Неотложная помощь при гипертермическом, судорожном синдромах, острых аллергических реакциях,

Неотложная помощь детям

Лекция № 1.

«Принципы оказания неотложной помощи детям.

Неотложная помощь при гипертермическом, судорожном синдромах, острых аллергических реакциях,

Остановке сердца и дыхания»

План:

1. Принципы оказания неотложной помощи детям.

2. Неотложная помощь при гипертермическом синдроме.

3. Неотложная помощь при судорожном синдроме.

4. Неотложная помощь при острых аллергических реакциях – анафилактическом шоке, отеке Квинке, крапивнице, синдроме Лайелла.

5. Неотложная помощь при остановке сердца и дыхания.

 

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме

Гипертермический синдром – патологический синдром лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

Клиническая картина. Различают «красную» («розовую») и «белую» («бледную») гипертермию.

У детей с «красной» гипертермией кожные покровы умеренно гиперемированы, горячие, влажные, конечности теплые; учащение пульса и дыхания соответствует повышению температуры (на каждый градус свыше 37,0° С ЧД становится больше на 4 дыхания в минуту – одышка, ЧСС – на 20 ударов в минуту – тахикардия).

У детей с «белой» гипертермией кожа бледная, «мраморная», с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, положительный симптом «белого пятна»; тахикардия, одышка; нарушение поведения – вялость, безучастность, возможны возбуждение, бред, судороги.

 

Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки у детей в зависимости от клинико-анамнестических особенностей выделяют две группы:

— группа исходно здоровых детей;

— группа риска по развитию осложнений:

- дети в возрасте до двух месяцев жизни при наличии температуры выше 38,0° С,

- с фебрильными судорогами в анамнезе,

- с хронической патологией органов кровообращения,

- с наследственными метаболическими заболеваниями

Лечение. Если   ребенок с неотягащенным преморбидным фоном, температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая» лихорадка), не превышает 39,0° С и не оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств можно воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения. Для усиления теплоотдачи ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры.

    Если у ребенка на фоне лихорадки независимо от степени выраженности гипертермии отмечаются ухудшение состояния – озноб, миалгия, нарушение самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза -  антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно.

 

Критерии назначения жаропонижающих лекарственных средств

 при лихорадке у детей

Группа детей	Благоприятный тип лихорадки, «розовая» лихорадка	Неблагоприятный тип лихорадки, «бледная» лихорадка
Здоровые дети в возрасте старше 2 месяцев	>39-39,5°С	>38°С
Дети из группы риска	>38-38,5°С	>37,5°С

 

Неотложная помощь при судорожном синдроме

Судороги – внезапные непроизвольные приступы тонико-клонических сокращений скелетных мышц, нередко сопровождающиеся потерей сознания. Это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- и экзогенные факторы, особенно у детей раннего возраста.

Причины судорожного синдрома: ЧМТ, нейроинфекции, опухоль мозга, врожденные дегенеративные заболевания нервной системы, нарушения мозгового кровообращения, обмена веществ (ацетонемия, гипо- и гипергликемия, гипокальциемия), функции печени, почек, эндокринных желез, передозировки и отравления медикаментами и др.

Клиническая картина.

ü Клонические судороги появляются при повторном сокращении и расслаблении отдельных групп мышц (лица или конечностей), обусловлены раздражением коры головного мозга.

ü Тонические – при длительном напряжении мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение) и обусловлены поражением стволово-подкорковых структур мозга.

ü Клонико-тонические – при периодической смене тонической и клонической фаз.

Экстренные лабораторные исследования при судорогах у детей: определение уровня глюкозы, кальция, магния, натрия, бикарбонатов, азота мочевины, креатинина, билирубина, газового состава артеральной крови, люмбальная пункция с целью выявления нейроинфекции или кровоизлияния.

Лечение

— Очистить дыхательные пути от слизи, наладить ингаляцию увлажненного кислорода, при необходимости провести ИВЛ.

Первоочередной задачей остается срочное прекращение судорог. В экстренных случаях используют:

— 0,5% раствор седуксена по 0,1-0,2 мл/кг в/м или в/в, медленно на изотоническом растворе натрия хлорида.

 Быстрое действие оказывают барбитураты:

— в/в ввести 1% раствор фенобарбитала по 10-15 мг/кг,

— 1% раствор гексенала по 3-5 мг/кг, при в/в введении – эффект «на конце иглы», из-за возможного угнетения дыхательного центра гексенал лучше применять при наличии аппарата ИВЛ.

