного дыхания и неэффективности комплексной терапии (адреналин, преднизолон, антигистаминные препараты) – по жизненным показаниям.

17. Ввести в/м или в/в 0,25% раствор дроперидола (0,1 мл/кг) при судорожном синдроме с сильным возбуждением

18. Можно ввести при брадикардии

- 0,1% раствор атропина – п/к 0,015 мг/кг (0,05 мл/год жизни), однократно (при необходимости 0,3-0,5 мг каждые 10 мин)

19. Провести комплекс сердечно-легочной реанимации при необходимости

20. Госпитализировать в реанимационное отделение после проведения комплекса необходимых лечебных мероприятий