Степени токсикоза с эксикозом

Клиника	I степень	II степень	III степень
Потеря массы тела	До 5%	До 10%	Более 10%
Поражение ЦНС	Возбуждение	Вялость адинамия	Нарушение сознания
Температура тела	38-39	Норма	Гипотермия
Кожные покровы: окраска влажность эластичность	Бледность Не изменена Не нарушена	Акроцианоз Снижена Не нарушена	Цианоз Сухая кожа Собирается в складки
Тургор тканей	Не изменен	Снижен	Резко снижен
Саливация	Норма	Снижена	Отсутствует
Большой родничок	Не изменен	Западает	Втянут
Дыхание	Норма	Тахипноэ	Патологическое
ССС	Тахикардия, АД норма или повышено	АД снижено	АД не определяется
Диурез	Олигоурия	Олигоанурия	Анурия
Электролиты плазмы крови	Норма	Гипокалиемия	Гипокалиемия
КОС	Норма	Компенсированный ацидоз	Некомпенсированный ацидоз

 

       Неотложная помощь

  1. Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года - 10 мл/мес, до 3 лет - 1,5-2 л.  

2. При I и I-II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо-солевым раствором (регидрон, глкжосалан, оралит, гастролит).

Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости.

I этап (первые 6 часов от начала лечения) - направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I-II степенях эксикоза соответственно).

II этап — поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80-100 мл/кг в сутки.

Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной-1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5-10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо-солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1 - при выраженной водянистой диарее, 2:1 - при потере жидкости, преимущественно со рвотой,

1:2 — при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита).

Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!).

Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка.

При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки) и измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Оральная регидратация прекращается:

1) при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой;

2) при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения:

- повторная обильная рвота - при слишком быстром отпаивании большим количеством раствора (особенно через соску); пероральную регидратацию на время прекращают;

- отеки - при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов; в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах.

Оральная регидратация не показана:

1) при тяжелых формах обезвоживания ( III и II-III степени) с признаками гиповолемического шока;

2) при развитии инфекционно-токсического шока;

3) при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;

4) при наличии неукротимой рвоты, олигурии и анурии.

В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени - 50% в/в + 50% внутрь, при эксикозе III степени - 80% в/в + 20% внутрь.

3. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени.

1) Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки:

Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где

ФП - суточная физиологическая потребность в воде;

ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

Физиологическая потребность в воде:

- для детей с массой тела до 10 кг — 4 мл/кг в час или 100 мл/кг в сут + 2 мл/кг в час на каждый кг сверх массы тела 10 кг или 4- 50 мл/кг в сут + 1 мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл/кг в сут

Расчет патологических потерь:

- неучтенные потери со стулом и рвотой - 20 мл/кг в сут;

- на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы - 10 мл/кг в сут;

- на каждый градус выше 37°С - 10 мл/кг в сут.

2) Качественный состав регидратационных растворов.

Соотношение глюкозо-солевых растворов для проведения инфузионной терапии в зависимости от типа эксикоза и возраста ребенка:

Возрвст	Вид эксикоза
	Вододефицитный	Изотонический	Соледефицитный
0-6 мес	4(3):1	2:1	2:1
6 мес – 1 год	4(3):1	2:1	2:1
Старше года	2(3):1	1:1	1:2

Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20 мл/кг.

В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации — 5% раствор глюкозы, при гипотонической - 10% раствор глюкозы. В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита)  Для в/в капельного вве-

дения используется 1% раствор калия хлорида (100 мл 1% раствора КСl содержат 1 г калия хлорида, a 1 г калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5% раствора КСl содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и бради-

кардии!

Коррекция гипокальциемии и гипомагниемии проводится с учетом суточной потребности в кальции - 0,5 ммоль/кг и в магнии -0,1 ммоль/кг. Для коррекции подтвержденного лабораторно декомпенсированного ацидоза назначают 4% раствор натрия бикарбоната в суточной дозе (в мл) под контролем показателей КОС.

3) Распределение объема жидкости на сутки:

- при II степени эксикоза - за первые 6 часов вводится 50% от рассчитанного объема, за вторые 6 часов - 25% и последующие 12 часов - 25%;

- при состоянии гиповолемического   шока инфузионные сутки делятся на три периода:

I период (фаза экстренной коррекции) - 1-й час с момента поступления: требует введения жидкости 20-40 мл/кг;

II период - со 2-го по 8-й час: требует введения 1/2 расчетного суточного объема жидкости, включая перелитый объем за I период;

III период - с 9-го по 24-й час: требуется ввести остальную расчетную жидкость, а также дополнительно коррегировать продолжающиеся потери.

4. Контроль за проведением парентеральной регидратационной терапии: взвешивание больного 4 раза в сут (оптимальной прибавкой в весе к концу 1-х сут следует считать 3-6% от исходной массы); оценка гемодинамики (стабилизация АД, положительное ЦВД при наличии катетера в центральной вене, адекватный диурез), устранение ацидоза за I-II периоды; восстановление диуреза, контроль за уровнем электролитов плазмы, общим белком, мочевиной, остаточным азотом, глюкозой, гематокритом - ежедневно до выхода из эксикоза.

5. При развитии инфекционно-токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг в сутки (по преднизолону).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени — в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени

с проведением оральной регидратации.