В качестве средств первой, но кратковременной помощи можно использовать 25% раствор магния сульфата в/м по 0,2 мл/кг, 0,25% раствор дроперидола по 0,3-0,5 мг/кг в/м и в/в.

Повторное введение противосудорожных средств возможно через 15-20 мин, так как более раннее применение ведет к их кумуляции и последующему угнетению дыхания.

При тяжелой ДН на фоне гипоксии противосудорожные средства могут вызвать остановку дыхания.

— При упорных судорогах показан ингаляционный наркоз закисью азота с последующим в/в введением кетамина в дозе 1,5 мг/кг (противопоказан при отеке мозга и эпилепсии!).

— При лечении судорожного синдрома обязательно проводят дегидратационную терапию.

— Применяют преднизолон в дозе 1-3 мг/кг∙сут, в исключительных случаях дозу можно увеличить до 5-10 мг/кг∙сут.

— С целью уменьшения сосудистой проницаемости показано в/в введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (1-2 мл), препаратов кальция глюконата в дозе 1 мл/год жизни, но не более 10 мл.

— Необходимо лечение основного заболевания, обусловившего судорожный синдром.

 

Клиническая картина

Отек Квинке возникает чаще на лекарственный или пищевой антигены, укусы насекомых. Характерно внезапное появление ограниченного отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой, чаще в области губ, ушных раковин, шеи, кистей, стоп.  Непосредственная опасность   заключается в частом развитии механической асфиксии из-за отека верхних

дыхательных путей. При отеке гортани у ребенка отмечается лающий кашель, осиплость голоса, затруднение вдоха и, возможно, выдоха за счет присоединяющегося бронхоспазма. Если отекает язык, затрудняется речь, нарушаются процессы жевания и глотания.

Неотложная помощь:

1.Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Ввести антигистаминные препараты в/м или в/в:

- 2,5% раствор пипольфена 0,1-0,15 мл/год жизни или

- 2% раствор супрастина 0,1-0,15мл/год жизни.

3. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. По показаниям при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации или трахеостомии.

5. Госпитализация в соматическое отделение.

 

Клиническая картина

Причины возникновения крапивницы те же, что и при отеке Квинке. У ребенка появляются ощущение жара, кожный зуд, изменения кожи, как после ожога крапивой. Элементы крапивницы - волдыри и папулы - могут иметь разнообразную форму и величину, нередко с их слиянием и образованием гигантских элементов. Цвет элементов крапивницы от бледно-розового до красного. Высыпания локализуются на любых участках тела и слизистых оболочках, чаще на животе, спине, груди, бедрах. Могут быть общие симптомы: лихорадка, возбуждение, артралгии, коллапс.

Неотложная помощь:

1.Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Назначить антигистаминные препараты внутрь (кларитин, кестин, зиртек, телфаст) или в/м (см. отек Квинке).

3. При распространенной или гигантской крапивнице с лихорадкой ввести 3% раствор преднизолона 1-2 мг/кг в/м или в/в.

4. Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг в сут.

Госпитализация в соматическое отделение показана при отсутствии эффекта от проводимой терапии. Также подлежат госпитализации больные, которым на догоспитальном этапе в связи с тяжестью состояния вводился преднизолон.

 

Клиническая картина

Причиной синдрома Лайелла чаще всего является реакция на лекарственные препараты - антибиотики, сульфаниламиды, салицилаты и др. Характерно прогрессивно ухудшающееся состояние ребенка. Выражены симптомы интоксикации, высокая лихорадка. Кожная сыпь вначале по типу коревой или скарлатинозной с единичными буллезными элементами. Через несколько часов на месте сыпи и на неизмененной ранее коже возникают большие плоские пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Они быстро вскрываются с появлением обширных эрозий ярко-красного

цвета. Характерен положительный симптом Никольского: при легком потирании здоровой кожи происходит десквамация эпидермиса и обнажение мокнущей поверхности. Могут присоединяться токсико-аллергические поражения сердца, печени, органов брюшной полости, почек. При отсутствии своевременной квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.

Неотложная помощь:

1.Немедленно прекратить поступление аллергена.

2. Ввести 3% раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг в/м или в/в.

3. Ввести антигистаминные препараты в/м: 2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15мл/год жизни.

 При гипертермии не вводить жаропонижающие средства, что может привести к дополнительной аллергизации (!). Экстренная госпитализация в реанимационное отделение; во время оказания первой помощи и транспортировки принять меры по про-

филактике инфицирования эрозированных участков кожи.

Тактика врача, фельдшера

Чрезвычайно важно знать последовательность реанимационных мероприятий:

— немедленно перенести больного на твердую поверхность,

— очистить дыхательные пути от слизи, положив ребенка на бок или повернув голову;

— придать положение Транделенбурга (запрокидывают голову, выводят вперед нижнюю челюсть, открывают рот; под верхний плечевой пояс подкладывают валик);

— начать проведение искусственной вентиляции легких и наружный массаж сердца;

— зафиксировать время остановки сердца;

— подать сигнал тревоги, вызвав реаниматолога;

— постоянно оценивать эффективность проводимых реанимационных мероприятий;

— начать медикаментозное лечение.

Наружный массаж сердца

 

— У грудных детей грудную клетку обхватывают двумя руками и надавливают на середину грудины большими пальцами.

— У дошкольников компрессию грудной клетки выполняют основанием ладони, оказывая одновременно второй рукой противодействие со стороны спины ребенка.

— У более старших детей техника наружного массажа такая же, как у взрослых, т.е. больному, лежащему на жесткой поверхности, врач периодически сжимает грудную клетку ладонями рук, наложенными друг на друга.

— Точка максимального приложения силы должна находиться на нижней трети грудины.

— Частота сжатий грудной клетки у детей до 1 года – не менее 100 в минуту, от 1 года до 8 лет – 80-100 в минуту, старше 8 лет – 80 в минуту, глубина смещения грудины во время компрессии должна составлять соответственно 1,5-2,5; 2,5-3,5 и 4-5 см.

Медикаментозная терапия

— Медикаментозная терапия эффективна тогда, когда ИВЛ и массаж сердца обеспечивают достаточную циркуляцию крови.

— В/м введение лекарственных средств противопоказано из-за их медленного всасывания.

— Внутрисердечное введение препаратов связано с высоким риском из-за вероятности множества тяжелых осложнений.

— В/в введение:

- Адреналин в начальной дозе 0,01 мг/кг – через каждые 3 мин эту дозу можно повторять; если пункция вены невозможна, эндотрахеально 0,03 мг/кг на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида

— 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 2 мл/кг массы тела по показаниям:

- остановка сердца на фоне тяжелого метаболического ацидоза и гиперкалиемии,

- затянувшаяся более 15-20 мин сердечно-легочная реанимация,

- состояние после восстановления вентиляции и кровотока, сопровождающееся документально подтвержденным ацидозом

— При брадикардии – атропин в дозе 0,02 мг/кг, повторное введение допустимо через 3-5 мин; суммарная доза не должна превышать 1 мг у детей до 3 лет и 2 мг у детей старше 3 лет.

— При выявлении гиперкалиемии, гипокальциемии применяют препараты кальция.

— При желудочковых экстрасистолиях – лидокаин в дозе 1мг/кг

— Допамин:

при недостаточном диурезе в дозе 1-5 мкг\кг·мин,

при сниженной сократимости миокарда – 5-10 мкг\кг·мин.

— Преднизолон по 1-3 мг/кг, кокарбоксилаза, АТФ, витамины С, Е, группы В, глутаминовая кислота.

— Проводят инфузии глюкозы с инсулином, изотонических растворов коллоидов и кристаллоидов.

— Мониторинг сердечной деятельности.

— При отсутствии эффекта проводят дефибрилляцию.

 

Неотложная помощь детям

Лекция № 2.

«Неотложная помощь при острых нарушениях кровообращения и патологии дыхательной системы»

 

План:

I. Острые нарушения кровообращения

 

1. Неотложная помощь при обмороке.

2. Неотложная помощь при коллапсе.

3. Неотложная помощь при шоке.

4. Неотложная помощь при кардиогенном отеке легком.

5. Неотложная помощь при гипертоническом кризе.

 

II. Патология дыхательной системы.

 

1. Неотложная помощь при стенозирующем ларинготрахеите.

2. Неотложная помощь при бронхообструктивном синдроме.

3. Неотложная помощь при инородных телах дыхательных путей.

 

Лечение.

— Направлено на улучшение кровоснабжения и оксигенации головного мозга.

— Необходимо обеспечить ребенку доступ свежего воздуха, расстегнуть воротник, ослабить пояс, уложить горизонтально с приподнятыми ногами.

— Лицо и грудь опрыскать холодной водой, поднести к носу тампон, смоченный нашатырным спиртом.

— Тело растирают и обкладывают грелками.

Если нет эффекта, при затянувшемся обмороке назначить:

— 10% раствор кофеина-бензоата натрия – 0,1 мл/год жизни п/к или

—  5% раствор кордиамина - 0,1 мл/год жизни.

  При выраженной артериальной гипотензии ввести

—  1% раствор мезатона - 0,1 мл/год жизни в/в струйно.

— Госпитализация при обморочном состоянии функционального генеза не показана, но если есть подозрение на органическую причину, необходима госпитализация в профильное отделение.

 

Клиническая картина

— Наблюдаются внезапное ухудшение общего состояния, адинамия, бледность кожных покровов, цианоз губ.

—  Конечности холодные, температура тела снижена.

— Пульс учащен, малого наполнения, АД снижено.

— Шейные вены спавшиеся.

— Тоны сердца сначала громкие, затем приглушенные.

— Различают симпатикотонический, ваготонический и паралитический коллапс.

Симпатикотонический коллапс возникает вследствие спазма артериол и скопления крови в полостях сердца и крупных магистральных сосудах.

Для него характерны:

—  возбуждение ребенка,

—  повышенный мышечный тонус,

—  бледность и мраморность кожных покровов, похолодание кистей и стоп,

—  тахикардия,

— систолическое АД нормальное или повышенное,

— пульсовое давление снижено.

Однако эти симптомы кратковременны, и коллапс чаще диагностируют в последующих фазах.

Ваготонический коллапс обусловлен резким падением АД в результате активного расширения артериол и артериовенозных анастомозов, что ведет к ишемии мозга.

Для него характерны:

—  заторможенность, адинамия,

— снижение мышечного тонуса,

—  выраженная бледность кожи с мраморностью, с серо-цианотичным колоритом, выраженный акроцианоз,

— резкое падение АД,

— пульс слабого наполнения,

— нередко – брадикардия,

—  шумное и учащенное дыхание,

— олигурия.

Паралитический коллапс связан с пассивным расширением капилляров вследствие истощения механизмов регуляции кровообращения.

Для этого состояния характерны:

—  отсутствие сознания,

— появление на коже туловища и конечностей сине-багровых пятен,

—  брадикардия,

— брадипноэ, с переходом в периодическое дыхание Чейн-Стокса,

— АД падает до критических цифр, пуль нитевидный,

—  анурия.

При отсутствии неотложной помощи наступает летальный исход.

Лечение

— Уложить ребенка горизонтально на спину со слегка запрокинутой головой,

—  обложить теплыми грелками и обеспечить приток свежего воздуха.

—  Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей: снять стесняющую одежду и провести ревизию ротовой полости.

При симпатикотоническом коллапсе для снятия спазма периферических сосудов необходимо в/м ввести спазмолитики:

— 2% раствор папаверина – 0,1 мл/год жизни, или

— 0,5% раствор дибазола - 0,1 мл/год жизни, или

— раствор но-шпы - 0,1 мл/год жизни.

—    При нейротоксикозе, острой надпочечниковой недостаточности необходимо назначение:

—    глюкокортикоидов в/в струйно или в/м: гидрокортизон в разовой дозе 4 мг/кг или преднизолон в дозе 1-2 мг/кг.

При ваготоническом и паралитическим коллапсе обеспечить доступ к периферической вене и начать инфузионную терапию раствором реополиглюкина или кристаллоидами (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера) из расчета 20 мл/кг в течение 20-30 мин;

— одновременно ввести глюкокортикоиды в/в или в/м в разовой дозе:

- дексаметазон – 0,3-0,6 мг/кг (в 1 мл 0,4% раствора – 4 мг)

- или преднизолон – 5-10 мг/кг,

-  или гидрокортизон – 10-20 мг/кг в/в.

При сохраняющейся артериальной гипотензии повторно ввести

· в/в капельно 0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера в объеме 10 мл/кг под контролем ЧСС, АД и диуреза.

— Назначить 1% раствор мезатона – 0,1 мл/год жизни в/в струйно медленно или

— 0,2% раствор норадреналина – 0,1 мл/год жизни в/в капельно (в 50 мл 5% раствора глюкозы) со скоростью 10-20 капель в 1 мин (в очень тяжелых случаях – 20-30 капель в 1 мин) под контролем АД.

— При отсутствии эффекта от проводимой терапии необходимо в/в титрованное введение допамина в дозе 8-10 мкг/кг∙мин под контролем АД и ЧСС. По показаниям – проведение первичной сердечно-легочной реанимации. После оказания неотложных мероприятий – госпитализация в реанимационное отделение.

 

 

Неотложная помощь при шоке

Шок - остро развивающийся, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующийся прогрессирующим снижением тканевой перфузии, тяжелыми нарушениями деятельности ЦНС, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Возможные причины развития шока:

1. Уменьшение общего объема крови (гиповолемический шок) вследствие кровотечения или обезвоживания.   Основной патогенетический механизм – недостаточность преднагрузки сердца из-за дефицита венозного притока.

2. Депонирование крови в венозных бассейнах (распределительный или вазогенный шок) при анафилаксии, острой надпочечниковой недостаточности, сепсисе, нейрогенном или токсическом шоке. Ведущий патогенетический механизм - недостаточность постнагрузки сердца.

3. Малый сердечный выброс (кардиогенный шок) вследствие несостоятельности насосной функции сердца, а также в результате обструкции венозного притока к сердцу или сердечного выброса (обтруктивный шок) при заболеваниях перикарда, напряженном

пневмотораксе и др.

Клиническая картина

Шок любой этиологии характеризуется фазностью развития расстройств периферического кровообращения.

Ранняя (компенсированная) фаза шока - тахикардия в сочетании с нормальным или несколько повышенным АД, бледность  или  мраморность кожи, холодные конечности, пепельно-цианотичная окраска губ и ногтевых лож, диурез сохранен. Сознание ясное, нередко отмечаются состояние тревоги, психомоторное беспокойство.

Фаза выраженного шока - заторможенность ребенка, систолическое АД менее 80 мм рт. ст., пульс нитевидный, тахикардия до 150% от возрастной нормы, тахипноэ, резкая бледность кожи, отчетливый акроцианоз, олигурия.

Поздняя (декомпенсированная) фаза – снижение систолического АД менее 60 мм рт. ст., распространенный цианоз кожи и слизистых оболочек,  гипостазы, анурия. Больной находится в состоянии прострации, ко всему безучастен, возможны нарушения сознания вплоть до развития комы. В дальнейшем разивается клиника агонального состояния.

       Неотложная помощь:

1.Уложить больного в горизонтальное положение с приподнятыми под углом 15-20° нижними конечностями.

2. Обеспечить свободную проходимость верхних дыхательных путей.

3. Дать увлажненный 100% кислород через плотно прилегающую маску или носовой катетер.

4. Устранить, по возможности, основную причину (прекратить введение причинного аллергена, остановить наружное кровотечение, купировать болевой синдром, напряженный пневмоторакс, перикардиальную тампонаду и др.).

5. При признаках декомпенсации кровообращения обеспечить доступ к вене и при отсутствии признаков отека легкого и низком ЦВД начать проведение инфузионной терапии кристаллоидными (раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида) и коллоидными растворами (реополиглюкин, полиглюкин, 5% альбумин).  Инфузионная терапия проводится под контролем ЧСС, АД, аускультативной картины в легких, диуреза.

Если эти параметры улучшились, в/в введение жидкости следует продолжить. Если в процессе инфузионной терапии появляются хрипы в легких, нарастают тахикардия и одышка - немедленно прекратить инфузию и провести коррекцию (см. отек легкого).

6. После начала инфузионной терапии при артериальной гипотензии назначить в/в титрованно допамин в дозе 6-8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС. (Первоначально необходимо приготовить матричный раствор: официнальный раствор (содержащий в 1 мл 40 мг) развести в 100 раз -1,0 мл на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. Препарат вводится в/в капельно или микроструйно с помощью инфузионных насосов. Дозировка (скорость в/в введения) допамина зависит от задач терапии и подбирается индивидуально. Переливание этого раствора в дозе 0,3 мл/кг в час (1-2 мкг/кг в мин) обеспечивает периферические сосудорасширяющие эффекты допамина (повышает диурез). Такое разведение в дозе 0,6 мл/кг в час (3-5 мкг/кг в мин) окажет кардиостимулирующий эффект (увеличивает минутный объем крови), а 1,2 мл/кг в час (8-10 мкг/кг в мин) - сосудосуживающий.) – описано выше в «анафилактическом шоке).

7. Проводить коррекцию сопутствующих состояний.  

8. При необходимости проведение комплекса мероприятий сердечно-легочной реанимации.

Госпитализация в реанимационное отделение.

Клиническая картина

Отек легких характеризуется последовательным течением стадий: интерстициальной (сердечная астма) и альвеолярной.       

Приступ сердечной астмы развивается внезапно, чаще в ночные (предутренние) часы. Ребенок беспокоен, жалуется на стеснение в груди, нехватку воздуха, страх смерти. Занимает вынужденное положение: сидит с опущенными ногами. Отмечается мучительный кашель со скудной мокротой. Одышка по смешанному типу. При аускультации жесткое дыхание, диффузные сухие хрипы. Постоянный симптом — нарастающая тахикардия с изменением соотношения ЧСС и ЧДД более 3:1. Приступ

длится от нескольких минут до нескольких часов.

При прогрессировании процесса развивается альвеолярная стадия отека легких. Состояние ребенка критическое. Нарастают бледность и цианоз кожных покровов и видимых слизистых. При кашле из ротовой полости выделяется розовая пенистая мокрота. Дыхание поверхностное, частое, клокочущее с участием вспомогательной мускулатуры. При аускультации в легких большое количество влажных разнокалиберных

хрипов. Со стороны сердца приглушенность тонов, ритм галопа. Пульс нитевидный, АД может быть несколько повышено или на обычных цифрах, при продолжительных и тяжелых приступах - понижается.

Неотложная помощь:

1. Придать больному возвышенное положение полусидя с опущенными ногами. Можно наложить на нижние конечности (бедра) нетугие жгуты для задержки венозной крови на 15-20 мин (пульс на артерии дистальнее жгута должен сохраняться!); в последующем степень натяжения жгута постепенно уменьшить.

2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, удалив изо рта слизь марлевым тампоном.

3. Оксигенотерапия увлажненным 100% кислородом.

4. Для уменьшения пенообразования провести ингаляцию кислородом, пропущенным через 30% этиловый спирт, или с 2-3 мл 10% спиртового раствора антифомсилана в течение 15 мин.

5. При нерезко выраженном застое в легких, при АД высоком или нормальном назначить:

- нитроглицерин по 1/2-1 таблетке под язык;

- 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/м или в/в струйно.

При отсутствии эффекта через 15-20 мин можно повторить введение препаратов.

— 0,5% раствор седуксена 0,02-0,05 мл/кг (0,1-0,3 мг/кг) в/м или в/в струйно или 1% раствор промедола или морфина 0,1 мл/год жизни в/м или в/в (детям старше 2 лет при отсутствии симптомов угнетения дыхания).

6. При снижении АД ввести 3% раствор преднизолона 2-3 мг/кг в/в струйно.

7. При нарастающей клинике отека легких, в зависимости от уровня АД, проводить дифференцированную кардиотоническую терапию.                                                                              

При пониженном АД:

— допамин в дозе 3-6 мкг/кг/мин в/в титрованно или добутамин (добутрекс) в дозе 2,5-8 мкг/кг/мин в/в титрованно;

— поляризующая смесь (10% раствор глюкозы 5 мл/кг, панангин 0,5-1,0 мл/год жизни, инсулин - 1 ЕД на 5 г сухой глюкозы) в/в капельно;

При повышенном АД:  

— нитроглицерин в дозе 0,1-0,7 мкг/кг/мин в/в титрованно или нитропруссид натрия в дозе 0,5-2 мкг/кг/мин в/в титрованно;

- 0,25% раствор дроперидола в дозе 0,1 мл/кг в/в или в/м или

- 5% раствор пентамина детям 1-3 лет в дозе 1-3 мг/кг, старше 3 лет - 0,5-1 мг/кг  

8. При выраженной тяжести состояния, угрозе остановки сердца и дыхания показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ. Госпитализация срочная в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. Транспортировка осуществляется в положении полусидя на фоне продолжающейся оксигенотерапии.

 

Клиническая картина

Внезапное появление  сильнейшей головной боли преимущественно в височно-лобной и затылочной областях, головокружения. Могут отмечаться  приливы крови к лицу, вялость, тошнота, рвота, несвязанная с приемом пищи, кардиалгии, ухудшения зрения, слуха, парестезии, тремор рук. Пульс напряжен, учащен. В таких случаях гипертонический криз подтверждается двукратным измерением АД на обеих руках ребенка.  

Клиническая картина

Симптомы ларинготрахеита появляются внезапно, чаще в ночное время: при отечной форме - в 1-3 сутки ОРВИ на фоне повышенной температуры и катаральных явлений; при обтурационной форме - на 3-5 день острого респираторного заболевания, вызванного бактериальной флорой. Тяжесть состояния ребенка обусловлена степенью стеноза подсвязочного пространства и дыхательной недостаточностью. Выделяют четыре степени тяжести стеноза.

I степень (компенсированный стеноз). Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Ребенок беспокоен, не находит удобного положения в постели. Периодически при беспокойстве отмечается инспираторная одышка и лающий кашель. В покое - дыхание ровное, нет втяжения податливых участков грудной клетки. Голос осипший. Кожные покровы обычной окраски. ЧСС превышает возрастную норму на 5-10%.

II степень (субкомпенсированный стеноз). Общее состояние тяжелое. Ребенок возбужден, беспокоен, сон нарушен. Стридорозное шумное дыхание прерывается приступами грубого лающего кашля. Инспираторная одышка нарастает с втяжением уступчивых участков грудной клетки, яремной ямки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый или сиплый. Кожные покровы бледные с периоральным цианозом. ЧСС превышает норму на 10-15%.

III степень (декомпенсированный стеноз). Состояние ребенка очень тяжелое. Ребенок возбужден или заторможен, возможна спутанность сознания. Вдох резко затруднен с западением грудины и участием вспомогательной мускулатуры, выдох укорочен. Кожа и слизистые бледные, иногда землистого цвета, акроцианоз, холодный пот. Выражены симптомы недостаточности кровообращения: мраморный рисунок кожи, тахикардия — ЧСС превышает норму более чем на 15%, глухость тонов сердца, частый слабый аритмичный пульс, увеличение печени.

IV степень (асфиксия). Состояние крайне тяжелое. Сознание отсутствует, зрачки расширены, могут быть судороги. Дыхание поверхностное, бесшумное (состояние мнимого благополучия. Кожные покровы цианотичны. Тоны сердца глухие, брадикардия -

как грозный симптом приближающейся остановки сердца, пульс нитевидный или полностью отсутствует. Затем наступает остановкадыхания и сердечной деятельности.

Неотложная помощь:

1. Придать возвышенное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха (по возможности увлажненного). Обильное теплое питье.

2. Отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости) на икроножные мышцы, горячие ножные или ручные ванны, полуспиртовой согревающий компресс на область шеи и грудной клетки.

3. При I степени стеноза:

- в носовые ходы закапать сосудосуживающие капли (0,05% раствор нафтизина или галазолина);

- ультразвуковые ингаляции с 0,025% раствором нафтизина (1:10) 1-3 раза в день, чередуя их при отечной форме с ингаляциями с соком подорожника (1:10) и/или раствором лазолвана для ингаляций (1:10), при обтурационной форме - с гипертоническим раствором натрия хлорида и соком подорожника.

4. При нарастании явлений стеноза (I-II степень, II-Ш степень):

- оксигенотерапия;

- ультразвуковые ингаляции при I-II степени - 3 раза в день, при II -Ш степени - постоянно в паракислородной палатке: при отечной форме проводить ингаляции аэрозоля с кортикостероидами (гидрокортизон - 12,5-25 мг в ингалируемом составе); при обтурационной форме — ингаляции с гипертоническим раствором натрия хлорида, при отсутствии эффекта с химотрипсином;

- преднизолон в дозе 2-3 мг/кг в сут внутрь;

- при явно выраженном беспокойстве - 0,5% раствор седуксена 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м.

5. При III-IV степени стеноза:

- оксигенотерапия в условиях паракислородной палатки;

- преднизолон в дозе 5-7 мг/кг в/м или в/в;

- вызов реанимационной бригады для проведения прямой ларингоскопии и интубации трахеи;

- при отсутствии эффекта от вышеперечисленных мероприятий обеспечить ИВЛ.

Госпитализация детей со стенозирующим ларинготрахеитом обязательна после оказания неотложной помощи: при I-II степени стеноза - в инфекционное отделение, при III-IV степени - в реанимационное отделение.

 

Клиническая картина

Бронхообструктивный синдром характеризуется приступообразным сухим кашлем или с минимальным отделением мокроты, одышкой экспираторного характера (или смешанной) с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка эмфизематозно вздута, межреберные промежутки расширены, перкуторно — коробочный звук. При аускультации — жесткое дыхание с массой сухих свистящих хрипов на выдохе, часто в сочетании с рассеянными мелкопузырчатыми.

Тяжесть бронхообструктивного синдрома оценивается по степени дыхательной недостаточности.

Неотложная помощь

При остром обструктивном бронхите и бронхиолите у детей:

1. При возможности провести ингаляцию с бронхолитиком (беродуал, атровент, беротек Н,сальбутамол (вентолин):

- 1-2 ингаляционных дозы, желательно через спейсер  до 3-4 раз в день;

- более эффективная доставка препаратов в бронхиальное дерево достигается с помощью небулайзера. Эффективность лечения оценивается по частоте дыхания через 20 мин после ингаляции с бронхолитиками: частота должна уменьшиться на 10-15 дыхательных движений в минуту от исходной.

2. При неэффективности данной ингаляционной терапии или при отсутствии ингаляционных бронхолитиков ввести 2,4% раствор эуфиллина в разовой дозе 4 мг/кг (0,15 мл/кг) в/в струйно медленно или капельно на 0,9% растворе натрия хлорида до 3 раз в сутки (максимальная суточная доза составляет 12-15 мг/кг). При отсутствии возможности в/в введения на догоспитальном этапе можно назначить эуфиллин внутрь в той же дозе или в ингаляции на физиологическом растворе натрия хлорида.

3. Улучшение дренажной функции бронхиального дерева: ингаляция лазолвана через небулайзер или внутрь лазолван, бромгексин, мукодин или ацетилцистеин в возрастных дозах в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажем. При бронхиолите возможно парентеральное введение (в/м, в/в) лазолвана в суточной дозе 1,2-1,6мг/кг в 2 приема.

4. При дыхательной недостаточности II-Ш степени:

- оксигенотерапия увлажненным кислородом через маску или носовой катетер;

- преднизолон в дозировке 1-2 мг/кг в сут (при бронхиолите —до 5-10 мг/кг) без учета суточного ритма через каждые 6 часов парентерально (в/в, в/м) или внутрь в зависимости от степени тяжести;  

- при выраженной экссудации возможно назначение гидрокортиона в/в капельно в дозе 5 мг/кг;

- инфузионная терапия с целью восполнения объема циркулирующей крови, способствующая разжижению мокроты: глюкозо-солевые растворы (10% глюкоза и 0,9% раствор натрия хлорида) в соотношении 1:1в суточном объеме 30-50 мл/кг со скоростью введения 10-15капель в мин; возможно использование реополиглюкина в дозе 10-15 мл/кг при соотношении коллоидов/кристаллоидов 1:2.

5. Перевод на ИВЛ при симптомах дыхательной недостаточности III степени.

6. Этиотропное лечение противовирусными (интерферон, виферон, рибавирин и др.) и/или антибактериальными препаратами по показаниям - при средней и тяжелой степени выраженности бронхообструкции, при микоплазменной и хламидийной этиологии процесса.

Госпитализация при явлениях дыхательной недостаточности I-II степени в отделение острых респираторных инфекций, при IIIстепени — в реанимационное отделение.

Клиническая картина

 Дети первых месяцев жизни, как правило, аспирируют жидкую и твердую пищу, желудочное содержимое при рвоте или регургитации, дети старше одного года - куски

твердой пищи и другие предметы. Аспирация инородного тела в гортань и трахею характеризуется внезапностью начала во время еды, игры с различными предметами, сна. Проявляется признаками выраженного стеноза верхних дыхательных путей: приступы удушья с удлиненным вдохом, с периодически сильным кашлем и цианозом лица вплоть до молниеносной асфиксии. При наличии подвижного тела в трахее во время крика и кашля иногда удается услышать хлопающий звук. Инородные тела бронхов чаще всего не сопровождаю